1.3 Санитарно-гигиенические нормы труда медицинских работников

Спецодежда и СИЗ

Медицинский персонал должен использовать в повседневной ра­боте специальную одежду и универсальные защитные устройства (приспособления); спецодежда может быть одноразового и мно­горазового использования.

К принадлежностям относятся маски лицевые одноразовые, ме­дицинские перчатки (латексные или резиновые), порядок замены которых указан в инструкции к проведению медицинских мани­пуляций. Комплекты многоразовой одежды и принадлежностей аналогичны одноразовым и при необходимости могут быть рас­ширены за счет применения специальных защитных очков или замены маски лицевой на маску, полностью закрывающую лицо и с узкой щелью для глаз.

Индивидуальные костюмы биологической защиты — защитные костюмы 1-го типа — предназначены для работы в эпидемичес­ких очагах особо опасных инфекций, обусловленных возбудите­лями 1–2-й степени патогенности. Они бывают как многоразово­го, так и одноразового использования, и обязательным их элемен­том является защитный фильтр, предотвращающий инфицирова­ние через воздух.

Гигиенические нормативы комплекса опасных и вредных факторов производственной среды

Ионизирующее и неионизирующее излучение, повышенные уров­ни шума и вибрации, повышенные концентрации вредных веществ в воздухе производственных помещений, неоптимальные условия микроклимата, тяжесть и напряженность труда оказывают супрес­сивное воздействие на неспецифический иммунитет.

Все используемое в ЛПУ медицинское и технологическое обору­дование, генерирующее ионизирующее и неионизирующее излу­чение, шум, вибрацию или ультразвук, должно соответствовать действующим техническим условиям и стандартам, иметь сани­тарно-эпидемиологическое заключение, подтверждающее его со­ответствие санитарным нормам. В качестве средств защиты мож­но использовать защитные экраны, беруши, перчатки и пр.

Во всех помещениях ЛПУ величины показателей микроклимата должны поддерживаться на оптимальном в соответствии с дейс­твующими нормами уровне, а содержание химических веществ в воздухе не должно превышать ПДК в соответствии с гигиеничес­кими нормативами[6].

Рациональный режим труда и отдыха

Рациональный режим труда и отдыха предусматривает норматив­ные профессионально обусловленные нагрузки, не приводящие к нарушению нормативов тяжести и напряженности труда. Несоб­людение штатного расписания приводит к увеличению физичес­кой и психоэмоциональной нагрузки на медицинского работника, особенно на средний и младший персонал, что негативно сказы­вается на состоянии их соматического здоровья и неспецифичес­ких защитных сил.

Современные технологии

Для профилактики инфекций с парентеральным механизмом пе­редачи при инвазивных манипуляциях необходимо использование персоналом безопасных методов работы:

— современные безопасные способы вакуумного забора веноз­ной крови, позволяющие избежать контакта медперсонала с кровью пациента;

— максимальное использование одноразового инструментария и расходных материалов;

— использование установок для автоматической обработки изде­лий медицинского назначения и эндоскопического оборудова­ния.

Горячее сбалансированное питание. Витаминизация

При отсутствии в ЛПУ отдельных столовых для медицинских ра­ботников необходимо оборудовать комнаты для приема пищи с подводкой горячей и холодной воды, холодильником и печью (га­зовой, электрической или СВЧ). Два раза в год — в осенне-зим­ний и осенне-весенний периоды — месячными курсами необходи­мо проводить витаминизацию медицинского персонала[11].

Обращение с отходами

Отходы ЛПУ, опасные в эпидемиологическом отношении, под­вергаются обезвреживанию в соответствии с требованиями Сан­ПиН 2.1.7.728–99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».

Первичные и периодические профилактические медицинские осмотры

Большинство профзаболеваний выявляются не при обязательных периодических медосмотрах, а при активном обращении медра­ботников за медицинской помощью, чему виной формальное их проведение; и позднее выявление заболеваемости не позволяет своевременно начать проведение профилактических и противо­эпидемических мероприятий в ЛПУ. В соответствии со ст. 34 Фе­дерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благопо­лучии населения» от 30.03.1999 № 52-ФЗ:

1. В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных или массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профзаболеваний работники отдельных про­фессий, производств и организаций обязаны проходить пред­варительные при поступлении на работу и периодические про­филактические медосмотры.

2. В случае необходимости на основании предложений органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологи­ческий надзор, решениями органов государственной власти субъектов РФ или органов местного самоуправления в от­дельных организациях — цехах, лабораториях и иных структур­ных подразделениях — могут вводиться дополнительные пока­зания к проведению медицинских осмотров работников.

3. Индивидуальные предприниматели и юридические лица обяза­ны обеспечивать условия, необходимые для своевременного прохождения медицинских осмотров работниками.

4. Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских ос­мотров, к работе не допускаются.

5. Данные о прохождении медосмотров подлежат внесению в личные медицинские книжки и учету лечебно-профилактичес­кими организациями государственной и муниципальной сис­тем здравоохранения, а также органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор (Форма книжки утверждена приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей от 20 мая 2005 г. № 402).

6. Порядок проведения обязательных медосмотров, учета, веде­ния отчетности и выдачи личных медицинских книжек опреде­ляется федеральным органом исполнительной власти, упол­номоченным осуществлять государственный санитарно-эпиде­миологический надзор[19].

Медицинские осмотры персонала ЛПУ подразделяются на пред­варительные и периодические. Первые проводятся при поступле­нии человека на работу с целью определения соответствия со­стояния его здоровья поручаемой работе, связанной с вредными и (или) опасными условиями труда.

Периодические медосмотры проводятся в процессе трудовой де­ятельности и преследуют следующие цели:

— определение соответствия состояния здоровья работника вы­полняемой работе;

— динамическое наблюдение за состоянием здоровья работни­ка в условиях воздействия профессиональной вредности;

— своевременное выявление начальных форм профзаболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных про­изводственных факторов на состояние здоровья работников; формирование групп риска;

— профилактика и своевременное установление наличия призна­ков профессиональных заболеваний;

— выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с вредными производственными факторами[21].

Частота проведения периодических медосмотров (обследований) определяется территориальными органами Роспотребнадзора совместно с работодателем, исходя из конкретной санитарно-ги­гиенической и эпидемиологической ситуации.

Внеочередные (внеплановые) медицинские осмотры проводятся по просьбе самих работников или в соответствии с медицинскими рекомендациями одного из специалистов, участвовавших в про­ведении предварительных или периодических осмотров, а также по эпидемиологическим показаниям.

Периодические медосмотры или обследования работников могут проводиться досрочно в соответствии с медицинским заключе­нием или по заключению территориальных органов Роспотреб­надзора с обязательным обоснованием в направлении причин до­срочного (внеочередного) осмотра (обследования).

Обязательные медосмотры медицинских работников проводятся лечебно-профилактическими учреждениями любой формы собс­твенности c лицензией на вид медицинской деятельности «работы и услуги по экспертизе профессиональной пригодности».

С введением в действие Трудового кодекса РФ органы местного самоуправления получили право, в случае необходимости, при­нимать решение о введении в отдельных организациях (а значит, и в ЛПУ) дополнительных условий и показаний к проведению ме­дицинских осмотров. Таким образом, согласно нормативно-право­вой базе, правом дополнять и конкретизировать перечень медос­мотров работников, в том числе ЛПУ, применительно к местным условиям и в соответствии со сложившейся санитарно-эпидемио­логической обстановкой наделены муниципальные образования.

Исходя из конкретной санитарно-гигиенической и эпидемиологи­ческой ситуации, центр гигиены и эпидемиологии может принять решение о необходимости проведения периодических медосмот­ров чаще, чем предусмотрено действующими приказами.

При выявлении случая внутрибольничной инфекции в конкретном ЛПУ, его персонал, по решению специалистов органов и учреж­дений Роспотребнадзора, может быть подвергнут дополнитель­ным или внеочередным обследованиям. Кроме этого, персонал, подвергшийся риску заражения и переболевший инфекционными заболеваниями, нуждающийся в динамическом медицинском на­блюдении, обследуется дополнительно согласно соответствую­щим нормативным документам[2].

Согласно ст. 214 ТК РФ работник обязан с установленной перио­дичностью проходить обязательные предварительные и периоди­ческие медосмотры в течение всей трудовой деятельности. Неис­полнение этой обязанности является дисциплинарным проступ­ком, за который на работника в соответствии со ст. 192 ТК РФ может быть наложено дисциплинарное взыскание.

Предварительные медосмотры, как правило, должны предшество­вать заключению сторонами трудового договора. При этом, если обязательные первичные медосмотры проводятся до появления между работодателем и работником трудовых отношений, то они осуществляются за счет работника. При наличии трудового дого­вора работодатель обязан проводить первичные и периодические медицинские осмотры работников за свой счет.

Работодатель — в соответствии с действующим законодательст­вом — обязан обеспечивать условия, необходимые для своевре­менного прохождения медицинских осмотров работниками:

— своевременно направлять работников на периодические и вне­очередные медосмотры в соответствии с планом проведения медицинских осмотров, составленным медицинской организа­цией, с которой заключен договор на их проведение;

— не допускать к работе лиц, не прошедших предварительные и периодические медицинские осмотры либо не допущенных к работе по медицинским показаниям[8]

Список контингентов работников лечебно-профилактических уч­реждений, подлежащих обязательным предварительным и пери­одическим медосмотрам, подлежит согласованию с территори­альными центрами гигиены и эпидемиологии не позднее первого декабря предшествующего года. Такой список должен составлять­ся по функциональным подразделениям ЛПУ, с указанием долж­ностей и ФИО медицинских работников, вредных и опасных про­изводственных факторов.

Медицинский персонал ЛПУ допускается к работе только после проведения инструктажа по соблюдению требований биологичес­кой безопасности; последующие инструктажи проводятся не реже одного раза в год.

Специфическая иммунопрофилактика

Специфическая иммунопрофилактика проводится с целью обес­печения специфической защиты медицинских работников от ин­фекций путем введения в организм медицинских иммунобиологи­ческих препаратов — живых, инактивированных, химических вак­цин, анатоксинов (активный иммунитет), специфических иммуно­глобулинов, иммунных сывороток (пассивный иммунитет).

Специфическая иммунопрофилактика (вакцинация и ревакцина­ция) проводится в соответствии со сроками и возрастом, указан­ными в национальном календаре профилактических прививок.

Организация специфической иммунопрофилактики должна осу­ществляться с учетом основных принципов организации приви­вочного дела и строгого соблюдения требований противоэпидеми­ческого режима.

Каждый медицинский работник до начала трудовой деятельности должен быть иммунизирован против гепатита В. В процессе работы предусматривается ревакцинация медицинского персонала против дифтерии и столбняка каждые 10 лет, вирусного гепатита В — через 5–7 лет (Возможно предварительное исследование на напряженность иммунитета; ревакцинация производится при снижении уровня антител ниже принятых протективных значений) и кори — до 35 лет (Не болевших, не привитых, привитых однократно и не имеющих сведений о вакцинации).

В целях контроля напряженности коллективного (индивидуального) специфического иммунитета, определения сроков ревакцинации при отдельных инфекциях (гепатит В) рекомендуется проведение динамического эпидемиологического мониторинга.

Дезинфекционные мероприятия

Дезинфекционные мероприятия — важный раздел профилактики ВБИ. Основная цель этого направления противоэпидемической деятельности в ЛПУ — разрыв механизмов передачи возбудителей ВБИ, осуществляемый посредством уничтожения патогенных и условно патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды в окружении больного, изделиях медицинского назначения. В ЛПУ должна осуществляться целенаправленная профилактическая и очаговая — текущая и заключительная — дезинфекция. Для проведения дезинфекционных мероприятий в современных условиях используются препараты, разрешенные органами Роспотребнадзора и имеющие сертификат качества.

Следует выделить несколько направлений проведения дезинфекционных мероприятий, требующих наибольшего внимания в ЛПУ:

— дезинфекция поверхностей;

— дезинфекция изделий медицинского назначения;

— дезинфекция воздуха в помещениях;

— дезинфекция рук медицинского персонала;

— дезинфекция отходов[24].

Обеззараживание воздуха в функциональных помещениях — одно из важных направлений профилактики ВБИ, в том числе среди медицинских работников, но особое значение дезинфекция воздуха приобретает в операционных блоках.

Руки медперсонала — один из основных факторов распространения ВБИ, и поэтому важнейшие мероприятия — обеззараживание рук персонала (гигиеническое мытье, гигиеническая и хирургическая обработка) и кожных покровов пациентов (обработка операционного и инъекционного полей и локтевых сгибов доноров). Первое обеспечивает удаление грязи, уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной микрофлоры, а обработка кожных покровов пациентов предотвращает проникновение резидентной и транзиторной микрофлоры с их поверхности в глубьлежащие слои кожи, ткани, внутренние полости организма, периферический и магистральный кровоток.

Выбор кожного антисептика зависит от спектра антимикробного действия, состава микрофлоры, циркулирующей в подразделениях ЛПУ, степени неблагоприятного воздействия на кожу рук медицинского персонала и других факторов.

Расследование случаев профессиональных заболеваний

В случае выявления инфекционного заболевания у медицинского работника информация о нем передается лечебно-профилактическим учреждением, установившим диагноз, в отдел регистрации учета инфекционных болезней (далее — ОРУИБ), который передает информацию в следующие учреждения:

— территориальный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора по месту жительства больного;

— территориальный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора по месту расположения ЛПУ, в котором работает заболевший медицинский работник[13].