Глава 1. 1.2 Пернициозная анемия.

Пернициозные (В12-фолиеводефицитные) анемии детского возраста.

Пернициозно-анемический синдром в детском возрасте встречается весьма редко.  Анализ литературного материала и собственных наблюдений позволяет выделить следующие формы пернициозных (В₁₂-фолиеводефицитных) анемий детского возраста.  1. Нутритивная мегалобластная анемия детей раннего (грудного) возраста. Встречается главным образом у недоношенных детей и у детей, находившихся на искусственном вскармливании, в частности козьим молоком или молочным порошком.  2. Классическая (типа Аддисона — Бирмера) В₁₂-дефицитная анемия. Характеризуется всеми особенностями, свойственными пернициозной анемии взрослых. Патогенез анемии связывается с атрофией слизистой желудка, сопровождающейся полным отсутствием «внутреннего» фактора наряду с гистаминоустойчивой ахлоргидрией. Анемия возникает чаще у детей старшего возраста.  3. Ювенильная В₁₂-дефицитная анемия. Возникает в связи с функциональной недостаточностью фундальных желез, вырабатывающих гландулярный мукопротеин, при анатомически нормальной слизистой желудка и сохраненной секреции соляной кислоты. Анемия носит обратимый характер. Ее возникновение связывают с моментами аутоиммунного характера — выработкой антител по отношению к внутреннему фактору.  4. Семейная В₁₂-дефицитная анемия детского возраста с сохраненным внутренним фактором и протеинурией (болезнь Ольги Имерслунд). Эта форма описана впервые О. Imerslund у 10 детей (1950) под названием «Familial vitamini В₁₂ malabsorption».

- 7 -

Глава 1. 1.3 Мегалобластная анемия

Хроническая мегалобластная анемия с протеинурией у детей, обозначаемая как эссенциальная эпителиопатия с синдромом мегалобластной анемии (С. В. Левицкая и сотрудники, 1962), проявляется обычно уже на 1—2-м году жизни, хотя описаны случаи более позднего возникновения болезни (в 5—11 лет).  Заболевание, так же как и пернициозная анемия, протекает циклически, отличаясь от последней сохраненной секрецией желудочного сока, содержащего свободную соляную кислоту и активный внутренний фактор (определяемый пробой Шиллинга).  У больных детей обычно обнаруживают увеличение печени, реже селезенки и лимфатических узлов.  Описаны в 25 % случаев (Revol и соавторы, 1966) спинальные нарушения.  Картина крови и особенно костномозгового пунктата напоминает картину крови и цитологию костномозгового пунктата при пернициозной анемии, т. е. наблюдается:

• прогрессирующая анемия гипер- и нормохромного типа с гиперсидеремией, макроанизоцитоз, мегалоцитоз, полихромазия, анизохромия эритроцитов, относительная ретикулоцитопения (0,4—0,5%); 

• лейкопения с относительным лимфоцитозом, полисегментация ядер нейтрофилов, гигантские нейтрофилы; 

• в костном мозгу — резко выраженный мегалобластический тип кроветворения, гранулоцитарный росток костного мозга резко угнетен.

Морфологически мегалобластная природа клеток резко подчеркнута, притом преобладают клетки с выраженной диссоциацией в развитии ядра и цитоплазмы (при наличии ядра характерной мегалобластной структуры цитоплазма в большинстве клеток ортохромная или полихроматофильная).

Феномен клеточной анаплазии

Многие мегалобласты демонстрируют феномен клеточной анаплазии («монструозные» мегалобласты). 

- 8 -

Содержатся в достаточном проценте и так называемые «синие» мегалобласты и ретикуломегалобласты, нормобластический эритропоэз в период обострения болезни редуцирован.  Введение витамина В₁₂ в дозе 200—300 у уже на 3-й день дает нормобластическую трансформацию костного мозга с подъемом ретикулоцитов до 13—15% к 9—10-му дню.  Как и при пернициозной анемии, и при эритромиелозе, неполноценные мегалобластные элементы в стадии законченной гемоглобинизации подвергаются массивной деструкции, вследствие чего развивается гемолитическая желтуха с непрямой билирубинемией.  Содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови резко понижено.  В случае, описанном С. В. Левицкой, витамин В₁₂ в сыворотке крови не был обнаружен, после же введения 1400 витамина В₁₂ (в течение 6 дней) в крови определялось до 405 мкг/мл витамина В₁₂.  В другом случае, у наблюдавшейся нами 6-летней девочки с типичной болезнью Имерслунд (протеинурия с трехмесячного возраста, мегалобластная анемия при сохраненной желудочной секреции, благоприятный эффект лечения витамином В₁₂), содержание витамина В₁₂ в плазме крови до лечения составляло всего 48 мкг/мл.

Системная эпителиопатия

Из других признаков болезни Имерслунд следует указать на атрофию слизистой языка, сухость кожных покровов, их шелушение (на ладонях — крупнопластинчатого характера), частые опрелости.  При гистологическом и гистохимическом исследовании биопсированной кожи обнаружены явления гиперкератоза, очаговая гиперплазия зернистого слоя с истончением, а местами с атрофией эпидермиса, склероз дермы с образованием отдельных инфильтратов.  У больных отмечается также своеобразная рецидивирующая пневмония с выраженной эпителиопатией, характеризующейся резкой десквамацией эпителия бронхов, альвеол и плевры. 

- 9 -

Своеобразная системная эпителиопатия сказывается также в поражении почек — стойкой протеинурии, генез которой связывается со своеобразным тубулярным нефрозом — поражением эпителия проксимального отдела почечных канальцев, сопровождающимся нарушением их реабсорбционной функции по отношению к белковым молекулам (по типу синдрома Фанкони).  С. В. Левицкая с сотрудниками при электронно-микроскопическом изучении биопсированной почки установили изменение щеточной каемки эпителиальных клеток канальцев, состоящей из сходных по величине и форме цилиндрических отростков цитоплазмы, обращенных в просвет канальцев и участвующих в реабсорбции, повышение осмиефильности и гомогенизации многих митохондрий с появлением крупных вакуолей и мелких осмиефильных гранул в цитоплазме.

Патогенез и лечение

Патогенез. Развитие анемии пернициозного типа при болезни Имерслунд связывают с диффузной эпителиопатией кишечника и выпадением его абсорбционной функции по отношению к витамину В₁₂ вследствие врожденного отсутствия в клетках кишечника специфического белка - акцептора витамина В₁₂.

Клиническим доказательством данной концепции может служить терапевтический эффект, полученный Colle, Greenberg и Krivit (1961) у девочки 2 лет, больной мегалобластной анемией, при пероральном введении витамина В₁₂ вместе с кишечным соком здорового человека (в то время как пероральный прием витамина В₁₂вместе с внутренним фактором оказался неэффективным).  Заболевание носит врожденный семейный характер. Возможность генетической аутосомной передачи по рецессивному типу требует еще доказательств. 

Лечение. Проводится по тем же принципам, что и лечение пернициозной анемии взрослых.  Однако следует учитывать у детей и дистрофическую симптоматику, которая не столь легко поддается полному устранению, хотя репарация крови бывает полной.  В ответ на введение витамина В₁₂ наступает быстрая клиническая и гематологическая ремиссия, кроветворение нормализуется и исчезают клинические симптомы, однако требуется дальнейшая поддерживающая терапия, так как прекращение введения витамина В₁₂ влечет за собой через 3—6 месяцев спонтанный рецидив болезни.

- 10 -