Холецистокоронарный синдром

Кардиалгии встречаются у 12-79 5 больных ЖКБ. Появление боли в области сердца связано с рядом причин:

1. Иррадиация боли из правого подреберья в левое подреберье и область сердца (чаще при холецистопанкреатитах)

2. Рефлекторная стенокардия, сопровождающая билиарную колику и острый холецистит, купирующаяся после удаления ЖП и/или устранения причин желчной гипертензии

3. Сопутствующая ИБС без связи с заболеваниями ЖП. Частота встречаемости по данным разных авторов от 8% до 85 %. Такая вариабельность, вероятно, связана с несовершенством диагностики рефлекторной стенокардии, т.к. ее диагностика проводится на фоне уже имеющегося атеросклероза коронарных артерий у лиц старше 50 лет.

Обострение холецистита может сопровождаться аритмиями у лиц старше 50 лет в 16,2-21,8 % случаев. Первые проявления ХКС могут выражаться в измене­ниях на ЭКГ, что удается зафиксировать у 12,8—90,8% боль­ных с острым холециститом. Эти изменения ЭКГ обычно представлены укорочением интервала атриовентрикулярной проводимости, блокадой правой ножки пучка Гиса, псевдокоронарными нарушениями интервала SТ и зуб­ца Т.

Боль­шинство авторов считают, что нарушение ритма сердца у пациентов с ЖКБ можно расценивать как проявление ХКС в следующих случаях: появление аритмии с началом билиарной колики, малая эффективность традиционной антиарит­мической терапии, переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводяших протоков и нарастании билиарной гипертензии.

Диагностика:

1. УЗИ брюшной полости, ЭРХПГ, магнитно-резонансная холангиография.

2. Тщательный анализ жалоб, болезни, данных ЭКГ, ЭхоКГ (фракция выброса), холтеровское мониторирование.

3. ВЭМ, тредмил-тест, стресс-эхоКГ, чреспищеводная электростимуляция сердца.

Таблица 3.

Дифференциальный диагноз ХКС и ЖКБ с сопутствующей ИБС

Методы исследования	ХКС	ЖКБ + ИБС
УЗИ брюшной полости	+	+
ЭРХПГ	+	+
Магнитнорезонансная холангиография	+	+
Стресс-эхоКГ	-	+
ЭхоКГ	-	+

Примечание: +-есть изменения, -изменений не выявлено.

Тактика ведения пациентов:

• Тактика лечения больного должна приниматься кол­легиально хирургом, терапевтом (кардиологом) и анесте­зиологом. При необходимости проводят медикаментозную предоперационную подготовку, включающую кардиотропную терапию.

• При ЖКБ в сочетании с ХКС методом выбора явля­ется плановая холецистэктомия. Приоритет отдают щадящим хирургическим техноло­гиям (хирургии малых доступов) — лапароскопической холецистэктомии, холецистэктомии из минилапаротомного доступа.

В сомнительных ситуациях при прочих равных условиях надо учитывать, что ХКС скорее является еще одним дополнительным аргументом в пользу операции, чем причиной отказа от нее.

Билиарный сладж

Застой желчи и образования желчного осадка (рис. 4), так называемого билиарного сладжа (БС), который является переходной стадией образования камней ЖП и может стать причиной желчной колики, острого панкреатита, острого холецистита. БС - это состояние, редко проходящее самостоятельно. БС обнаруживался в 31,0 % случаев у больных алкогольным панкреатитом, а с идиопатическим панкреатитом, не связанным со злоупотреблением алкоголя - до 74,0 %. Образуется БС в период беременности, быстром снижении массы тела, лечении некоторыми препаратами, при тяжелых заболеваниях, длительном, полном парентеральном питании, трансплантации костного мозга и паренхиматозных органов.

ТЕСТ-КОНТРОЛЬ

1. На каких данных основывается диагноз дисфункции сфинктера Одди.

1. Продолжительность боли 30 мин и более

2. Частотой возникновения боли в правом подреберье 1 и более раз за предшествующие 12 мес.

3. Боль устойчива и нарушает дневную активность или приводит к обращению к врачу

4. Отсутствием доказательств органической патологии, объясняющей симптомы.

2. Основные патогенетические звенья развития ферментативного холецистита:

1. Панкреатопузырный рефлюкс

2. Стаз желчи

3. Изменение соотношения давления в панкреатическом и общем желчном протоке

3. Какие симптомы относят к "пузырным":

1. Симптом Образцова

2. Симптом Поргеса

3. Симптом Мейо - Робсона

4. Симптом Ортнера

4. Возможные этиологические факторы желчнокаменной болезни:

1. Количественные и качественные отклонения в режиме питания

2. Моторно-секреторные нарушения

3. Наследственная предрасположенность

4. Нарушение процессов метаболизма в организме

5. Причины болевого синдрома при холециститах:

1. Повышение давления в желчевыводящей системе

2. Растяжение стенки желчного пузыря или протоков

3. Спазм мускулатуры желчного пузыря

6. Цель применения хенодезоксихолевой кислоты:

1. Снижение уровня холестерина в сыворотке крови

2. Улучшение утилизации жиров в кишечнике

3. Растворение холестериновых конкрементов в желчном пузыре

4. Улучшение утилизации углеводов в кишечнике

7. При каком заболевании наиболее часто наблюдается хронический рецидивирующий панкреатит:

1. При постгастрорезекционном синдроме

2. При язвенной болезни

3. При холелитиазе

4. При хроническом колите

5. При лямблиозе

8. Из чего чаще всего состоят желчные камни:

1. Из солей желчных кислот

2. Из холестерина

3. Из мочевой кислоты

4. Из цистина

5. Из оксалатов

9.Симптомы, сопровождающие приступ желчной колики:

1. Лихорадкой

2. Острой болью

3. Рвотой

10 Симптоматика вентильного камня при локализации его в пузырном протоке:

1. Кратковременные боли

2. Переполнение и растяжение желчного пузыря

3. Повторяющаяся кратковременная желтуха

11. Показания к литотрипсии:

1. Сохранение сократительной функции желчного пузыря

2. Одиночные камни

3. Холестериновые камни

4. Камни диаметром менее 2 см

5. Желтуха

ЗАДАЧА

Больная М, 65 лет обратилась в поликлинику к врачу терапевту с жалобами на боль и тяжесть в правом подреберье после употребления в пищу жаренных пирогов, горечь во рту по утрам, тошноту, наклонность к запорам, субфебрильную температуру. Из анамнеза: ранее страдала язвенной болезнью желудка, давно не обследовалась и не лечилась. Объективно: ИМТ 37,8 кг/м², краевая иктеричность склер, положительный симптом Ортнера. При проведении УЗС выявлено следующее (см. рисунок). Ваша дальнейшая тактика?

ОТВЕТЫ ТЕСТОВ

1. 1, 2, 3, 4

2. 1, 2, 3

3. 4

4. 1, 2, 3, 4

5. 1, 2, 3

6. 3

7. 3

8. 2

9. 1, 2, 3

10. 1, 2, 3

11. 1, 2, 3, 4

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ

Дальнейшее обследование больной (ОАК, ОАМ, биохимическое исследование сыворотки крови – АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, амилаза).

Предварительный диагноз: ЖКБ, камень желчного пузыря, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

Лечение: диета № 5, режим палатный, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, мебеверин 200 мг 2 раза в день.

Консультация хирурга для решения вопроса о показаниях к оперативному лечению.