Лечение
Диетотерапия. Уменьшение суточного рациона с введением 1-2 раза в неделю разгрузочных дней. Противопоказано употребление продуктов с раздражающим действием на пищеварительный тракт. Жиры животного происхождения надо или исключить или резко ограничить. Важен сам прием пищи – есть медленно, тщательно пережевывая пищу, ограничить поваренную соль, включить в диету продукты с липотропными свойствами (овсяную и гречневую кашу). Консервативные методы лечения в связи с широким внедрением в практику лапароскопической холецистэктомии отошли на второй план. Пероральная литолитическая терапия. У больных ЖКБ снижен пул ЖК, что явилось обоснованием для их применения в клинике. Механизм действия этих кислот различен. Хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит ЖК в желчи, подавляет синтез холестерина в печени и образует мицеллы с холестерином, содержащимся в камнях. УДХК уменьшает кишечную абсорбцию холестерина, умеренно подавляет биосинтез холестерина и образует жидкие кристаллы с холестерином. Кроме того, УДХК замедляет осаждение холестерина (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов. При холецистолитиазе около 30% больных ЖКБ могут быть подвергнуты литолитической терапии. Пероральная терапия ЖК показана в тех случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при несогласии больного на операцию. Успех лечения выше у больных при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у пациентов с длительным анамнезом заболевания в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции ЖП прогноз в отношении успеха терапии значительно лучше. Критерии отбора (данные УЗИ и пероральной холецистографии) - камни с высоким содержанием холестерина (гомогенная и низкоэхогенная структура, мягкая акустическая тень позади (или без нее), по данным холецистографии - "плавающие" конкременты. Для уточнения состава камней целесообразна КТ. Более вероятно растворение камней с коэффициентом ослабления ниже 70-100 ед. по Хаунсфилду, свободная проходимость желчных путей. Противопоказанием пигментные камни, холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция, камни более 10 мм в диаметре, камни, заполняющие более 1/4-1/3 объема ЖП, сниженная сократительная функция ЖП (фракция выброса < 30%), частые колики. Однако в ряде случаев на фоне терапии частота их заметно снижается или они исчезают вовсе.
Выраженное ожирение является относительным противопоказанием. Для успешной терапии таким больным необходимо увеличение суточной дозы ЖК. Урсотерапия не является противопоказанием при лечении ЖКБ у беременных. Всю суточную дозу препарата принимают однократно вечером или перед сном (период максимального функционального покоя ЖП). ХДХК назначают в суточной дозе 12-15 мг/кг, а УДХК - 10 мг/кг. При наличии побочных эффектов ХДХК назначают в два приема (днем и на ночь). Применяют сочетание ХДХК и УДХК соответственно по 7-10 мг/кг в сутки каждой. Считается, что эта схема лечения является наиболее эффективной. Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которые необходимо проводить через 3-6 месяцев. Отсутствие положительной динамики после 6 месяцев терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении. При лечении ХДХК примерно у 10% больных отмечаются диарея и повышение активности аминотрансфераз, что требует отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при назначении ХДХК необходим биохимический контроль за уровнем активности АСТ каждые 3 месяца. При урсотерапии побочные эффекты очень редки (не более 2-5%).
Рецидивы камней после успешной пероральной литолитической терапии составляют примерно 10% в год на протяжении 5 лет, чаще в первые два года, затем их частота снижается. Для профилактики рецидивов камней необходимо продолжить терапию еще в течение 3 месяцев. Целесообразно уменьшить массу тела, избегать приема препаратов, влияющих на синтез холестерина, и исключить длительные периоды голодания.
ЭУВЛ основана на генерации ударной волны, которая фокусируется в направлении камня. В течение 30 нс в фокусе достигается давление, в 1000 раз превышающее атмосферное. В связи с тем, что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем, что и проводит к его разрушению. Наведение на камень осуществляется с помощью ультразвукового сканера. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии. Мелкие конкременты выходят самостоятельно через пузырный и общий желчный протоки. Показания к ЭУВЛ - одиночные холестериновые камни диаметром не более 3 см и множественные камни (не более 3) с диаметром 1-1,5 см, функционирующий ЖП, отсутствие нарушения проходимости желчных путей. Противопоказания к ЭУВЛ - наличие коагулопатии или антикоагулянтная терапия и наличие полостного образования по ходу ударной волны. Рецидивы камней после ЭУВЛ меньше, чем после пероральной литолити-ческой терапии. Это обстоятельство связано с тем, что на ЭУВЛ отбираются пациенты преимущественно с одиночными камнями, у которых рецидивы камней реже по сравнению с пациентами, имеющими множественные конкременты.
Контактное растворение желчных камней. Растворяющее вещество под рентгенологическим или ультразвуковым контролем вводится непосредственно в ЖП или в желчные протоки. Метод является альтернативой у пациентов с высоким операционным риском и за последние годы получает все большее распространение. В России имеются единичные сообщения об успешном растворении камней ЖП с помощью этого метода. Растворению подвергаются только холестериновые камни, при этом их размер и количество не имеют принципиального значения. Для растворения камней в ЖП применяют метилтертбутил эфир, а в желчных протоках - пропионат эфир.
Хирургическое лечение при холецистолитиазе заключается в удалении ЖП вместе с камнями или только камней из пузыря.
Профилактика строится на основании факторов риска развития холелитиаза, которые разделяют на:
1. Генетические: простое доминирование, семейная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов.
2. Демографические: белая раса, географическое место проживания, женский пол, пожилой возраст.
3. Диетические: пища бедная растительными волокнами и белками, пища с избытком углеводов и животных белков, голодание и низкокалорийные диеты с редукцией массы тела, состав питьевой воды.
4. Медицинские: ожирение, беременность, циррозы печени, гемолитические анемии, парентеральное питание, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника (илеоцекальная локализация) интестинальная дисмоторика, дислипопротеидемии, стаз желчи в ЖП, инфекция с поражением слизистой билиарного дерева, препараты с гипохолестеринемическим действием, диуретики, контрацептивные препараты на основе прогестинов, эстрогены и их аналоги, спинальные травмы.
Профилактика предполагает предупреждение развития осложнений заболевания и при холелитиазе ключевым моментом этого вида профилактики является рациональное взаимодействие терапевта и хирурга и формирование групп пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами. Такое взаимодействие предполагает наличие общих согласованных представлений по формированию групп пациентов с показаниями для хирургического или терапевтического вариантов лечения. Международный подход к решению задачи оптимального взаимодействия терапевта и хирурга при холелитиазе создан на основе программы Euricterus в которую было вовлечено более 200 ведущих гастроэнтерологических центров мира. Практически возможно простое использование таблицы. Номера, проставленные в таблицы, используются как показатели шкалы оценки показаний к хирургическому лечению выраженные в баллах, при сумме баллов более 5 у пациента имеются показания к хирургическому лечению.
Таблица 1.
Международные рекомендации по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения (программа Euricterus)
Клиника |
При обследовании обнаружено |
Показания к хирургическому лечению |
1. Нет симптомов |
1. только желчные камни |
нет |
2. + нефункционирующий желчный пузырь |
+/- |
|
2. Есть симптомы |
1. желчные камни |
+/- |
2. + нефункционирующий желчный пузырь |
+/- |
|
3.+ дилятация холедоха |
+++ |
|
3.Печеночная колика: 3.1. впервые возникшая |
1. желчные камни |
+/- |
2. + нефункционирующий желчный пузырь |
++ |
|
3.+ дилятация холедоха |
+++ |
|
3.2. рецидивирующая колика |
1. желчные камни |
+/- |
2. + нефункционирующий желчный пузырь |
++ |
|
3.+ дилятация холедоха |
+++ |
|
4. Острый холецистит |
1. желчные камни |
+++ |
2.+ любые |
+++ |
|
5. Острый панкреатит |
1. желчные камни |
+ |
2.+ любые |
+++ |
|
6. Рецидивирующий панкреатит |
1. желчные камни |
++ |
2.+ любые |
+++ |
|
Обтурац. желтуха |
1. любые |
|
Пример: У пациента нет симптомов, желчные камни обнаружены случайно при УЗС. Данный случай относится к №1, т.е имеет 1+1 = 2 балла, вывод: показаний к хирургическому лечению нет. У этого же пациента через некоторое время впервые возникла печеночная колики и при повторном обследовании обнаружено расширение холедоха и камни в ЖП. По таблице пациент относится к №3 т. е имеет 3+3 = 6 баллов, вывод: у пациента имеются показания к хирургическому лечению.
Формула оценки: к порядковому номеру столбца “Клиническая ситуация” (КС) прибавляется порядковый номер столбца “При обследовании обнаружено" (ПОО), полученная сумма и является суммой баллов для оценки показаний к хирургическому лечению (ПХЛ)
КС + ПОО = ПХЛ
Оценка:
при сумме баллов до 3(трех) - показаний нет
при сумме баллов от 3 до 5 - показания сомнительны
при сумме баллов 5 и выше - показания имеются
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
В настоящее Римский консенсус среди функциональных расстройств билиарного тракта выделяет дисфункция желчного пузыря (ДЖП) и дисфункцию сфинктера Одди (ДСО). Дисфункция желчного пузыря. Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в правом подреберье и длящейся 30 мин. и более, по крайней мере, в течение 12 мес. Тошнота, рвота. Иррадиация боли в спину или правую лопатку. Возникновение после приема пищи. Ночью.
При обследовании выявляется нарушение функций ЖП и отсутствие структурных изменений, объясняющих перечисленные симптомы.
Причины первичные.
Патология гладкомышечных клеток ЖП
Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам
Дискоординация ЖП и пузырного протока
Увеличенное сопротивление пузырного протока
Вторичные
Гормональные заболевания и состояния - беременность, соматостатинома, терапия соматостатином
Послеоперационные состояния - резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия
Системные заболевания - диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия
Воспалительные заболевания ЖП и наличие камней
Механизм возникновения билиарной боли в случае, когда сокращение ЖП при увеличенном сопротивлении прохождению желчи в пузырном протоке не приводит к его опорожнению, легко объясним. Труднее объяснить механизм возникновения боли, когда опорожнение ЖП затруднено в результате нарушенной мышечной сократимости и не создается избыточного давления в ЖП и протоках. Проведенные исследования, в которых оценивали наполнение ЖП, показали, что у некоторых пациентов билиарная боль возникала при растяжении ЖП до объема, не вызывающего боль у здоровых добровольцев. Таким образом, механизм возникновения боли при разных функциональных заболеваниях ЖКТ является единым и связан с нарушением моторики и снижением порога чувствительности к ноцицептивным стимулам.
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время по результатам ряда исследований холецистэктомия сохраняет свою роль в лечении дисфункции ЖП Однако показанием для хирургического вмешательства часто служат данные полностью не стандартизированных и слабовоспроизводимых тестов с холецистокинином. Необходимо отметить, что тест с холецистокинином имеет низкую чувствительность и специфичность в диагностике дисфункции ЖП ввиду субъективной оценки пациентом болевого ответа и возможности происхождения боли из других отделов ЖКТ, в частности, из толстого кишечника. Кроме того, необходимо принимать во внимание возможный эффект плацебо холецистэктомии, поскольку очень часто наблюдается возвращение беспокоящих пациента симптомов после вначале благоприятного эффекта холецистэктомии. По современным данным в трети случаев холецистэктомия не дает положительных результатов, что можно связать с ошибочной диагностикой. При отсутствии камней необходимо искать другие причины, вызывающие данную симптоматику. В связи с этим представляется важным более тщательно оценивать необходимость холецистэктомии и более тщательно дифференцировать ДЖП от других гастроэнтерологических заболеваний со сходными симптомами.