II. Проведите дд с остальными четырьмя:

1) Болезнь Крона: преимущественное поражение тонкой кишки, боль в правой

подвздошной области (терминальный илеит), частый (до 10 раз в сутки)

кашицеобразный стул, позывы на дефекацию ночью и в утренние часы. Боль носит

коликообразный, давящий, ноющий, постоянный характер, усиливается при резких

движениях, дефекации. Сегментарное поражение кишечника. Часты системные

проявления: поражение кожи, глаз, суставов.

2) Острая дизентерия: чаще поражается дистальный отдел ободочной кишки (сигма),

объективно – спазмирован, в виде плотного шнура; тенезмы, стул – слизистый с

прожилками крови, в виде «ректального плевка». Положительный эпид. анамнез.

3) Рак толстой кишки: клиника частичной кишечной непроходимости, тупые

постоянные боли, склонность к запорам, уменьшение калибра каловых масс,

субфебрилитет, пальпируемое опухолевидное образование.

4) Хронический геморрой: кровотечение в момент дефекации или тотчас после неѐ,

алой кровью, иногда при натуживании – струйкой; кал не перемешан с кровью, она

покрывает его сверху. Боль локальна, возникает при присоединении воспаления,

тромбоза узлов или ущемлении, появлении анальной трещины, возникает в момент

дефекации и продолжается некоторое время после.

III. Диагностика: Ирригография, колоноскопия с биопсией; бактериологическое

исследование кала, серология крови (дифф. с дизентерией). Ирригография: неровность

и зернистость слизистой, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации,

укорочение кишки, сужение еѐ просвета, отсутствие контраста в поражѐнном участке.

Эндоскопическая картина определяется стадией процесса: от гиперемии, отѐчности и

зернистости слизистой (в виде «булыжной мостовой») до обширных зон изъязвлений,

псевдополипоза, гноя и крови в просвете кишки.

IV. Лечение:

1) Консервативное лечение: диета с преобладанием белков, исключение молока,

ограничением углеводов. Десенсибилизирующая терапия, антигистаминные средства;

витамины (А, Е, С, К, группы В). Сульфасалазин и его аналоги (антибактериальное,

иммуносупрессивное действие), преднизолон внутрь по 20 – 40 мг в день и в виде

микроклизм (по 20 мг 2 раза в день), при тяжѐлой форме – внутривенно. Назначают

парентеральное питание, инфузионную терапию (коррекция водно-электролитного и

кислотно-основного состояния). При снижении Hb до 100 г/л – переливание

компонентов крови. Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин) применяют в

случаях гормональной резистентности для уменьшения доз ГКС и снижения

вероятности рецидива. 2) Хирургическое лечение: при развитии осложнений, угрожающих жизни

(профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация), при тяжѐлой

форме, если интенсивное лечение неэффективно в течение 5 дней, а также при

непрерывном или часто обостряющемся течении, не купирующимся консервативно.

Цель операции – удаление поражѐнной части толстой кишки. При тотальном

поражении – колопроктэктомия. Оптимальным еѐ вариантом является

сфинктеросохраняющая операция (Ravitch, Sabiston) – поражѐнная кишка

резецируется, сохраняется небольшая культя прямой кишки и анальный сфинктер,

причѐм слизистая иссекается до него, т.е. вся. Подвздошную кишку низводят через

демукозированную культю и накладывают эндоректальный илеоанальный анастомоз.

Преимущества: радикальность, сохранение парасимпатической иннервации мочевого

пузыря и гениталий, сохранение сфинктера, отсутствие илеостомы. Во избежание

частого жидкого стула (недостаток) формируется резервуар из петель тонкой кишки, а

затем накладывают илеоанальный анастомоз. Операцию проктоколэктомии выполняют

одномоментно, если позволяет состояние пациента, или в 2 – 3 этапа (сначала

илеостома и интенсивное медикаментозное лечение, а через 3 – 6 мес. -

проктоколэктомия). В последние годы применяют субтотальную резекцию кишки с

выведением илео- или сигмостомы (по Фѐдорову), что позволяет уменьшить

интоксикацию. Сохранѐнную часть сигмы и ректум подвергают интенсивному

местному и системному лечению. После снятия воспаления накладывают

илеосигмоанастомоз или илеоректоанастомоз. При сегментарных поражениях –

иссечение сегмента, анастомоз конец-в-конец. При массивных кровотечениях из

прямой кишки – проктэктомия.

V. Осложнения основного заболевания: Токсический мегаколон (2 – 6%), массивное

кровотечение (5 – 6%), перфорация язв, перитонит, сепсис, анемия. Задача № 9

I. Диагноз: Острый тромбофлебит геморроидальных узлов