Задача № 1

I. Какой Ваш диагноз? Ущемлѐнная бедренная грыжа справа.

Бедренная грыжа выходит через бедренный канал вдоль бедренной фасции.

Бедренный канал имеет треугольную форму. Стенки: передняя – задненижняя

поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка

широкой фасции бедра, задняя – глубокий листок широкой фасции, наружная –

медиальная стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище.

Внутреннее отверстие бедренного канала – бедренное кольцо. Границы: сверху –

паховая связка; снизу – гребешок лобковой кости; снаружи – бедренная вена; изнутри –

жимбернатова связка.

Наружное отверстие бедренного канала – овальная ямка – отверстие в широкой

фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена. Овальная ямка

отграничена верхним и нижним рогами серповидного края поверхностного листка

широкой фасции бедра.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Для почечной колики характерна локализация болей в поясничной области с

иррадиацией в паховую область, половые органы, дизурия. Больной беспокоен,

мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут, напряжѐн.

2) При остром аппендиците в типичных случаях боль локализуется в правом нижнем

квадранте живота, не иррадиирует; характерна анорексия (90%), задержка стула (до

40%) либо жидкий стул, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При

объективном исследовании – положительные симптомы Раздольского, Воскресенского,

Бартомье, Ровсинга, Ситковского, Образцова, Щѐткина-Блюмберга и др. В крови –

наличие признаков острого воспаления.

3) Диагнозу «правосторонний паховый лимфаденит» противоречат данные анамнеза

(связь заболевания с нагрузкой), жалоб (тошнота, рвота, внезапно появившиеся

тянущие боли внизу живота с иррадиацией в правое бедро); объективно возможны все

признаки местного воспаления. В крови - наличие признаков острого воспаления.

4) При ущемлѐнной паховой грыже грыжевое выпячивание располагается выше

паховой связки.

III. Какое обследование необходимо выполнить в данном случае? Определение

симптома кашлевого толчка. IV. Какова лечебная тактика? Оперативное лечение в экстренном порядке,

предпочтительно местное обезболивание. Операцию проводят так, чтобы, не рассекая

ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание

ущемлѐнных органов в брюшную полость. 1. На первом этапе производится послойное

рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. 2. Затем

производится вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для

предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемлѐнных органов ассистент

хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Не допустимо рассечение

ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. 3. Далее рассекается

ущемляющее кольцо под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему

изнутри органы. 4. Определяется жизнеспособность ущемлѐнных органов: для тонкой

кишки еѐ критериями являются восстановление нормального цвета, сохранение

пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных

гематом, восстановление перистальтики. Признаки нежизнеспособности: тѐмная

окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и

пульсации сосудов. 5. Резекция нежизнеспособной петли кишки: от видимой границы

некроза резецируют не менее 30 – 40 см приводящего и не менее 10 см отводящего

отрезков. При обнаружении некроза слепой кишки резецируют правую половину

толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого

пузыря резецируют еѐ изменѐнную часть с наложением эпицистостомы. 6. Пластика

грыжевых ворот. Виды пластики: по Бассини (разрез параллельно и ниже паховой

связки над грыжевым выпячиванием; после грыжесечения и удаления грыжевого

мешка сшивают 3 – 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного

бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную; вторым рядом швов

ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой

фасции бедра и гребешковую фасцию); по Лихтенштейну (после грыжесечения в

просвет бедренного канала вводят пропиленовую сетку, подшивают отдельными

швами к паховой и гребешковой связке без их натяжения).

V. Какой наркоз предпочтительно выбрать? Местный, т.к. прошло всего 2 часа и

имеется сопутствующая патология. Задача № 2

I. Каков Ваш вероятный диагноз? Синдром приводящей петли, средней степени

тяжести (степень определяется частотой приступов).

II. Проведите дд с остальными четырьмя:

1) При абсцессе брюшной полости имеют место общие и местные признаки

воспаления, интоксикационный синдром. Боли носят постоянный характер, не

исчезают после рвоты. Данные анамнеза не укладываются в этот диагноз.

2) Киста поджелудочной железы определяется как опухолевидное образование в

верхней половине живота, не исчезающее после рвоты; боли постоянные или

приступообразные, не исчезают после рвоты. Данные анамнеза также не укладываются

в этот диагноз.

3) При хроническом гепатите объективно выявляется гепатомегалия, лабораторно –

изменение печѐночных проб, антитела к вирусным антигенам. Наличие на

рентгенограмме горизонтального уровня жидкости - в пользу синдрома приводящей

петли.

4) Гастростаз характеризуется рвотой не желчью, а значительным количеством

застойного желудочного содержимого, с примесью непереваренной пищи. При

осмотре видна перистальтика желудка, натощак в нѐм определяется «шум плеска». При

рентгенологическом исследовании – длительная задержка контраста в желудке.

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза.

1) Необходимо провести контрастное рентгенологическое исследование желудка,

при котором ожидается увидеть быстрое поступление контраста в расширенную

приводящую петлю и длительная задержка его в ней. Отсутствие контраста в

приводящей петле – возможный признак еѐ переполнения содержимым, повышения

давления в ней или еѐ перегиба у анастомоза.

2) Диагностическая провокационная проба. Через тонкий зонд в желудок вводят

пищевую смесь (2 яичных желтка, 30 г сметаны и 30 г подсолнечного масла). При

положительной пробе через 1-1,5 часа после начала пробы у больного появляются

боли, затем по зонду обильно выделяется дуоденальное содержимое и боли исчезают. IV. Что привело к возникновению указанного заболевания? Данное заболевание

является осложнением резекции желудка по методу Бильрот-II, особенно в

модификации Гофмейстера-Финстерера. Из-за стриктуры приводящей петли около

гастроеюноанастомоза дуоденальное содержимое (желчь, панкреатический и

кишечный соки) накапливается и застаивается в приводящей петле. В результате

повышается внутридуоденальное давление, что приводит к рефлюксу в общий и

вирзунгов протоки с последующим развитием холангита и панкреатита. В конце

приступа застойное дуоденальное содержимое выбрасывается перистальтической

волной в желудок и извергается со рвотой. Боли проходят.

V. Какова лечебная тактика? В ранние сроки показано эндоскопическое

дренирование приводящей петли назоинтестинальным зондом для еѐ декомпрессии и

промывания. Диета с ограничением блюд, стимулирующих функцию поджелудочной

железы и желчевыделение, дробное питание. Параллельно проводится местная и

системная антибактериальная терапия. Назначаются прокинетики (координакс,

метоклопрамид, холестирамин). С учѐтом наличия рефлюкс-гастрита назначаются

антациды (альмагель, маалокс).

VI. Какой оперативный метод показан при безуспешности консервативного

лечения? Наиболее обоснованной операцией является реконструкция анастомоза с

формированием Y-образного анастомоза (по Ру).

Задача № 3

I. Каков наиболее вероятный дагноз? Травматическая грыжа диафрагмы слева.