Мануальные навыки Сравнительная перкуссия лёгких

Цель: диагностика патологического очага в легких.

Методика: сравнительная перкуссия лёгких выполняется строго на симметричных участках в определённой последовательности: по передней, боковым и задней поверхностям грудной клетки. В направлении сверху в низ, начиная с правого легкого. По передней поверхности перкуссию проводят в проекции срединно-ключичной линии, боковой – средней подмышечной, задней – лопаточной линиям. В каждой точке наносится два удара одинаковой средней силы. Сравнительная перкуссия осуществляется по межреберьям. Положение больного в момент проведения перкуссии (вертикальное, сидя, горизонтальное) зависит от состояния больного.

При перкуссии по передней поверхности руки больного располагаются вдоль туловища. Начинают сравнительную перкуссию с верхушек легких. Палец-плессиметр помещают выше ключицы, параллельно ей и наносят удары пальцем-молоточком по очередно с той и с другой стороны. Затем по ключицам (без использования пальца плессиметра), далее - с пальцем –плессиметром: в I-м, II-м межреберьях и в области ямок Маренгейма, соблюдая те же условия перкуссии.

Для проведения сравнительной перкуссии по боковым поверхностям легких больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Перкуссию проводят по средним подмышечным линиям в III-м и IV-м межреберьях.

При перкуссии по задней поверхности грудной клетки руки больного должны быть скрещены на груди. Перкуссию легких по задней поверхности начинают в надлопаточных, затем продолжают в межлопаточных (дважды) и подлопаточных областях. Палец-плессиметр устанавливают сначала параллельно ости лопатки, затем параллельно позвоночнику (дальше от него) и параллельно углу лопатки.

В случаях выявления ассиметрии перкуторного звука определяют тип патологического звука (тупой, притупленный, тимпанический, коробочный или комбинированный) и методом топографической перкуссии определяют границы патологического очага.

Примеры заключений, записываемых в историю болезни:

При сравнительной перкуссии легких над передней, боковыми и задней поверхностями легких определяется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии легких в подлопаточной области справа на уровне VII-IX межреберий выявлен тупой перкуторный звук. Над остальными областями по передней, боковыми и задней поверхностями легких определяется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.

Топографическая перкуссия лёгких

Цели: определение границ легких и границ патологического очага, выявленного при сравнительной перкуссии. Топографическая перкуссия легких включает определение 1) высоты стояния верхушек лёгких спереди и сзади, 2) ширины полей Кренига, 3) нижних границ лёгких, 4) подвижности нижних краев лёгких.

Методика: топографическая перкуссии выполняется строго на симметричных участках в определённой последовательности: по передней, боковым и задней поверхностям грудной клетки. Исходно располагают палец-плессиметр параллельно искомой границе. Перемещают палец-плессиметр в направлении искомой границы. В каждой точке наносится два удара одинаковой средней силы. При определении границ верхушек легких и ширины полей Кренига применяется перкуссия тихой интенсивности, во всех остальных случаях – средней силы. При достижении точки изменения перкуторного звука с ясного легочного на тупой производится отметка границы по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку. Положение больного в момент проведения перкуссии (вертикальное, сидя, горизонтальное) зависит от состояния больного.

Для определения высоты стояния верхушек лёгких спереди палец-плессиметр исходно располагают выше середины ключицы и параллельно ей, производя перемещение пальца плессиметра кверху и немного кнутри. При появлении изменённого звука делают отметку по краю пальца, обращенному к ясному лёгочному звуку. В норме верхняя граница легких по передней поверхности располагается на 3-4 см выше середины ключицы с обеих сторон.

Сзади определение высоты стояния верхушек лёгких производят от spina scapularis по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка, перкутируют также кверху и немного кнутри до появления тупости. В норме верхняя граница легких по задней поверхности располагается на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.

Для определения ширины верхушек лёгких (полей Кренига) палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно её переднему краю и перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука и делают отметки. Расстояние между точками перехода ясного лёгочного звука в тупой измеряют в сантиметрах. В норме ширина полей Кренига составляет 6-8 см с обеих сторон.

Нижние границы лёгких определяют по линиям: окологрудинная, срединно-ключичная, передняя, средняя и задняя подмышечные, лопаточная и околопозвоночная. Перкуссия осуществляется строго по межреберьям, начиная с окологрудинной линии справа. Местоположение нижних границ легких в норме представлено в таблице 1.

Таблица1

Нижние границы легких в норме

Линии	Правое легкое (мрб)	Левое легкое (мрб)
Окологрудинная	VI	IV
Срединно-ключичная	VI	VI
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Задняя подмышечная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Определение подвижности нижних краёв лёгких производят по задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям. При спокойном дыхании обнаруживают нижнюю границу лёгких и делают отметку, затем больного просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание. При этом быстро перкутируя в дистальном направлении, вновь определяют нижнюю границу и делают отметку на коже. То же повторяют при глубоком выдохе, перкутируют к верху до лёгочного звука от нижней границы при нормальном дыхании. В норме подвижность нижнего края легких по любой линии составляет 6-8 см.

Примеры заключений, записываемых в историю болезни:

Верхние границы легких по передней поверхности грудной клетки располагаются на 3 см выше ключицы справа и 1 см – слева.

Ширина полей Кренига справа составляет 6 см, слева – 3 см.

Н ижняя граница правого легкого по срединно-ключичной линии справа находится в III межреберье.

Определение ширины полей Кренига

Определение подвижности нижних краев легких