Департамент здравоохранения Вологодской области
Бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Вологодской области
«Череповецкий медицинский колледж имени н.М. Амосова» Сестринская история болезни ребенка
Куратор: Курс Диагноз:
Преподаватель: |
_______________________ ________ группа _______ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ |
г. Череповец, 2014
Сестринское обследование ребенка Дата ________
Длина тела_______(N= ) зона____ Масса_____(N= )зона____
Температура _________
Обратить внимание, принимает ли ребенок вынужденное положение.
Положение _________________________________________________
Обратить внимание на внешность (выглядит злобным, испуганным, апатичным, растерянным, уравновешенным, обнаруживает признаки тревожности).
Оценить:
речь (быстрая, медленная, запинающаяся, эмоциональная, монотонная, громкая, шепотная, невнятная);
внимание (отвлекаемость, неспособность сконцентрировать внимание, внимателен);
настроение (радостное, состояние недовольства, печальное, полного безразличия, равнодушия);
ориентацию (во времени: знает, какое число, месяц, год, время суток, в месте: знает, где находится, в собственной личности: знает, где он, кто с ним разговаривает).
Определить самооценку (полное отрицание своего заболевания; признает факт болезни, но обвиняет в ней кого-либо из окружающих или себя; правильно оценивает ситуацию).
Оценить сознание (ясное, спутанное, отсутствует).
Определить цвет кожных покровов (обычный, бледный, периоральный цианоз, акроцианоз).
Оценить состояние пупочной ранки (у новорожденного ребенка).
_____________________________________________________________
Осмотреть волосистую часть головы (гнейс, перхоть, педикулез…).
Осмотреть состояние ногтей на руках и ногах ______________________
Определить чистоту кожи, наличие патологических изменений (внимательно осмотреть естественные складки). Кожа _______________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Определить эластичность кожи _____________________________________________________________ тургор тканей_________________________________________________.
Оценить влажность кожи (в симметричных участках: на затылке, туловище, особенно на ладонях и подошвах)____________________________________________________.
Определить толщину подкожно-жирового слоя, оценить результат__________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________.
Оценить форму головы________________________________________, окружность.__________________________________________________
Пропальпировать швы черепа, затылочную кость__________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________.
Обследовать роднички у ребенка раннего возраста (размеры, состояние краев, их уровень по отношению к костям черепа, пульсацию)_______ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
____________________________________________________________.
Провести осмотр зубов, оценить их количество, состояние.__________ _____________________________________________________________
Осмотреть позвоночник, обратить внимание на осанку, возможные патологические изгибы________________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________________________________.
Оценить форму грудной клетки,____________________ ее окружность. _____________________________________________________________Провести пальпаторное обследование перехода костной части ребра в хрящевую на предмет наличия рахитических четок._________________
Оценить форму конечностей, обследовать суставы (цвет, форму, размеры, местную температуру, подвижность, болезненность)________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Оценить развитие мускулатуры________________________, мышечный рельеф__________________.
Определить тонус _________________________________, силу
мышц_______________________________________________________
Проверить пассивные и активные движения ребенка_______________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
Оценить развитие двигательных умений _________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотреть и пропальпировать лимфатические узлы: затылочные, подбородочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Осмотреть кончики пальцев, ногти («барабанные палочки», «часовые стекла»)____________________________________________________
____________________________________________________________
Обратить внимание на состояние голоса ребенка (нормальный, осиплость, афония…)___________________________________________________.
Оценить характер кашля («лающий», влажный, сухой)_____________.
Прислушаться к дыханию (спокойное, свистящее, дистантные хрипы).
Осмотреть проходимость носовых ходов, оценить характер отделяемого из носа___________________________________________
Оценить участие вспомогательных мышц в акте дыхания (обратить внимание на крылья носа, межреберные промежутки, живот, надключичные области, яремную ямку)___________________________
_____________________________________________________________.
Подсчитать ЧД, оценить результат._______________________________
_____________________________________________________________
Провести осмотр зева.__________________________________________
Исключить наличие отеков.____________________________________________________________________________________________________________________
Определить частоту и характер пульса. _____________________________________________________________
Оценить результат_____________________________________________.
Измерить АД._________________________________________________ Оценить результат_________________.
Выявить признаки обезвоживания.________________________________________________
Оценить форму живота, его участие в акте дыхания.__________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________
Пропальпировать живот.________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________
Проверить желчепузырные симптомы Кера и Ортнера______________________________________________________ _____________________________________________________________.
Провести при необходимости осмотр ануса (определить его податливость, обратить внимание на кожу вокруг ануса).____________
Определить частоту и характер стула._____________________________
Проверить симптом Пастернацкого.________________________________________________
Определить частоту мочеиспусканий за сутки._______________________________________________________
Проверить менингеальные симптомы____________________________________________________
_____________________________________________________________
Выявить проблемы родителей (родственников), связанные с заболеванием ребенка.__________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительное обследование
Дата |
Вид обследования, его результаты |
Заключение |
Назначение |
|
|
|
|
Лечение
(из листа назначений)
Наименование назначенных препаратов, процедур |
Лечебное действие препаратов |
Обоснование их назначения конкретному ребенку |
Рецепт |
|
|
|
|
Потребности пациента
Потребности |
Отметка о нарушениях |
|||||
Даты |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|