Лекция. Основные направления психотерапии
Буквальное значение термина «психотерапия» связано с двумя его толкованиями, базирующимися на переводе греческих слов psyche — душа и therapeia — забота, уход, лечение: «исцеление душой» или «лечение души». Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 году Д. Тьюком в книге «Иллюстрации влияния разума на тело» и стал широко популярен с конца XIX века.
В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 — для детей и подростков (Kazdin, 1994). Вместе с тем существуют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по своим концептуальным основам. Различия касаются описания личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности. Разные виды психотерапии имеют разные «мишени» психотерапевтического воздействия. Так, «мишень» в биоэнергетическом анализе — тело, в пациент-центрирован-ной терапии — переживания (не просто испытываемые эмоции, а проживаемый опыт), в когнитивной терапии — неадаптивные мысли и представления, и т. д.
Психотерапевтические подходы можно условно разделить на две группы: директивная терапия, ориентированная на проблему, и недирективная, ориентированная на пациента. Для школ, относящихся к первому типу, характерна установка на обязательное «погружение» пациента в проблему. Если пациент не желает «погружаться», это трактуется как сопротивление терапии. «Ходить кругами» вокруг проблемы пациента, не входя, не углубляясь в нее, считается неэффективным. В психотерапии второго типа, напротив, пациент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом и сколько уделять ей времени. Если он не говорит о своей проблеме, это рассматривается не как сопротивление, а как законное право говорить о том, о чем он сам желает.
Условно различают клинически-ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно-ориен-тированную психотерапию, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности. В клинически-ориентированной психотерапии традиционно используются такие методы, как гипноз, аутогенная тренировка, различные виды внушения и самовнушения. В личностно-ориентированной психотерапии обнаруживается огромное разнообразие методов и приемов, основанных на концептуальных моделях множества школ и течений.
Тем не менее можно говорить о наличии ключевой и ведущей идеи, объединяющей почти все имеющиеся в психотерапии подходы — стремления помочь развитию личности путем снятия ограничений, запретов и комплексов. В основе психотерапии лежит идея о возможности изменения, трансформации человеческого «Я» в динамично изменяющемся мире. Иными словами, речь идет о воздействии на те или иные составляющие самосознания.
На сегодняшний день так и не сформулировано четкое общепризнанное определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. Можно говорить о существовании медицинской, психологической, социологической и философской моделей психотерапии.
В узком смысле слова (медицинская модель) психотерапия понимается как комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека. Такая психотерапия используется при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.
Но в науке имеет место и психологическая модель психотерапии, а значит, ее можно рассматривать как направление деятельности практического психолога. Практический психолог использует те же методы, что и клинический психотерапевт. Разница заключается прежде всего в их нацеленности. Важнейшая задача психолога состоит не в снятии или облегчении симптомов болезни, а в создании условий для оптимального функционирования личности и ее развития. Всемирная Организация Здравоохранения в преамбуле к своей Декларации указывает: «Здоровье — это не отсутствие болезни или физического недостатка, а состояние физического, умственного и социального благополучия». В этом контексте можно говорить о том, что психотерапия направлена на поддержание общей гармонии самочувствия в широком смысле слова, а не на «излечение», «исправление» или «коррекцию» каких-либо расстройств.
Согласно современным взглядам (Александров, 1997; Год-фруа, 1992; Карвасарский, 1999; Рудестам, 1997), в немедицинской психотерапии можно выделить следующие общие задачи, объединяющие различные по направленности и содержанию психотерапевтические методы:
• исследование психологических проблем пациента и оказание помощи в их решении;
• улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;
• изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективных способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;
• развитие самосознания и самоисследование пациентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений;
• содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха.
Главная цель всякого психотерапевтического воздействия заключается в том, чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в свою жизнь. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякая психотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте.
Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым как бы подразумевается то, что психотерапия изменяет личность, делает ее другой. Строго говоря, изменений личности в смысле формирования каких-либо новых качеств или исчезновения уже имеющихся в ходе терапии, как и в ее результате, не происходит. Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их наличие и делает личность таковой. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигается за счет того, что каждое качество имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного тому, которое реально существует. Психотерапевтическое воздействие, не создавая новых качеств личности, приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изменившейся ситуацией жизнедеятельности. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических нарушений (Бурлачук и др., 1999).
Задача психотерапевта — помочь разобраться в ситуации, в проблеме: подсказать, дать совет, отразить чувства и поведение пациента, чтобы он увидел себя, просветить, поддержать, успокоить и т. п. Вместе с тем в ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с пациентом как психотерапевтическую или консультационную.
Сегодня в России наблюдается тенденция сближения медицинской и психологической психотерапии. Это проявляется в том, что и врачи, и психологи проявляют интерес к разнообразным (как новым, так и давно применяемым зарубежными специалистами) школам и техникам психотерапии, а также в размывании границ «врачебной территории», которая до недавнего времени строго охранялась от проникновения психологов.
Основные направления психотерапии
Основными направлениями, или подходами, в психотерапии является три: психодинамический, феноменологический (экзистенциально-гуманистический), поведенческий (когнитивно-поведенческий).
Психодинамический подход
Для того чтобы понять сущность этого подхода, необходимо обратиться к основам теории личности его создателя Зигмунда Фрейда.
Психодинамический подход утверждает, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Фрейд сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и не видимую, — бессознательное.
Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент — «ид» (оно) — резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. «Ид» включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос — инстинкт удовольствия и секса и Танатос — инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. «Ид» ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, «ид» действует согласно принципу удовольствия.
Второй компонент личности — «эго» (я). Это — разум. «Эго» ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. «Эго» находит компромиссы между неразумными требованиями «ид» и требованиями реального мира — оно действует согласно принципу реальности. «Эго» пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании, импульсов, исходящих из «ид» . «Эго» — исполнительная власть личности.
Третий компонент личности — «суперэго». Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроек-ция». «Суперэго» включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Это наша совесть. «Суперэго» действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.
Инстинкты (ид), разум (эго) и мораль (суперэго) часто не ладят между собой, приходят в столкновение — возникают интрапсихические, или психодинамические, конфликты. Фрейд считал, что число этих конфликтов, их природа и способы разрешения придают форму личности и определяют (11:) многие аспекты поведения. Личность отражается в том, как человек решает задачу удовлетворения широкого спектра потребностей.
В норме, адаптивное поведение связывается с малым количеством конфликтов или с эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам.
Наиболее важная функция «эго» — образование защитных механизмов против тревоги и вины. Механизмы защиты — это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций, ^то — вытеснение, проекция, образование реакции, интеллектуализация, рационализация, отрицание, сублимация и др. Невротическая тревога, по Фрейду, это сигнал того, что бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания.
Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого метод — психоанализ. Психоанализ включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и др.), анализ переноса.
Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического подхода) ставит перед собой две основные задачи:
1. Добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического, или психодинамического, конфликта.
2. Проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуальное поведение и на интерперсональные отношения.
Например, психоанализ помогает пациенту осознать скрытое, подавленное чувство гнева по отношению к родителю. Это осознание дальше дополняется работой над тем, чтобы пациент эмоционально пережил и освободил подавляемый гнев (катарсис). Эта работа помогает затем пациенту осознать, как бессознательный конфликт и связанные с ним защитные механизмы создают межличностные проблемы. Так, враждебность пациента к начальнику, старшему сотруднику или другой «родительской фигуре» может являться символическим, бессознательным отреагированием детских конфликтов с родителем.
Теперь мы можем сформулировать сущность психодинамического подхода в психотерапии: это подход, который подчеркивает важность для понимания генеза и лечения эмоциональных расстройств интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы противоречивых мотивов внутри личности.