Вопрос 64 - Функциональные шумы сердца, их отличие от органических.

Отличие органических шумов от функциональных:

• Органические шумы могут быть систолическими и диастолическими, в то время как функциональные - обычно систолические.

• Органические шумы - грубые или средней силы, функциональные - нежные и слабые.

• Органические шумы - продолжительные, функциональные - короткие.

• Органические шумы проводятся, функциональные - не проводятся.

• Органические шумы выслушиваются во всех точках выслушивания, функциональные - в основном на верхушке сердца.

Вопрос 72 - Функциональные особенности кишечника

Двигательная функция кишечника (моторика) складывается из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке (благодаря чему происходит перемешивание ее содержимого), и перистальтических движений

(продвигают химус по направлению к толстой кишке). Для толстой кишкихарактерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие кал.

Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет 4—18 ч, а у более старших детей — около суток. Высокая моторная активность кишечника в сочетании с недостаточной фиксацией его петель определяет склонность к возникновению инвагинаций.

Дефекация

В течение первых часов жизни происходит отхождение мекония (первородного кала) — клейкой массы темно-зеленого цвета с pH около 6,0. Меконий состоит из слущенного эпителия, слизи, остатков околоплодных вод, желчных пигментов и др. На 2—3-й день жизни к меконию примешивается кал, а с 5-го дня кал принимает характерный вид. У детей

первого месяца жизни дефекация происходит обычно после каждого кормления — 5—7 раз в сутки, у детей со 2-го месяца жизни — 3—6 раз, в 1 год — 1—2 раза. При смешанном и искусственном вскармливании дефекации

более редкие.

Кал у детей на грудном вскармливании кашицеобразный желтого цвета с кислой реакцией и кисловатым запахом; при искусственном вскармливании кал имеет более густую консистенцию (замазкообразный), более светлый, иногда с сероватым оттенком, нейтральной или даже щелочной реакции, с более резким запахом. Золотисто-желтый цвет кала в первые месяцы жизни ребенка обусловлен присутствием билирубина, зеленоватый — биливердина.

У грудных детей д ефекация происходит рефлекторно, без участия воли. С конца первого года жизни у здорового ребенка дефекация постепенно становится произвольным актом.

Микрофлора пищеварительной системы

Микрофлора органов пищеварения принимаетучастие в переваривании пищи, препятствует развитию патогенной флоры в кишечнике, синтезирует ряд витаминов, участвует в инактивации физиологически активных веществ и ферментов, а также влияет на скорость обновления энтероцитов, кишечно-печеночную циркуляцию желчных кислот и др.

Кишечник плода и новорожденного стерилен в течение первых 10—20 ч (асептическая фаза). Затем начинается заселение кишечника микроорганизмами (вторая фаза — 2—4 дня). Третья фаза — стабилизации микрофлоры

продолжается от 6 мес до 2 лет. Формирование микробного биоценоза кишечника начинается в первые сутки жизни. К 7—9-м суткам у здоровых доношенных детей бактериальная флора обычно представлена преимущественно Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus. При естественном вскармливании среди кишечной микрофлоры преобладает В. bifidum, при искусственном — почти в равных количествах присутствуют L. acidophilus, В. bifidum, энтерококки и нормальная Е. coli. Переход на питание, характерное для взрослых, вызывает изменение состава микрофлоры кишечника.

Как формируется микрофлора кишечника?

В жизни ребенка можно выделить два наиболее критических момента, оказывающих исключительное влияние на бактериальную колонизацию кишечника. Первый - при рождении ребенка, когда в течение первых нескольких суток происходит первичная колонизация стерильного кишечника, второй - когда ребенка отлучают от груди. В связи с существенным качественным изменением характера питания в достаточно сжатые сроки происходят выраженные качественные и количественные изменения в составе микрофлоры кишечника. Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют значительно более низкое содержание лактобактерий, чем появившиеся естественным путем.

Формирование микрофлоры новорожденного ребенка определяется следующими факторами:

• Состоянием микрофлоры кишечника и влагалища матери. Выдвигается гипотеза иммунологической толерантности к нормальной микрофлоре, когда внутриутробно к плоду поступают фрагменты представителей нормальной микрофлоры кишечника матери, сходные с структурами клеток организма, и к этим микроорганизмам (в физиологических условиях - бифидо- и лактобактериям) формируется иммунологическая толерантность (неотвечаемость). Вот почему к данным микроорганизмам на протяжении всей жизни не вырабатываются защитные иммуноглобулины класса А. При нарушении биоценоза кишечника, влагалища (наличии бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита) у матери дисбактериоз закономерно развивается и у ребенка.

• Сроками первого прикладывания к груди и видом вскармливания.

При позднем прикладывании к груди (после 2 часов жизни) и при искусственном вскармливании нарушается микробная колонизация кишечника, замедляется формирование нормальной микрофлоры, преобладают условно-патогенные микроорганизмы.

• Условиями окружающей среды (степень обсемененности персонала, предметов ухода).

Показано, что если ребенок находится в роддоме более 5 суток, нормальная микрофлора закономерно вытесняется условно-патогенными микроорганизмами.

Таким образом, в отличие от детей старшего возраста и взрослых, у которых дисбактериоз всегда вторичен и его основной причиной является массивная антибактериальная терапия, у новорожденных и грудных детей - развитие дисбактериоза может быть первично и обусловлено такими факторами как дисбактериоз кишечника, бактериальный вагиноз у беременной и кормящей матери, поздним прикладыванием к груди, ранним искусственным или смешанным вскармливанием, перинатальной патологией, видовым микробным пейзажем и степенью обсемененности окружающей среды.

Состав кишечной флоры ребенка после 2 лет практически не отличается от взрослого: более 400 видов бактерий, причем большинство - анаэробы, плохо поддающиеся культивированию. Все бактерии попадают в ЖКТ оральным путем. Плотность бактерий в желудке, тощей, подвздошной и ободочной кишках соответственно равна 1000, 10 000, 100 000 и 1000000000 в 1 мл содержимого кишечника.

Понятие о эубиозе и дисбактериозе

Эубиоз, эумикробиоз (eubiosis) [греч. eu — хорошо и bios — жизнь] — состояние динамического равновесия между организмом хозяина, микроорганизмами, его заселяющими, и окружающей средой; совокупность микробных популяций (микробиоценозов), населяющих естественные биотопы здорового человека. При Э. здоровье человека находится на оптимальном уровне. Сильные количественные и / или качественные изменения Э. обозначают термином «дисбактериоз».

Дисбактерио́з (также дисбио́з) представляет собой состояние микробного дисбаланса на теле или внутри него. Чаще всего дисбактериоз встречается в пищеварительном тракте или на коже, но может также встречаться на любой обнажённой поверхности или слизистой оболочке, такой как влагалище, лёгкие, рот, нос, пазухи, уши, ногти или глаза. При этом сам по себе дисбактериоз не является болезнью, но может иногда являться следствием какой-либо болезни.

Под понятием "дисбактериоз кишечника" подразумевается появление значительного количества микробов в тонкой кишке и изменение микробного состава толстой кишки. В толстой кишке меняются общее количество и свойства микроорганизмов, усиливаются их инвазивность и агрессивность. Крайней степенью дисбактериоза кишечника является наличие бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса. Проявления дисбактериоза в различных сочетаниях обнаруживаются практически у всех больных с хроническими заболеваниями кишечника, при некоторых изменениях питания и воздействии ряда факторов окружающей cреды, приеме антибактериальных препаратов. Поэтому дисбактериоз кишечника - это бактериологическое понятие, но ни в коем случае не диагноз. Клинические проявления дисбактериоза в значительной степени определяются локализацией дисбиотических изменений. Поэтому следует различать дисбактериоз тонкой и толстой кишок.

Дисбактериоз тонкой кишки (синдром повышенного бактериального обсеменения тонкой кишки).

Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами, различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация). В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка). В большинстве случаев нарушенная экология толстой кишки постепенно восстанавливается самостоятельно и не требует лечения. У ослабленных больных особенно с нарушениями иммунитета самовосстановления экологии кишечника не происходит и появляются клинические симптомы дисбактериоза.