3. Внутричерепные осложнения

А. Первичная риногенная гидроцефалия - токсико-инфекционный отек оболочек головного мозга с явлениями ликворной гипертензии - возникает под воздействием воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах. Клиническихарактеризуется интенсивной головной болью, которая может сопровождатьсятошнотой и рвотой, симптомами со стороны глаз (снижение остроты зрения, по¬ражение отводящего, глазодвигательного, тройничного нерва). Б. Базальный арахноидит. Обусловлен гнойным и полипозным процессом в верхнечелюстных пазухах. Характеризуется резкими односторонними болями вы области лица и головы, поражение V, VI и VII пар черепных нервов.

В. Гнойный менингит - обычно развивается при гнойном расплавлении стенок пещеристого синуса (вследствие его тромбоза). Характерно острое начало, повышение температуры тела до 39-40 градусов, сильная головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, менингиальные симптомы ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), изменения в ликворе (повышение дав¬ления, помутнение, плеоцитоз).

Г. Менингоэнцефалит

- характеризуется наличием признаков менингита, к которым присоединяется очаговая симптоматика, потеря сознания. Отмечается тахикардия, аритмия, падение артериального давления.

4. Одонтогенный сепсис.

В настоящее время различают следующие фазы общей гнойной инфекции:

1.Гнойно-резорбтивная лихорадка - общий синдром, тесно связанный с ме¬стным гнойным процессом, характерный для всех гнойно-воспалительных заболе¬ваний челюстно-линевой области.

2.Начальная фаза сепсиса. Диагностируется при наличии гнойно-резорбтивной лихорадки после устранения гнойного очага, его дренирования и проведения медикаментозной терапии и высевании патогенной флоры из крови. В этой фазе при интенсивной терапии заболевание ликвидируется в течение 15-10

дней.

3.Септицемия - характеризуется тяжелым общим состоянием больного (температура тела выше 38 градусов, потрясающий озноб, сильная головная боль, бессонница). Из крови высевается патогенная флора. Пиемические очаги не выяв¬ляются.

4.Септикопиемия. В этой фазе помимо явлений септицемии характерно появле¬ние метастатических гнойников в результате переноса бактерий гематогенным пу¬тем из первичного очага. Для данной стадии характерны следующие симптомы: температура тела выше 38 градусов, тахикардия выше 100 ударов в минуту, ане¬мия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ более 60 мм/ч, гипопротеинемня, токсический гепатит и нефрит, выделение при посевах крови пато¬генных микроорганизмов.

Тяжелым осложнением сепсиса является септический токсико-инфекционный шок. Пусковым моментом для развития шока является одномо¬ментное или многократное наводнение кровотока микроорганизмами и их токси¬нами. При септическом шоке наблюдаются нарушения функции ЦНС, легочного газообмена, периферического и центрального кровообращения, органические повреждения. Летальность от септического шока в настоящее время остается очень высокой, составляя 50 % и более.

Лечение сепсиса должно быть комплексным и включает в себя следующие компоненты:

• Ревизия очагов гнойной инфекции и при необходимости «довскрывание» первичных флегмон, абсцессов, гнойных затеков.

• Обеспечение хорошего дренирования гнойных очагов с помощью перфорированных полиэтиленовых и полихлорвиниловых трубок, введенных через ос¬новной разрез и выведенных через дополнительный (контрапертуру). Гнойный очаг промывают антисептиками.

• Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

• Дезинтоксикационная инфузионная терапия.

• Иммунотерапия (введение лейкоцитарной взвеси, гаммаглобулина, анти¬стафилококковой плазмы если возбудитель - стафилококк)

• Симптоматическая терапия (в зависимости от поражения различных ор¬ганов и систем)

• Полноценное питание, витамины.

Диагностика

Прежде всего, диагноз основывается на клинической картине.

Для диагностики медиастенита важна рентгенография грудной клетки, для сепсиса — посев крови, для внутричерепных осложнений — исследование церебральной жидкости, глазного дна.

Принципы лечения

При медиастеиите необходимо оперативные вмешательство с целью дренирования гнойного очага. -Также при медиастените, как и при других видах осложнений необходимо проводить:

• интенсивную антибактериальную терапию в ударных и сверхударных дозах антибиотиков;

• иммунотерапию (у-глобулин);

• дезинтоксикационную терапию; • симптоматическую терапию.

3. Перфорация и свищевой ход верхнечелюстной пазухи. Принципы диагностики и лечения. Одним из основных симптомов свежей перфорации верхнечелюстной пазухи является прохождение воздуха через образовавшееся отверстие в лунке зуба, на что указывает сам больной. Иногда из лунки удаленного зуба появляется пенистая кровь или кровотечение из соответствующего носового хода. У части больных меняется тембр произношения.

Осмотр лунки удаленного зуба дает указание на имеющуюся перфорацию дна верхнечелюстной пазухи лишь при больших дефектах, когда лунка зияет и кровяной сгусток в ней отсутствует. При осторожном зондировании лунки обнаруживается отсутствие костного дна ее, при этом не рекомендуется вводить глубоко инструмент, чтобы не увеличить размеры дефекта слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и не инфицировать ее. То же самое относится и к диагностической инстиляции пазухи антисептическими растворами.

Диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи (оро-антрального сообщения):

• из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха (кровянистая пена);

• при зондировании (тупым зондом, хирургической ложкой) инструмент беспрепятствен¬нопопадает в верхнечелюстную полость;

• положительная носовая проба - больной закрывает пальцами обе ноздри и пытается выдохнуть воздух через нос, а воздух со свистом (с шумом и пузырьками или кровью) вы-ходитиз лунки. Отрицательная проба не исключает наличия соустья, т.к. оно может за¬крыватьсяполипами. В таких случаях необходимо надуть щеки и пропустить воздух в об-ратномнаправлении (не представляется возможным надуть щеки);

• при полоскании рта жидкость попадает в нос.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи (без наличия в ней корня зуба) и отсутствия в нейвоспалительных явлений необходимо скусить и сгладить острые костные края лунки, мобилизовать слизистонадкостничный лоскут и рану зашить наглухо (см. раздел "Гайморит"). В некоторых случаях следует добиться образования кровяного сгустка в лунке, прикрыть ее йодоформной турундой, которую укрепляют лигатурной проволокой в виде восьмерки (завязаннойзадва соседних зуба) или при помощи каппы из быстротвердеющей пластмассы (можноиспользовать съемный протез больного). Тампонада йодоформным тампоном всей лункиявляетсяошибкой, т.к. тампон препятствует образованию кровяного сгустка и способствуетформирова¬нию свищевого хода.

Если перфорация верхнечелюстной пазуху (без наличия корня зуба) осложнена острымгнойным гайморитом, то следует через лунку промыть полость верхней челюстиантисептическим раствором (в течение нескольких дней) для снятия воспалительных явлений.В последующем производят закрытие ороантрального сообщения общепринятым способом(см. раз¬дел "Гайморит"). Оро-антральнып свищ - это эпителизированное соустье, т.е.примерно через 10-14 дней после удаления зуба.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и наличии у больного гайморита (хронического,обострившегося хронического течения) с проталкиванием корня зуба (или без него)необходимогоспитализировать больного в стационар для проведения оперативноговмешательства - гай-моротомии с местной пластикой соустья.

Может произойти проталкивание корня удаляемого зуба в полость кисты верхней челюсти или под слизистую оболочку. Рентгенологически уточняют локализацию корня и проводят оперативное лечение (удаление корня или цистэктомию с удалением инородного тела).При проникновении корня зуба в верхнечелюстную полость следует направить больного встационар для проведения операции по поводу удаления инородного тела из пазухи верхнейчелюсти .

Лечение . Индивидуально по показаниям проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития воспалительного процесса в пазухе. Назначают прием внутрь сульфаниламидов или антибиотиков по общепринятой схеме, введение в носовой ход в виде капель сосудосуживающих средств (3% раствор гидрохлорида эфедрина и др.) для лучшего оттока эксудата и кровяных сгустков из перфорированной верхнечелюстной пазухи, физиотерапевтические методы – УВЧ, соллюкс и пр.

Если перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникла при грубом удалении зуба с разрывом десны, внедрением осколков зуба или кости в окружающие мягкие ткани или пазухи, лечение необходимо проводить по принципу щадящей хирургической обработки ран с удалением инородных тел, иссечением нежизнеспособных, размозженных участков десны. В этом случае более целесообразно пластическое закрытие отверстия.

Лечение больных со свищами верхнечелюстной пазухи включает правильное сочетание действий по отношению к пазухе и свищу. При наличии воспаления пазухи попытки закрыть свищ с помощью пластических методов не приводят к положительному результату.

Имеется большое количество методов, предложенных для закрытия свища верхнечелюстной пазухи. Это свидетельствует не только об определенной сложности лечения свищей верхнечелюстной пазухи, но и о недостаточной эффективности имеющихся способов, т.к. рецидивы свищей достигают в среднем 5-6%.

Для закрытия свища верхнечелюстной пазухи возможно использование тканей как со щечной поверхности альвеолярного отростка, так и с небной. Некоторые авторы используют двуслойный метод, когда первый слой образуют за счет опрокидывания лоскутов, выкроенных вокруг свища, второй слой – за счет тканей щечной или небной стороны. Используют и мостовидные лоскуты, когда одно основание (ножка) лоскута образовано тканями с вестибулярной (щечной) стороны, второе – тканями со стороны неба. Для закрытия свища применяется и свободная пересадка слизистой оболочки полости рта в области дефекта. Для этого на слизистой оболочке щеки выкраивается округлой формы лоскут, который на тампоне укладывается на освеженный свищевой ход и удерживается с помощью защитной пластинки.

Наиболее распространенным методом закрытия свищей верхнечелюстной пазухи является применение трапециевидного слизисто-надкостничного щечно-десневого лоскута. Для образования его первый разрез делают по гребню альвеолярного отростка через отверстие свищевого хода, не доходя до десневого края соседних зубов на 2-3 мм, чтобы иметь борта для подшивания боковых отделов лоскута. Если зубы по соседству со свищом отсутствуют, то длина разреза на альвеолярном гребне должна превышать диаметр свища на 1,5-2 см, учитывая, что костный дефект, как правило, значительно больше видимого на глаз свища. Оба конца разреза продлевают на щечную сторону альвеолярного отростка в виде расходящихся между собой разрезов до переходной складки верхнего свода преддверия полости рта.

Для соединения краев лоскутов в области дефекта лучше применять вертикальный петлеобразный шов по Б.В.Парину, который дает точное прилегание раневых поверхностей друг к другу и препятствует подвертыванию эпителизированных краев лоскута внутрь. Для этого первый вкол иглы делают с небной стороны дефекта во всю толщу мягких тканей отступя от края раны 1см, выкол на щечно-десневом лоскуте на таком же расстоянии (1см) от края не снимая иглы с иглодержателя параллельно выколу производится второй вкол иглы на щечно-десневом лоскуте на расстоянии 2-3мм от края лоскута, но только через эпитеальный покров. Выкол иглы производится идентично этому вколу, но с небной стороны и их завязывают. Наложение этого шва можно начинать и со стороны щечно-десневого лоскута. Обычно на область дефекта удается наложить до 3 швов. Остальные участки раны зашивают обычными узловатыми швами. В качестве шовного материала используют чаще кетгут № 3, 4, реже шелк.

4. Больная, 20 лет, доставлена в клинику челюстно-лицевой хирургии после авто аварии с жалобами на сильную головную боль, припухлость и ссадины на лице. Во время получения травмы сознание не теряла. Из пе­ренесенных заболеваний указывает на частые простудные болезни. При осмотре определяется отек мягких тканей в области носа и подглазничных областей; при пальпации в данных областях имеется болезненность, больше в проекции подглазничного отверстия слева. Прикус нарушен, по типу открытого. Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза и составления плана лечения? Какие обследования необходимо провести для этой цели?

Ответ: перелом в/ч, предварит лефор 2 (наруш прикуса,риноскопия,осмотр)рентген, шинирование, плащевидная повязка

Билет 34

1. Операция удаление 26 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Туберкулезные и сифилитические поражения челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения.

Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема В течении сифилиса различают четыре периода: инкубационный, первичный, вторичный (кондиломатозный) и третичный (гуммозный). Инкубационный период сифилиса начинается с возникновения на месте заражения твёрдого шанкра (первичной сифиломы). Этот период продолжается 6-7 недель. Спустя 5-7 дней после появления твёрдого шанкра увеличиваются регионарные лимфатические узлы, в которых происходит бурное размножение трепонем (спирохет).В течение первой половины первичного периода бледные трепонемы, распространяясь по лимфатической системе, попадают в кровь, вырабатываются антитела, обнаруживается положительная реакция связывания комплемента (реакция Вассермана). Твёрдый шанкр может локализоваться в любом месте красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Чаще всего этим местом являются губы, язык, миндалины. Развитие твёрдого шанкра в полости рта начинается с появления небольшой ограниченной красноты на слизистой оболочке, которая вскоре становится более интенсивной и переходит в уплотнение в результате образования воспалительного инфильтрата, состоящего в основном из плазматических клеток. Ограниченное уплотнение начинает увеличиваться в размере и достигает обычно 2-3 см в диаметре. В центральной части инфильтрата на поверхности слизистой оболочки происходит мацерация и образуется мясо-красного цвета эрозия. Достигнув полного развития, твёрдый шанкр на слизистой оболочке не теряет своего мясо-красного цвета. Твёрдый шанкр представляет собой круглую или овальную, безболезненную эрозию, реже язву размером от мелкой чечевицы до 1-2 копеечной монеты, в основании которой пальпируется плотно-эластический инфильтрат, соответствующий по размерам величине эрозии. Эрозия обычно имеет блюдцеобразную форму и с её поверхности легко обнаруживаются бледная трепонема. В некоторых случаях эрозии бывают покрыты серовато-белым налётом. Обычно в полости рта бывает один твёрдый шанкр (95%), реже два и более. Если присоединяется вторичная инфекция, эрозия может углубляться, при этом образуется глубокая язва с грязно-серым некротическим налётом.

В начале вторичного периода в связи с генерализацией инфекции появляется большое число розеолёзно-папулёзных, симметрично распологающихся высыпаний, возникает полиаденит, однако в этот период сохраняется ещё остатки первичной сифиломы. Данный период носит названиевторичного всежего сифилиса (luesIIrecens). Розеола на слизистой оболочке полости рта обычно появляется на дужках, мягком нёбе и миндалинах. Особенностью розеолёзных высыпаний на слизистой оболочке полости рта является то, что они сливаются, вследствие чего возникает так называемая эритематозная ангина. Поражённая область приобретает застойно-красный цвет и имеет резкие очертания. Этот активный период сменяется периодом скрытой дремлющей инфекции (luesIIlatens). В последующем вновь возникают активные проявления сифилиса – рецидивы (luesIIrecidiva). При этом проявления сифилиса могут возникать не только на коже и слизистой, но и в центральной нервной системе. Папулы могут образовываться в любом месте слизистой оболочки, но излюбленной локализацией этих высыпаний являются миндалины, дужки, мягкое нёбо, где нередко папулы сливаются в сплошные очаги поражения (папулёзная ангина), язык, слизистая оболочка щёк, губ, особенно по линии смыкания зубов, дёсна и т.д.. Третичный период, который может протекать десятилетиями, характеризуется развитием воспалительных инфильтратов (гумм и бугорков), склонных к распаду и вызывающих нередко значительные деструктивные, необратимые, порой смертельные изменения в органах и тканях.

Сифилитические поражения челюстей возникают обычно в третичном периоде заболевания в виде сифилитической гуммы через 3-6 лет и более после начала болезни. Клиническая картина процесса зависит в основном от локализации поражения: гумма может локализоваться либо в толще кости, либо располагаться пристеночно, в надкостнице. Чаще всего возникают пристеночные или периостальные гуммы. В этих случаях определяется плотная, диффузная, слегка болезненная припухлость без чётких границ, достигающая в диаметре 3-4 см и более. После её вскрытия и отторжения гуммозного стержня образуется язва имеющая кратерообразную форму, безболезненная, с ровными плотными краями и дном покрытым грануляциями. Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушается чувствительность в области разветвления подбородочного, подглазничного, носонёбного нервов, ухудшается обоняние. Чаще гуммы образуются на мягком и твёрдом нёбе и языке. Вначале появляется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, затем вскрывается; отторгается гуммозный стержень, после чего образуется язва, в последующем заживающая звёздчатым втянутым рубцом. Этот процесс длится 3-4 месяца и часто почти не сопровождается субъективными ощущениями. Гуммозное поражение твёрдого нёба часто связано с аналогичным процессом в полости носа. Эти процессы протекают сначала почти незаметно для больного, которго беспокоит лишь насморк с гнойным и сукровичным отделяемым, но внезапно после отделения секвестров наступает изменение формы носа - западает его спинка и происходит перфорация нёба. При раположении гуммы в области мягкого нёба приводит к его рубцеванию и малоподвижности. Врождённый сифилис. При раннем врождённом сифилисе на слизистой оболочке полости рта могут возникать папулы, аналогичные папулам при вторичном приобретенном сифилисе. Типичным характерным проявлением является околоротовая инфильтарция приводящая к околоротовым рубцам расположенным перпендикулярно к овалу рта. При позднем врождённом сифилисе гуммы в полости рта проявляются так же, как и при приобретенном сифилисе: гуммозный глоссит, дистрофия зубов – гутчинсоновские зубы, кисетообразные первые моляры, клыки.

Неизменённые вначале мягкие ткани, покрывающие челюсть, в дальнейшем инфильтрируются, её покровные слои истончаются и в дальнейшем в одном или нескольких местах некротизируются с образованием свищей. При центральной локализации гуммы (в толще кости) разрушения кости могут быть весьма обширными, при этом образуются костные полости почти без секвестров. Может присоединяться гноеродная микрофлора – тогда степень разрушения костной ткани увеличивается.

При рентгенологическом исследовании челюстей в случаях периостальной гуммы можно обнаружить лишь небольшие очаги остеопороза с узким поясом склерозированной кости вокруг них. При локализации гуммы в толще кости выделяется дефект кости округлой формы с хорошо выраженными границами, а иногда с явлениями остеопороза по периферии этого дефекта. Диагностика затруднена, так как изменения похожие на гумму, могут быть при туберкулёзе, актиномикозе, эозинофильной гранулёме, злокачественном новообразовании. Лечение: специфическое, хирургическое – удаление грануляций и секвестров (антибиотики: метициклин 1г х 4р., линкомицин 0,5 г х 2 р.). Исход: западение спинки носа (седловидный нос), дефект твёрдого нёба (гнусавость).

Туберкулёз. В челюстно-лицевой области туберкулёзное поражение тканей может быть первичным и вторичным.

Первичный туберкулёз, как правило, локализуется в области кожи, слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлах челюстно-лицевой области. На коже или слизистой оболочке через несколько недель после внедрения туберкулёзной палочки Коха, образуются папула, пузырёк или пустула, которые вскрываются и образуется язва с неровными подрытыми краями и дном выполненным зернистыми грануляциями жёлтого или розового цвета. В последствии язва или рубцуется или превращается в язвенную поверхность. Затем отмечается реакция со стороны регионарных лимфатических узлов. Они становятся плотными, спаиваются в пакеты. Может наблюдаться распад лимфатических узлов с выделением творожистого секрета. Такая клиническая картина чаще наблюдается у детей (туберкулёзный лимфоаденит). Первичное поражение лимфоузлов возникает при внедрении туберкулёзной палочки через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта, носа, кожу лица при их повреждении. Вторичное туберкулёзное поражение челюстно-лицевой области возникает при активном туберкулёзном процессе, когда первичный очаг находится в лёгких, кишечнике, почках, костях. Вторично может поражаться кожа лица, слизистая оболочка, подкожная клетчатка, слюнные железы, челюсти. Туберкулёзное поражение кожи лица называется скрофулодерма. При этом возникает инфильтрат в подкожной клетчатке в виде отдельных узлов. Постепенно процесс распространяется в сторону кожи, инфильтрат местами вскрывается наружу с образованием единичных свищей, или же образование язвенной поверхности. Могут сочетаться свищи и язвы. Отделение гноя создаёт корку, которая закрывает свищ или язвенную поверхность. После заживления туберкулёзных очагов на коже остаются атрофические рубцы звёздчатой формы. Вторичным поражением туберкулёзом является туберкулёзная волчанка (Lupusvulgaris). При этом поражается слизистая оболочка полости рта и носа, кожа лица в области носа, щёк, ушных раковин. Это заболевание развивается только при наличии туберкулёзного очага в лёгком, лимфатических узлах, костях. Первый симптом – образование специфической гранулёмы – люпомы (туберкулёзного бугорка). Туберкулёзные бугорки сливаются в сплошные инфильтаты. Бугорки распадаются и образуются язвы. Они имеют характерный вид: неровные как бы изъеденные края. Дно язвы выполнено грануляциями, которые при травмировании легко кровоточат. Туберкулёзные бугорки и язвы могут держаться многие месяцы и годы. Постепенно происходит их рубцевание. Если больной не лечится, то на рубцовых поверхностях образуются вновь люпомы. Всё это приводит к значительной деформации губ и носа. Туберкулёзный лимфоаденит является одной из наиболее распространённых форм этого патологического процесса. Поражение лимфатических узлов развивается при туберкулёзе в других органах: лёгких, кишечнике, кости и др. Заболевание протекает хронически, сопровождается субфебрильной температурой, слабостью, потерей аппетита. Иногда может наблюдаться острое начало с высокой температурой с симптомами интоксикации организма. Увеличивается лимфатический узел или несколько узлов. Они плотные, их поверхность бугристая. Затем происходит распад с творожистым содержимым. Когда содержимое узла отделяется, остаётся свищ. Раньше туберкулёзные лимфоадениты наблюдались у детей, в настоящее время встречается в юношеском и зрелом возрасте, даже в старческом возрасте. Туберкулёз челюстей возникает вторично в результате распространения возбудителя гематогенным или лимфогенным путём из других органов. Различают: а) поражение кости при первичном туберкулёзномткомплексе; б) поражение кости при активном туберкулёзе лёгких.

Поражение при первичном комплексе в лёгких, возникает преимущественно у детей и подростков. При этом наблюдается выраженная периостальная реакция и одиночные очаги в челюстях. Излюбленная локализация такого очага является верхняя челюсть в области нижнеглазничного края или скулового отростка, а на нижней челюсти в области тела или ветви.

Вначале туберкулёзный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, но по мере распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани – появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц. При этом могут образовываться холодные абсцессы, которые самопроизвольно вскрываются, выделяется жидкий эксудат с творожистым распадом. После всрытия абсцесса остаются свищи со скудным отделяемым и выбухающими грануляциями. Если прозондировать свищ, то можно обнаружить очаг в кости, а иногда плотные мелкие секвестры. Свищи могут сохраняться несколько лет. Одни свищи рубцуются, а рядом образуются новые. Рентгенологическое исследование показывает разрушение кости в виде образования одиночных внутрикостных очагов. Они имеют чёткие границы, иногда содержат мелкие, плотные секвестры. Специфический процесс в кости при активном туберкулёзе лёгких всегда возникает контактным переходом со слизистой оболочки или дыхательных путей. Вначале поражается альвеолярный отросток, а затем уже и тело челюсти. Рентгенологически поражение челюстей при активном специфическом процессе характеризуется разрушением кости с постепенным рассасыванием компактной пластинки, костных трабекул и замещением их ткани туберкулёзной гранулёмой. В образовавшихся полостях видны мелкие секвестры. Диагностика – туберкулёз челюстно-лицевой области необходимо дифференцировать с обычным воспалением, актиномикозом, сифилисом, со злокачественными новообразованиями. Диагностике помогают применение туберкулиновых проб (Манту, Пирке), рентгенологическое обследование мазка гноя из очага, отпечатки клеток язвы для обнаружения микобактерий туберкулёза. Используют посевы с выделением культуры микобактерий. Более достоверно патогистологическое исследование. В отдельных случаях патологический материал прививают морским свинкам. Лечение больных туберкулёзом челюстно-лицевой области должно быть комплексным: применение стрептомицина, фтивазида, Песк, витамина Д2,общеукрепляющая и стимулирующая терапия. Общее лечение дополняется местными мероприятиями: санация и гигиена полости рта, туалет язв. Оперативные вмешательства проводятся строго по показаниям: вскрытие внутрикостных очагов, выскабливают их, удаляют грануляции и секвестры, иссекают свищ. Зубы, поражённые туберкулёзным периодонтитом, обязательно удаляют. Операции при туберкулёзе проводят под прикрытием специфического лечения, его назначают и в послеоперационном периоде. После клинического выздоровления больной должен оставаться под наблюдением на протяжении двух лет. Остеомиелит челюстей на почве туберкулёза. Остеомиелит челюстей на почве туберкулёза встречается исключительно редко. Туберкулёз челюстей возникает вторично в результате распространения туберкулёзных микобактерий гематогенно или лимфогенно из других органов, главным образом из органов дыхания и пищеварения, а также вследствие контактного перехода со слизистой оболочки полости рта. Соответственно этому различают: а) поражение кости при первичном туберкулёзном комплексе, б) поражение кости при активном туберкулёзе лёгких. Туберкулёз челюстейнаблюдается чаще при поражении лёгких. Очаги в кости, возникающие в результате гематогенного распространения инфекции, протекают в большинстве случаев доброкачественно и без значительных болевых ощущений. На верхней челюсти процесс обычно локализуется в области подглазничного края или скулового отростка, на нижней челюсти – в области её тела или ветви. На месте поражения обычно отмечается утолщение кости, затем происходит постепенная инфильтрация прилегающих мягких тканей, спаивание с ними кожи, изменение её цвета от красного до синюшного, кожа истончается, образуются один или несколько холодных абсцессов. Они склонны к самопроизвольному вскрытию с выделением водянистого, неоднородного с примесью творожистых комочков гноя. После их вскрытия на фоне остаточных инфекционных инфильтратов, спаянных с поражённой костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. При их зондировании обнаруживается очаг в кости, заполненный грануляциями и иногда небольшими плотными секвестрами. После рубцевания очагов в мягких тканях остаются атрофичные втянутые рубцы. Часто свищи остаются в течение нескольких лет, причём одни свищи рубцуются, а рядом образуются новые. Локализация процесса в области угла и ветви сопровождается контрактурой жевательных мышц.

При активном туберкулёзе лёгких происходит обсеменение слизистой оболочки полости рта микрофлорой находящейся в мокроте. На слизистой образуются туберкулёзные бугорки, а затем образуются язвы, которые имеют неправильную форму, изъеденные края, а дно покрыто мелкими, вялыми грануляциями сероватого или желтоватого цвета, напоминающими гнойный налёт. Процесс постепенно переходит на периодонт, надкостницу челюсти, межальвеолярные перегородки, при этом подлежащие ткани погибают и замещаются грануляционной тканью, содержащей туберкулёзные бугорки. Зубы постепенно расшатываются и выпадают, межальвеолярные перегородки исчезают, а в слоях кости, прилежащих к альвеолярному отростку, наблюдаются явления остеопороза. В дальнейшем процесс может прогрессировать с значительным разрушением кости, что может привести к патологическому перелому нижней челюсти. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить то одиночные, то множественные мелкие очаги деструкции кости с нечёткими, как бы смазанными, краями, содержащими весьма мелкие «точечные» секвестры. Наряду с этим отмечаются остеопороз и некоторая атрофия кости. При поражении альвеолярной части челюсти можно обнаружить краевую деструкцию с разрушением межальвеолярных перегородок, а также явления остеопороза близлежащих участков костной ткани. Диагностика: кожные пробы (Пирке, Манту), исследование гнойного отделяемого (гигантские клетки Лангханса), биологическое, рентгенография лёгких и челюстей, гистологическое исследование. Лечение: тубазид (фтивазид), стрептомицин, ПАСК, хирургическое – секвестрэктомия.

3. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области и других областей тела. Принципы диагностики и лечения.

К сочетанным травмам относят одновременные повреждения мягких тканей и костей лица и других анатомических областей тела.

В настоящее время по тяжести ЧМТ выделяют 3 степени:

 Легкую - сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени;

 Средне-тяжелой — ушибы мозга тяжелой степени,

 Тяжелые - диффузные аксональные повреждения и острое сдавление головного мозга

Повреждения костей лица и ЧМТ диагностировались на основании анамнестических данных и тщательного клинического обследования пострадавших челюстно-лицевым хирургом, нейрохирургом, окулистом, оториноларингологом и другими специалистами.

На основании данных клинического обследования нам представляется целесообразным выделить 3 группы больных с одновременными повреждениями лица и головного мозга.

1. Тяжелая черепно-мозговая и тяжелая челюстно-лицевая травма. В эту группу отнесены больные с переломами верхней челюсти по верхнему и среднему уровням, тяжелыми огнестрельными ранениями, множественными переломами костей лица, сопровождающимися ушибами головного мозга II и III степени, сдавлением его, переломами основания и свода черепа, конечностей, грудной клетки и повреждением внутренних органов.

2. Средней тяжести черепно-мозговая, тяжелая и средней тяжести лицевая травма. В нее вошли пострадавшие с переломами верхней челюсти по среднему и нижнему уровням, носовых и скуловых костей, множественными повреждениями нижней челюсти, некоторые больные с огнестрельными ранениями лица, сопровождающимися ушибом головного мозга преимущественно II, реже III степени.

3. Легкая черепно-мозговая, легкая и средней тяжести челюстно-лицевая травма. В эту группу, в основном, включены больные с переломами нижней челюсти и часть больных с повреждением скуловой кости и верхней челюсти (СВП), сопровождающиеся сотрясением и ушибом головного мозга I степени.

4. В клинику был доставлен больной, 24 лет, с жалобами на сильную головную боль, хруст в ушах при движении головой. Из анамнеза выясне­но, что травму получил на производстве, во время удара тяжелым предме­том в среднюю часть лица. Сознание терял на непродолжительное время. При осмотре определяется отек среднего отдела лица, а также удлинение и уплощение лица, кровоизлияние в область нижних и верхних век обоих глаз - "симптом очков", и в коньюктиву глаз, имеется деформация спинки и перегородки носа, прикус открытый, выпячивание правого глазного яблока (экзофтальм), имеется боль при глотании, поверхностная пальпа­ция без особенностей. При внутриротовом исследовании подвижность фрагментов определить не удается. Имеются кровянистые выделения из носа. Проведите обоснование диагноза. Поставьте диагноз. Наметьте план лечения. Ответ: Ле Фор3 с переломом основания черепа лефот 2 под ?, не транспортируем-т вызов реаниматолога нейрохирурга на себя,шины не ставим пращевидная повязка,рентген, отдаем нейрохир,опер потом когда из шока выйдет через 7- 10 дн оепр фальтин адамс, спицы кершнера,метод макиевской, федершпиль- дингман( при одноврем де чел перелом,гипсовую шапочку и проволоку через щеку выводим)

Билет 35

1. Операция удаление 16 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Методика вскрытия флегмоны подглазничной области. Границы подглазничной области:верхняя - нижний край глазницы, нижняя - альвеолярный отросток верхней челюсти, наружная - вертикальная линия, проведенная по скуло-верхнечелюстному шву к краю нижней челюсти, внутренняя - край грушевидного отверстия. Пути распространения инфекции: щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, полость глазницы. Наличие анастомозов между сосудами подглазничной области и сосудистым руслом глазницы, головного мозга, его оболочек определяет возможность распространения гнойно-воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены в глазницу с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распространения в полость черепа - с развитием тромбоза пещеристого синуса, менингита, энцефалита. Техника: при поверхностной флегмоне подглазничной области используют внеротовой разрез длиной 2,5-3 см, который проводят по ходу носогубной складки. Вскрытие гнойного инфильтрата производят путем расслоения подкожно-жировой клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников. Вскрытие глубокой флегмоны подглазничной области (в области «собачьей ямки» проводят, используя внутриротовой доступ. Разрез слизистой и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти производят по переходной складке слизистой оболочки свода преддверия рта от 2-го резца до 2-го малого коренного зуба. Вскрытие гнойного очага в области «собачьей ямки» проводят путем отслойки мягких тканей (включая надкостницу) кровоостанавливающим зажимом или распатором по направлению к центру гнойника. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.

3. Дифференциальная диагностика острых периодонтита, периостита, одонтогенного остеомиелита челюстей.

Остеомиелит/периодонтит: при периодонтите в отличие от остеомиелита общая клин.картина спокойная, воспалительные явления в области одного зуба.

Остеомиелит/периостит: у обоих нарушение общего состояния, температурная реакция, изменения крови, начало с прогрессирующих вспалительных явлений в области очага. При остеомиелите в отличие от периостита интоксикация выражена более резко.воспалительные явления в надкостнице с обеих сторон челюсти, признаки периодонтита нескольких зубов согласно пораженному участку кости. При периостите после удаления зуба, опорожнения гнойного очага воспалит. Явления стихают в теч. 3-5 дней.

Периостит/периодонтит: при первом отсутствие или наличие незначительной болевой чувтсвительности при перкуссии причинного зуба. Воспалительные изменения слизистой оболочки при остром периодонтите бывают в виде отека, а при периостите- воспалительная инфильтрация. При периодонтите рассекая надкостницу гной не обнаруживается.

4. У больного после травмы челюстно-лицевой области развился значи­тельный отек лица, появилось кровоизлияние в нижние веки и коньюктиву глаз с обеих сторон, парестезия кожи подглазничных областей, кровотече­ние из носа. При пальпации определяются острые костные выступы по нижнему краю глазницы с обеих сторон и у переносицы. В полости рта контактируют моляры, имеется кровоизлияние в переходную складку у первых верхних моляров. Проведите обоснование диагноза, укажите данные, недостающие для диагностики. Поставьте диагноз. Наметьте план лечения.

Ответ: Ле Фор2(недост данных- должно былть удлинение лица,нет рентгена,не указано смещ отломклв,костей носа.), перелом скулоорбит комплекса. Репозиция крючком лимберка, элеватором карапетяна.

Билет 36

1. Организация и оснащение хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники. Медицинская документация, учет и анализ работы в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.

Требования к хирургическому стоматологическому кабинету Для организации кабинета необходимо наличие трех помещений: Первое – помещение для больных, ожидающих приема и в случае необходимости, отдыхающих после проведенного оперативного вмешательства. Второе – комната не менее 10 кв. м с вытяжным шкафом для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала а операции (мытье рук, переодевание). Третье – собственно хирургический кабинет площадью не менее 14 кв.м при размещении в нем одного стоматологического кресла плюс 7 кв.м на каждое дополнительно установленное кресло.

2. Удаление 17 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

3. Методы обследования больных с заболеваниями слюнных желез. Воспалительные заболевания слюнных желез.

Острые сиалоадениты

Острый вирусный сиаладенит:

вызванный вирусом эпидемического паротита;

вызванный вирусом гриппа;

вызванный другими видами вируса (цитомегалии, герпеса, Коксаки и др.).

Острый бактериальный сиаладенит:

возникший при общих острых инфекционных заболеваниях;

возникший в послеоперационном периоде;

возникший при кахексии, сердечно-сосудистой недостаточности и других общих хронических заболеваниях, нарушающих трофику тканей;

лимфогенный (паротит Герценберга);

контактный (при флегмоне в прилежащих к железе областях);

при попадании инородного тела в протоки слюнных желез (исключая слюнные камни).

Хронические воспалительные заболевания

Неспецифические:

интерстициальный,

паренхиматозный,

сиалодохит,

А - стадия ремиссии,

Б - стадия обострения.

Специфические:

актиномикоз слюнных желез,

туберкулез слюнных желез,

сифилис слюнных желез.

Сиалоадениты калькулезные (слюннокаменная болезнь)

в стадии ремиссии,

в стадии обострения.

Сиалозы – реактивно-дистрофические заболевания слюнных желез.

Эпидемический паротит.

Эпидемический паротит — острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся парамиксовирусом.

Характеризуется воспалением больших слюнных желез.

Выделяют: типичную клиническую форму, при которой поражаются околоушные железы (поражение поднижнечелюстной - в 10%, подъязычной - 4,9%.); атипичную клиническую форму, при которой околоушные железы в процесс не вовле­каются.

Поражается также другие железистые органы: половые, молочные, поджелудочные железы, а также нервная система.

Чаще болеют дети 7 - 10 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины.

Путь заражения - капельно-воздушный. Из организма вирус выделяется со слюной.

Инкубационный период - 2—3 нед.

Продромальный период - 2 - 4 дня.

В зависимости от тяжести заболевания выделяют:

легкую форму течения,

средней тяжести,

тяжелую.

Легкая форма эпидемического паротита. температура тела повышается незначительно; недомогание выражено слабо; припухание околоушных желез почти безболезненно; из протоков в умеренном количестве выделяется прозрачная слюна; нередко поражается лишь одна околоушная железа; припухлость и боль исчезают в течение 1 недели.

Средняя степень тяжести эпидемического паротита.

Короткий продромальный период (2—3 дня): недомогание, плохой аппетит, познабливание, головная боль, болезненность в области шеи, суставов и мышц конечностей. Выраженные симптомы интоксикации (озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах). Повышение температуры до 39 градусов. Припухлость обеих околоушных, а иногда и других крупных слюнных желез. Сухость полости рта, уменьшение количества выделяемой слюны.

Длительность острого периода 3—4 дня.

Тяжелая форма течения. Выраженные признаки интоксикации: слабость, миалгия, снижение артериального давления, артралгия. Повышение температуры выше 39 градусов. Поражение обеих околоушных слюнных желез, а также подчелюстной и подъязычной, развитие коллатерального отека.

Сухость в полости рта, воспалительные изменения в области выводного протока, зияние его устья в виде черной точки (симптом Мурсона).

Длительность острого периода 5-6 дней. Частое развитие осложнений. Развитие симптомов панкреатита, мастита, орхита, поражения нервной системы.

Диагностика эпидемического паротита.

1. Данные анамнеза: возможность контакта с больным эпидемическим паротитом, наличие ранее перенесенного эпидемического паротита.

2. Наличие симптомов интоксикации.

3. Состояние слюнных желез: отсутствие гиперемии кожи над железой, увеличение и слабая болезненность слюнных желез, тестоватая консистенция,

наличие болевых точек Филатова: кпереди мочки уха, в области верхушки сосцевидного отростка, в области вырезки нижней челюсти,

сухость в полости рта, незначительное выделение прозрачной слюны или ее отсутствие.

Данные лабораторных показателей:

в крови: лейкопения, лимфо- и моноцитоз, нормальная СОЭ,

увеличение амилазы крови и диастазы мочи (64-128 ЕД и выше),

реакция связывания комплемента, реакция торможения гемаглютинации, кожная аллергическая реакция,

выделение вируса эпидемического паротита.

Осложнения эпидемического паротита

1. Орхит – воспаление яичка. Исход чаще благоприятный, но иногда наступает атрофия яичка (чаще односторонняя).

2. Мастит, который сопровождается припуханием и болезненностью молочной железы. Наблюдается не только у женщин, но также у девочек и у мужчин.

3. Поражение нервной системы (менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов). Поражаются зрительный, глазодвигательный, отводящий, лицевой и преддверно-улитковый нервы. Иногда поражение нервной системы сопровождается психическими расстройствами.

4. Поражение поджелудочной железы. В большинстве случаев это осложнение протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением. Однако возможен переход панкреатита в хроническую стадию.

5. Поражение почек при паротите носит доброкачественный характер и не переходит в хроническую стадию. Сопровождается появлением в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров.

Профилактика эпидемического паротита.

После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.

Иммунизация противопаротидной вакциной в возрасте 3-7 лет.

Изоляция больных детей на 9-10 дней от начала заболевания.

Детей, бывших в контакте с заболевшим, необходимо разобщить со здоровыми детьми с 11 по 21 день от начала контакта с больным ребенком.

Проведение влажной дезинфекции помещения и ве­щей больного, кипячение столовой посуды, проветрива­ние помещения.

Лечение

При легкой форме течения - домашнее лечение.

При тяжелых формах и развитии осложнений – лечение в инфекционной больнице с привлечением специалистов необходимого профиля.

Основные направления лечения: симптоматическое и общеукрепляющее:

Постельный режим на период повышения температуры, т. е. на протяжении 7—10 дней.

Уход за полостью рта (полоскание, ирригация, чистка зубов).

Слюногонная диета: обильное кислое питье, поливитамины, сухари.

Физиотерапевтическое лечение: тепловые процедуры на область околоушных (по показаниям и поднижнечелюстных) желез: согревающие компрессы, мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ, УФО).

Антибиотикотерапия при присоединении бактериальной инфекции в области железы.

Иммунотерапия: адаптогены, в тяжелых случаях – пассивная иммунизация (гамма-глобулин).

Острый бактериальный (неэпидемический) сиалоаденит.

Местные причины развития острого сиалоаденита:

· Травма железы.

· Попадение в проток инородного тела.

· Воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта (стоматиты).

· Распространение процесса от лимфатических узлов, располагающихся под капсулой железы.

Общие причины развития острого сиалоаденита:

Тяжелые инфекционные заболевания (тиф, корь, грипп), сопровождающиеся высокой температурой тела и сильной интоксикацией.

Онкологические заболевания, сопровождающиеся резким падением иммунитета, кахексией, обезвоживанием.

Операции на брюшной полости и репродуктивной системе.

Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, кахексия, тяжелые формы диабета.

В основе заболевания лежит угнетение секреции и развитие инфицирования железы дуктогенным путем.

По характеру воспаления в железе выделяют:

· серозную форму,

· гнойную форму,

· гангренозную или гнойно-некротическую форму.

Серозная форма бактериального сиалоаденита

· Чаще поражается одна околоушная слюнная железа.

· Острое начало заболевания (повышение температуры тела, боль в околоушной области, сухость в полости рта).

· Кожа над железой отечна, но в цвете не изменена, пальпация болезненна.

· Устье протока зияет, гиперемия слизистой в области протока.

· При массаже железы – небольшое количество густой, вязкой и мутной слюны.

Гнойная форма бактериального сиалоаденита.

· Ухудшение общего состояния.

· Резкая болезненность в области железы, иррадиация боли в ухо, висок, глаз.

· Сухость в полости рта, снижение слуха, шум в ушах.

· Кожа в области железы отечна, гиперемирована, лоснится, в складку не собирается.

· Открывание рта ограничено.

· При массаже железы из протока выделяется гнойное отделяемое.

Гнойно-некротическая (гангренозная) форма

· Повышение температуры до 40-41 градусов, тяжелое общее состояние.

· Местная клиника флегмоны околоушно-жевательной области (отек, инфильтрация, флюктуация, гиперемия).

· Болезненно открывание рта и глотание, изо рта – гнилостный запах.

· При массаже железы отделяемого получить не удается.

Осложнения гнойно-некротического паротита

· Развитие отита, так как истончена капсула железы в области наружного слухового прохода.

· Проникновение гноя в окологлоточное пространство, и опасность дальнейшего его распространения по сосудисто-нервному пучку шеи в средостение. Причина - тонкий внутренний листок капсулы околоушной железы, расположенный на границе с окологлоточным пространством.

· Парез мимических мышц за счет сдавления инфильтратом лицевого нерва.

· Воспаление височно-нижнечелюстного сустава, развитие тромбофлебита вен лица, тромбоза внутричерепных венозных синусов, сепсиса.

Лечение

1. Консервативное лечение

Антибиотикотерапия, дезинтоксикационные средства, антигистаминные препаратов, лечение заболевания, на фоне которого развился паротит.

— 100000 ЕД в 1 сут.

Фурациллин-новокаиновые блокады путем введения 20 мл раствора под кожу над железой.

Промывание железы через выводной проток, легкий массаж железы, слюногонная диета.

Компрессы, физиотерапевтическое лечение.

2. Оперативное лечение.

Разрезы:

· параллельно ходу ветвей лицевого нерва;

· по Г. П. Ковтуновичу (1953).

Обязательное условие - ревизия глубокой доли железы.

Прогноз.

Часто неблагоприятный, так как развитие этого патологического процесса является плохим прогностическим признаком. Летальный исход, обусловленный взаимным отягощением течения гнойно-некротического паротита и основного заболевания, на фоне которого он развился, наблюдается часто и составляет 53,9% случаев.

Предупреждение возникновения гнойно-некротического паротита у тяжелобольных в инфекционных и хирургических клиниках:

Санация полости рта перед плановыми хирургическими мероприятиями.

Тщательный уход за полостью рта в послеоперационный период (орошение полости рта 0,5—1 % раствором натрия гидрокарбоната и обработка слизистой оболочки 0,5—1 % раствором лимонной кислоты).

Слюногонная диета.

Прогноз.

Часто неблагоприятный, так как развитие этого патологического процесса является плохим прогностическим признаком. Летальный исход, обусловленный взаимным отягощением течения гнойно-некротического паротита и основного заболевания, на фоне которого он развился, наблюдается часто и составляет 53,9% случаев.

Предупреждение возникновения гнойно-некротического паротита у тяжелобольных в инфекционных и хирургических клиниках:

· Санация полости рта перед плановыми хирургическими мероприятиями.

· Тщательный уход за полостью рта в послеоперационный период (орошение полости рта 0,5—1 % раствором натрия гидрокарбоната и обработка слизистой оболочки 0,5—1 % раствором лимонной кислоты).

· Слюногонная диета.

Общие:

1. Опрос выявляет жалобы на момент обращения, анамнез заболевания, анамнез жизни (следует уточнить не было ли в детстве вирусного паротита, собрать эпиданамнез, целенаправленно выяснить нет ли заболеваний или приема лекарственных средств, влияющих на функцию слюнных желез).

2. Осмотр позволяет оценить визуально размеры слюнных желез (в норме они не меняют конфигурацию лица), состояние устья выводных протоков, увлажненность слизистой оболочки полости рта, выраженность сосочков языка, пораженность зубов кариесом.

3. Пальпация дает возможность оценить плотность ткани слюнных желез (в норме консистенция ткани слюнных желез соответствует окружающим мягким тканям).

Специальные:

1. Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры слюнных желез, их структуру (однородная или неоднородная), выявить наличие конкрементов, новообразований, кист.

2. Сиалосцинтиграфия — лучевое исследование, проводимое после введения радионуклидного препарата (технеция, стронция, йода), и основанное на способности слюнных желез захватывать этот препарат и выделять его вместе с секретом. Это исследование позволяет судить о нарушении секреторного цикла, или какой-либо конкретной его фазы.

3. Рентгенография обзорная проводится при слюннокаменной болезни, при подозрении на инородные тела, перед введением контраста в слюнные железы.

4. Сиалография — рентгенологическое исследование, проводимое после введения контраста в слюнные железы (липиодол ультра-флюид, 10 %-й этиотраст, реже — водорастворимые контрасты). Вводят препарат одноразовым шприцем с затупленной и слегка изогнутой иглой в пределах 1,0—2,0 мл (до первых болевых ощущений) и сразу проводят рентгенографию (пантомосиалографию, сиалотомографию). Рентгенологическое исследование повторяют через 30—60 мин — первичная эвакуация контраста и через 24 ч — поздняя эвакуация.

В норме сиалографический рисунок напоминает ветвь дерева, протоки отходят под острым углом. Основные патологические изменения: а) сужение протоков; б) расширение протоков; в) шаровидные периферические эктазии; г) нарушение архитектоники железы; д) проникновение контраста за стенки протоков; ж) обрыв протоков; з) полости различной величины и формы.

Для наиболее полной оценки анатомо-функционального состояния слюнных желез предлагается последовательное проведение трех лучевых методов исследования: 1) УЗИ; 2) сиалосцинтиграфия; 3) сиалография

5. Сиалоаденолимфография применяется реже, в основном для диагностики метастатических новообразований.

6. Сиалометрия - оценка скорости выведения слюны. Проводится с помощью канюль Красногорского или подобранных по диаметру протоков дренажных трубочек. В норме 1,0 мл слюны собирается в течение 7—20 мин.

7. Зондирование протоков проводят специальными зондами для определения их проходимости или наличия конкрементов, используется редко.

8. География применяется для исследования кровоснабжения слюнных желез.

9. Биопсия (пункционная, аспирационная, инцизионная и др.).

10. Цитологическое исследование слюны и материала, получаемого при аспирационной биопсии.

11. Морфологическое исследование. Материал для исследования получают во время хирургического вмешательства (инцизионная биопсия, операция).

12. Тепловидение применяется с целью выявления очагов патологически измененных тканей.

13. Компьютерная томография применяется при проведении дифференциальной диагностики заболеваний слюнных желез опухолевой и неопухолевой природы.

14. Ядерно-магнитное резонансное исследование может быть проведено с целью выявления характера патологического процесса в слюнных железах.

Для более полного представления об анатомо-функциональном состоянии слюнных желез применяются методы исследования качественного состава слюны: исследование уровня иммуноглобулинов, протеолитических ферментов, амилазы, макро- и микроэлементов и др.

Различные клинические формы неопухолевых заболеваний слюнных желез сопровождаются определенными морфоструктурными изменениями, наиболее характерными из которых являются:

• патологические изменения в ацинарной части слюнных желез (паренхиматозная форма);

• патологические изменения в выводных протоках (протоковая форма);

• патологические изменения в интерстициальной ткани (интерстициальная форма);

• смешанная форма поражения;

• нарушение архитектоники слюнной железы.

Наиболее точным способом диагностики этих патологических изменений является контрастная рентгенография:

• паренхиматозной форме соответствуют шаровидные периферические эктазии;

• протоковой форме — расширение протоков;

• интерстициальной форме — сужение протоков;

• при смешанной форме присутствуют вышеперечисленные элементы в различных сочетаниях;

• нарушение архитектоники бывает в виде неправильной исчерченности протоков или образовании полостей разнообразной величины и формы.

4. Больная, 36 лет, жалуется на подвижный зубов в области нижней и верхней челюстей, кровоточивость десен. Проведено клинико-лабораторная и рентгенологическое исследования. Проведено лечение – закрытый кюретаж. Дайте обоснование данного метода.

Закрытым кюретажем пародонтальных карманов называется их чистка без нарушения целостности десны. Процедура заключается в следующем: под местной анестезией с использованием тонких металлических ручных или ультразвуковых стоматологических инструментов проводится чистка пародонтальных карманов и полировка корней зубов. Сначала проводится тщательное удаление поддесневого зубного камня, после чего приступают к обработке дна кармана. Инструментами для удаления зубных отложений выскабливается грануляционная ткань со дна и стенок кармана, причем наиболее ответственным является именно удаление грануляций со стенки. После проведения этой процедуры зубодесневый карман орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. После проведения кюретажа по рекомендации специалиста могут быть использованы защитные повязки. В качестве повязок обычно используются дентол, репин, стомальгин, цинкопласт, клей МК и пр. После операции не разрешается принимать пищу в первые 3-4 часа.

Примерно спустя месяц после проведения процедуры закрытого кюретажа специалист должен исследовать глубину десневых карманов. Неглубокие карманы после закрытого кюретажа могут исчезнуть, а глубокие карманы – уменьшить свою глубину. Если глубина карманов превышает 5 мм, то пациенту рекомендована процедура открытого кюретажа.

Билет 37

1. Асептика и антисептика при хирургических стоматологических вмешательствах. Основные методы обследования хирургического стоматологического больного.

Особенности противоэпидемических мероприятий в хирургическом отделении Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Антисептика – совокупность способов уничтожения и подавления жизнедеятельности потенциально опасных дляздоровья человека микроорганизмов в ранах, на коже, слизистых оболочках и в полостях в целях лечения и предупреждения развития инфекционных процессов. Дезинфекция – полное, селективное уничтожение патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды. Предстерилизационная очистка – комплекс манипуляций, позволяющийудалить с поверхности инструментария остатки биологической жидкости, дезинфицирующих и моющих средств.

Обработка рук хирурга по способу Спасокукоцкого—Кочергина

Обработка рук является одним из важнейших методов асептики, позволяющим полностью предотвратить доступ микроорганизмов к операционному полю. Перед обработкой рук по этому способу необходимо вымыть руки с мылом и щеткой. Руки хирурга тщательно намыливают с помощью щетки в определенном направлении. Начинают обрабатывать руки с проксимальных фаланг пальцев, вначале их ладонную, а затем тыльную поверхность. Тщательно обрабатывают каждый палец и межпальцевые промежутки, соблюдая указанную последовательность. Затем моют запястье: вначале с ладонной, затем с тыльной стороны. В такой же последовательности обрабатывают предплечье. Первой моют левую руку, затем по такому же принципу правую. Это позволяет очистить кожу рук от загрязнений, полученных в течение дня при профессиональной и бытовой деятельности. В дальнейшем обработка кожи рук производится по специальной методике. Первый этап включает в себя обработку рук в 0,5%-ном растворе нашатыртного спирта. Последовательность обработки рук хирурга должна тщательно соблюдаться. Раствор нашатырного спирта помещают в два таза, в каждом из которых последовательно по описанной методике обрабатывают руки в течение 3 мин: вначале в одном тазу, а затем в течение такого же времени – в другом. После этого руки промокают стерильной салфеткой, а затем вытирают насухо. Второй этап – обработка рук в такой же последовательности 96%-ным спиртовым раствором в течение 4—5 мин. После этого хирург надевает стерильные перчатки, после чего он может касаться только операционного поля.

Особое внимание уделяется обработке рук хирурга, работающего в отделении гнойной хирургии. Контроль за стерильностью должен быть особенно тщательным, для чего необходимо производить обработку рук не только до операционного вмешательства, но и после осмотра гнойной раны, манипуляций в ней, перевязок. Для этого руки обрабатывают по указанной методике марлевыми тампонами, смоченными этиловым 70%-ным спиртом, в течение 3 мин.

Современный метод обработки рук хирурга (EN-1500):

1) руки мыть теплой водой с мылом в течение 2 мин, затем высушить руки стерильной салфеткой

2) ногтевые ложа и околоногтевые области обработать одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными антисептиком

3) нанести антисептик на кожу кистей и предплечья порциями, тщательно втирая:

а) тереть ладонью о ладонь

б) тереть левой ладонью по тыльной стороне правой и наоборот

в) тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами не менее одной мин

г) тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки

д) поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук

е) поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки

На одну обработку 10 мл антисептика.

После полного испарения антисептика надеваем стерильные перчатки.

Для обработки рук применяют следующие растворы антисептиков:

а) первомур С-4 (2,4% или 4,8%)

б) церигель

в) хлоргексидина биглюконат (гибитан)

г) септоцид.

Подготовка операционного поля (5% раствор йода запрещен):

- 1% раствор йодоната;

- 1% йод-пирон;

- 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина

- роккал 2 минуты;

- первомур 1 минута.

Способ Гроссиха-Ф.:

- широко трижды обрабатывается операционное поле;

- обкладываемся операционным бельем;

- обрабатываем непосредственно перед разрезом;

- в процессе операции при смене белья;

- перед наложением швов на кожу;

- после наложения швов.

При обеззараживании воздуха в операционной используется вентиляция, кондеционирование, УФ - облучение, распыление антисептиков (перекись водорода), фильтрация.

500 микробных тел в одном кубическом метре допускается на момент операции, к концу не должно превышать 3000 на кубометр.

Генеральная обработка операционной - 6% раствор перекиси водорода предварительная и 3% текущая.

2. Атипические методы удаления зубов. Выбор доступа.

Операцию атипичного удаления зуба начинаютс создания доступа к удаляемому зубу (корню) путем рассечения слизистой оболочки и надкостницы, чаще с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. В фронтальном отделе челюстей производят трапециевидный разрез от середины соседних с удаляемым зубом (корнем) зубов до переходной складки и десневого края (гребня альвеолярного отростка при отсутствии зубов) соединяют оба разреза. От боковых отделах производят угловые разрезы, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают альвеорлярный отросток. С помощью бора и бормашины (реже с помощью долота) удаляют наружную костную стенку, обнажая или иногда небную при удалении ретенированных зубов на верхней челюсти, смещенных в небную сторону. После того, как корень или ретенированный зуб освобожден от покрывающих его костных тканей с помощь. Прямого элеватора удаляют корень (зуб). Для удаления корня иногда целесообразно использовать гладилку или крючок для снятия зубного камня. При удалении ретенированных зубов, имеющих косое или горизонтальное положение, производят полное опиливание коронки удаляемого зуба с последующим вывихиванием оставшейся части прорезавшегося зуба.

После удаления зуба или корня сглаживают острые края костной раны, промывают ее перекисью водорода и раствором фурациллина для удаления мелких костных осколков зуба (корня). Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута. Осложнения после удаления зуба могут быть следующими: Удаление зуба не полностью. Кровотечение из лунки. Сухая лунка.Альвеолит – следствие сухой лунки. возникает боль после удаления зуба, сверху на лунке образуется гнойный налет, который убирается при помощи использования дезинфицирующих растворов. Применяется также медикаментозное лечение для того, чтобы восстановить утраченные организмом силы на борьбу с недугом. Остеомиелит – альвеолит в более серьезной стадии. Характеризуется ослаблением иммунитета, сильными болями, повышенной температурой тела, отек десны и щеки. При этом воспаление может перекидываться также и на соседние зубы. Лечение остеомиелита, как правило, проводится хирургическим методом, бывает крайне редко. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи.Повреждение нервов нижней челюсти. При удалении коренных зубов врач может задеть близко расположенные нервы, в результате чего произойдет онемение языка, щек, губ или подбородка (как по отдельности, так и всех частей лица вместе). Нервы восстанавливаются в течение нескольких недель. Перелом нижней челюсти.Такое осложнение встречается крайне редко. Как правило, к перелому нижней челюсти приводит удаление 7 или 8-х зубов с большими корнями, а также объемными кистами у корня зуба. Возможен также вывих нижней челюсти (по той же причине, что и перелом). Осложнения при местной анестезии могут проявляться нарушением общего состояния организма и изменением местных тканей. Их целесообразно разделить на две группы: 1) осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма; 2) осложнения, вызывающие изменения местных тканей (местные осложнения).

К первой группе следует отнести осложнения аллергического и токсического происхождения: крапивницу, отек Квинке, анафилактический шок, отравление новокаином, а также обморок, который, хотя и не является специфическим осложнением местной анестезии, а вызывается эмоциональным перенапряжением, тем не менее часто наблюдается при местной анестезии. Вторую группусоставляют такие осложнения, как повреждение во время инъекции кровеносных сосудов и нервных стволов, развитие воспалительных процессов в области обезболиваемых тканей, повреждение внутренней крыловидной мышцы, ишемия обезболиваемых тканей, введение в ткани некондиционных растворов и перелом инъекционной иглы.

Операцию атипичного удаления зуба начинаютс создания доступа к удаляемому зубу (корню) путем рассечения слизистой оболочки и надкостницы, чаще с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. В фронтальном отделе челюстей производят трапециевидный разрез от середины соседних с удаляемым зубом (корнем) зубов до переходной складки и десневого края (гребня альвеолярного отростка при отсутствии зубов) соединяют оба разреза. От боковых отделах производят угловые разрезы, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают альвеорлярный отросток. С помощью бора и бормашины (реже с помощью долота) удаляют наружную костную стенку, обнажая или иногда небную при удалении ретенированных зубов на верхней челюсти, смещенных в небную сторону. После того, как корень или ретенированный зуб освобожден от покрывающих его костных тканей с помощь. Прямого элеватора удаляют корень (зуб). Для удаления корня иногда целесообразно использовать гладилку или крючок для снятия зубного камня. При удалении ретенированных зубов, имеющих косое или горизонтальное положение, производят полное опиливание коронки удаляемого зуба с последующим вывихиванием оставшейся части прорезавшегося зуба. После удаления зуба или корня сглаживают острые края костной раны, промывают ее перекисью водорода и раствором фурациллина для удаления мелких костных осколков зуба (корня). Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута. Осложнения после удаления зуба могут быть следующими: Удаление зуба не полностью. Кровотечение из лунки. Сухая лунка.Альвеолит – следствие сухой лунки. возникает боль после удаления зуба, сверху на лунке образуется гнойный налет, который убирается при помощи использования дезинфицирующих растворов. Применяется также медикаментозное лечение для того, чтобы восстановить утраченные организмом силы на борьбу с недугом. Остеомиелит – альвеолит в более серьезной стадии. Характеризуется ослаблением иммунитета, сильными болями, повышенной температурой тела, отек десны и щеки. При этом воспаление может перекидываться также и на соседние зубы. Лечение остеомиелита, как правило, проводится хирургическим методом, бывает крайне редко. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи.Повреждение нервов нижней челюсти. При удалении коренных зубов врач может задеть близко расположенные нервы, в результате чего произойдет онемение языка, щек, губ или подбородка (как по отдельности, так и всех частей лица вместе). Нервы восстанавливаются в течение нескольких недель. Перелом нижней челюсти.Такое осложнение встречается крайне редко. Как правило, к перелому нижней челюсти приводит удаление 7 или 8-х зубов с большими корнями, а также объемными кистами у корня зуба. Возможен также вывих нижней челюсти (по той же причине, что и перелом). Осложнения при местной анестезии могут проявляться нарушением общего состояния организма и изменением местных тканей. Их целесообразно разделить на две группы: 1) осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма; 2) осложнения, вызывающие изменения местных тканей (местные осложнения).

3. Клиническая и рентгенологическая картина хронического одонтогенного остеомиелита челюстей. Принципы диагностики и лечения.

Клиническая картина обострения хронического остеомиелита почти полностью соответствует таковой при остром одонтогенном остеомиелите: резкое усиление болей без видимой причины (для больного), появление припухлости мягких тканей, сведение челюстей и т.п. Однако уже из анамнеза можно установить, что боли и припухлости в области челюсти, абсцессы, свищи и т.п. были в прошлом, что дает основание предположить о наличии не первичного острого одонтогенного остеомиелита, а об обострении хронического процесса. В тех случаях, когда больной своевременно не обращается за помощью к врачу, и в течение длительного времени ограничивается самолечением, отказывается от удаления зуба, разрезов и т.п., возможны многократные обострения, причем каждое последующее обострение всегда протекает тяжелее предыдущего. Частые обострения, особенно те, что сопровождаются околочелюстными флегмонами, ослабляют больных, приводят к поражению новых участков кости, замедляют восстановительные процессы. В некоторых случаях обострения, которые повторяются периодично, приводили к генерализации инфекции – сепсису с его разнообразнейшими проявлениями (абсцессы легких, тромбозы лицевых вен и др.). Второе место (22%) среди осложнений занимают патологические переломы нижней челюсти. Это происходит в тех случаях, когда остеопластические процессы оказываются недостаточными для восстановления утраченного, пораженный участок атрофичен и плохо противостоит механической нагрузке, например, тяге мышц при жевании. В этих случаях чаще всего возможны патологические переломы и ложные суставы. Нередко некротизируются участки угла нижней челюсти и большей или меньшей части ветви. Наблюдаются случаи секвестрации всей ветви, вместе с суставным отростком. К счастью гипостозные формы остеомиелитах при тотальных секвестрах на нижней челюсти наблюдаются относительно редко. В то же время на верхней челюсти при всех формах процесса (ограничении, очаговом или диффузном) полного восстановления кости никогда не наблюдается, что объясняется недостаточными репаративными способностями этой кости. Первые рентгенологические признаки изменения внутрикостной структуры появляются на 7-10-й день от начала заболевания. Отмечают истончение, нечеткость коркового слоя по нижнему краю тела, угла и задней поверхности ветви. Характерна мелкоочаговая деструкция. В течение 3-4-й недели деструктивный процесс нарастает по интенсивности и протяженности, приобретая диффузный характер. Начальные признаки некротизации костной ткани рентгенологически определяются на 3-4-й неделе. К 4-6-й неделе формируются секвестры, чаще в области коркового слоя нижнего края тела, угла и задненаружной поверхности ветви. В деструкцию, нарастающую по продолжении, вовлекаются кортикальные пластинки нескольких зачатков зубов. Формирование тотального секвестра (мыщелкового отростка с частью ветви) и патологический перелом кости выявляют уже в начале 2-го месяца. Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разрежения. Ширина этой зоны 4-5 мм и более. На этом же уровне по поверхности кости выявляют массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший участок кости со всех сторон и создающие секвестральную коробку. Выраженность и плотность периостальных наслоений зависят от давности процесса

Лечение комплексное. Используют как консервативные, так и оперативные методы. Консервативные методы лечения эффективны при давности заболевания 1-1,5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий применение антибиотиков костно-тропного действия, средств иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторов ретикуло-эндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил). Консервативные методы дают эффект при лечении больных с ограниченным, не имеющим тенденции к распространению, хроническим остеомиелитом с небольшим сроком давности. Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров, не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, а также нарушение функции почек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей (4-6 нед от начала процесса), секвестрэктомию следует назначать не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания. Величина секвестров и тенденция к их рассасыванию также имеют значение при определении тактики лечения. При образовании тотального секвестра имеются абсолютные показания к его удалению. В предоперационном периоде, учитывая низкие показатели неспецифических факторов защиты и иммунологической реактивности, назначают средства, стимулирующие специфическую и неспецифическую резистентность организма, что способствует скорейшему заживлению раны, снижению послеоперационных нагноительных осложнений. Антибиотики назначают в послеоперационном периоде или за 2-3 дня до операции. Проводят десенсибилизирующую, витамине- и физиотерапию.

4. Больной, 34 лет, жалуется на подвижность зубов в области нижней и верхней челюстей, кровоточивость десен. После проведения дополнительных методов исследование поставлен диагноз генерализованный пародонтит средней степени тяжести, подвижность различных групп зубов I-II-III степени. Какой метод хирургического лечение применяется в данном случае и какова его цель? Ответ: гингивоэктомия по Неймонову (Методика операции: остроко­нечным скальпелем делают по два вертикальных разреза с вестибулярной и язычной (небной) стороны, ограничивающих зону вмешательства в пределах от двух до 6-8 зубов. Затем проводят два горизон­тальных разреза по краю десны, со­единяющие вертикальные. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Берут его по краям на держалки из капроновых нитей и иссекают избыток слизистой оболочки на глубину зубодесневого кармана. Кюретажной ложкой тщательно удаляют зубные отложения, поддесневой камень, грануляции, размягченные участки межкорневых зубов альвеолярного отростка, обрабатывают обнаженные поверхности корней и внутреннюю поверхность лоскута ан­тисептическими средствами. Если используется один из способов костной пластики, то после промывания раны в костные карманы закладывают измельченную костную муку, гранулы гидроксиапатита ,коллагеновую губку, фрагменты лиофилизированной аллокостной ткани, брефопласт, взвесь костного мозга и пр. Уплотнив тампоном пластический материал, его закрывают сли­зисто-надкостничным лоскутом с вестибулярной поверхности и фиксируют швами, проводимыми через меж­зубные промежутки к лоскуту с языч­ной (небной) стороны. На край десны накладывают защитную повязку из йодоформной марли.)

Билет 38

1. Операция удаление 24 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

Инфраорбитальная анестезия (верхн передние и средние альвеолярные ветви).

Щипцы с с-образным изгибом, щечки несходящиеся.

2. Одонтогенный гайморит. Клиника, диагностика, лечение. Перфорация и свищевой ход верхнечелюстной пазухи. Принципы диагностики и лечения.

Причины одонтогенного гайморита:

1. Периодонтиты.

2. Остеомиелит верхней челюсти

3. Нагноившиеся кисты верхней челюсти

4. Перфорация верхнечелюстной пазухи

5. Инородные тела гайморовой пазухи (корни зубов, пломбировочный материал, эндодонтический инструмент, элементы внутрикостного имплантанта, инородные тела или гематомы при травмах)

6. Ретенированные зубы

Острый одонтогенный гайморит. Обычно заболевание начинается с острых воспалительных явлений в области альвеолярного отростка верхней челюсти (боль в области одного или нескольких зубов, усиливается при давлении на них и перкуссии, гиперемия, инфильтрация десен). Затем появляются слизиво-гнойноеотделяемое из носового хода соответствующей стороны, чувство тяжести и распирания в области верхней челюсти. Отмечается головная боль, чащеприступообразный. Температура повышается до 38-40 0 С. Может появиться лихорадка, сопровождается общим недомоганием, разбитостью. Часто отмечается светобоязнь и слезотечение на больной стороне.

При объективном обследовании иногда можно наблюдать припухлость щеки. Пальпация и перкуссия в области верхнечелюстной пазухи может вызвать резкую боль. При передней риноскопии отмечается гиперемия и отечность слизистой оболочки соответствующей половины носовой полости, припухание переднего отдела средней или нижней носовой раковины. В среднем носовом ходу слизисто-гнойные или гнойные выделения.

В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

При диафаноскопии и рентгенологическом исследовании выявляется затемнение пазухи. В ряде случаев на рентгенограмме удается проследить горизонтальный уровень экссудата в пазухе. При проведении диагностической пункции пазухи получают гнойное или слизисто-гнойное содержимое.

Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита с наличием перфорационного отверстия в области дна пазухи. Характеризуется симптомами, указывающими на наличие сообщения между полостью рта и носа (попадание жидкости во время приема пищи, чистки зубов и полоскания рта, проникновение воздуха в полость рта при повышении давления в нос). Постоянное проникновение в пазуху остатков пищи и микрофлоры из полости рта, проникновение в пазуху или под слизистую оболочку инфицированного корня зуба способствует развитию хронического полипозного гайморита.

Диагностика. Следует отметить, что каждый из перечисленных симптомов может отсутствовать вообще или быть слабо выраженным. Объективно отмечается отечная, болезненная при пальпации щека, кожа блестящая, слизистая оболочка полости носа гиперемирована и отечна; под средней раковиной гнойный экссудат. Перкуссия по одному-трех зубах на больной стороне вызывает боль (один или несколько из них обычно гангренозные, разрушены).

Лечение острого одонтогенного гайморита начинают с дренирования или устранения очага одонтогенной инфекции в области верхней челюсти и создания условий для эвакуации экссудата из верхнечелюстной пазухи. Для этого удаляют причинный зуб. В случае острого гнойного периостита, остеомиелита гнойный очаг в навколощелеплвих мягких тканях раскрывают внутриротовым доступом. Затем пунктируют верхнечелюстной пазухи. При наличии экссудата его отсасывают с помощью шприца, после чего пазуху промывают раствором антибиотика или антисептика. С целью дренирования в пазуху через иглу можно ввести пластмассовый катетер и периодически ее промывать. Если постоянный катетер не используют то проводят повторные пункции. Одновременно с хирургическим вмешательством назначают антибактериальную, гипосенсибилизуючуе терапию, регулярное закапывание в ноздрю сосудосуживающих средств. После эвакуации экссудата из пазухи проводят физиотерапию.

Диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи (оро-антрального сообщения):

• из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха (кровянистая пена);

• при зондировании (тупым зондом, хирургической ложкой) инструмент беспрепятствен¬нопопадает в верхнечелюстную полость;

• положительная носовая проба - больной закрывает пальцами обе ноздри и пытается выдохнуть воздух через нос, а воздух со свистом (с шумом и пузырьками или кровью) вы-ходитиз лунки. Отрицательная проба не исключает наличия соустья, т.к. оно может за¬крыватьсяполипами. В таких случаях необходимо надуть щеки и пропустить воздух в об-ратномнаправлении (не представляется возможным надуть щеки);

• при полоскании рта жидкость попадает в нос.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи (без наличия в ней корня зуба) и отсутствия в нейвоспалительных явлений необходимо скусить и сгладить острые костные края лунки, мобилизовать слизистонадкостничный лоскут и рану зашить наглухо (см. раздел "Гайморит"). В некоторых случаях следует добиться образования кровяного сгустка в лунке, прикрыть ее йодоформной турундой, которую укрепляют лигатурной проволокой в виде восьмерки (завязаннойзадва соседних зуба) или при помощи каппы из быстротвердеющей пластмассы (можноиспользовать съемный протез больного). Тампонада йодоформным тампоном всей лункиявляетсяошибкой, т.к. тампон препятствует образованию кровяного сгустка и способствуетформирова¬нию свищевого хода.

Если перфорация верхнечелюстной пазуху (без наличия корня зуба) осложненаострымгнойным гайморитом, то следует через лунку промыть полость верхней челюстиантисептическим раствором (в течение нескольких дней) для снятия воспалительных явлений.В последующем производят закрытие ороантрального сообщения общепринятым способом(см. раз¬дел "Гайморит"). Оро-антральнып свищ - это эпителизированное соустье, т.е.примерно через 10-14 дней после удаления зуба.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и наличии у больного гайморита (хронического,обострившегося хронического течения) с проталкиванием корня зуба (или без него)необходимогоспитализировать больного в стационар для проведения оперативноговмешательства - гай-моротомии с местной пластикой соустья.

Может произойти проталкивание корня удаляемого зуба в полость кисты верхней челюсти или под слизистую оболочку. Рентгенологически уточняют локализацию корня и проводят оперативное лечение (удаление корня или цистэктомию с удалением инородного тела).При проникновении корня зуба в верхнечелюстную полость следует направить больного встационар для проведения операции по поводу удаления инородного тела из пазухи верхнейчелюсти .

3. Аномалии развития и деформации челюстей.

Чаше всего встречаются врожденные расщелины челюсти, являющиеся следствием нарушения формирования лица на ранних стадиях эмбриогенеза. Изолированные расщелины только альвеолярного отростка встречаются редко. Расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, как правило, сочетается с расщелиной верхней губы и неба. Срединная расщелина нижней челюсти и нижней губы встречается чрезвычайно редко. Лечение врожденных расщелин хирургическое. Расщелины неба устраняют с помощью пластических операций, одним из этапов которых является фиссурорафия — зашивание краев расщелин.

Нарушение развития и роста челюстей в первую очередь связано с повреждением зон роста кости у детей — травма (в том числе родовая), воспалительные процессы (остеомиелит, артрит, гнойный отит), наличие глубоких рубцов в тканях, окружающих челюсти, после ожогов, номы, а также в результате лучевого поражения в период роста челюстей.

Недоразвитие нижней челюсти (микрогения) может быть симметричным (при равномерном недоразвитии обеих сторон челюсти; рис. 5, г) и односторонним, или несимметричным. Последние встречаются чаще. При симметричной (двусторонней) микрогении нижняя треть лица уменьшена, подбородок смещен кзади. При односторонней микрогении подбородок смещен от средней линии лица в сторону поражения челюсти, другая сторона выглядит уплощенной и как бы западающей (рис. 5, д). Микрогения чаще всего связана с перенесенным остеомиелитом, анкилозом височно-челюстного сустава, травмой с повреждением зон роста костей Ч.

Чрезмерное развитие нижней челюсти (рис. 5, в; макрогения, или прогения) характеризуется массивно развитой Ч. с резко смещенным вперед подбородком. Этот вид аномалии развития челюстей связывают с наследственностью, так как он нередко наблюдается у нескольких поколений одной семьи. При этом верхняя челюсть нормальных размеров.

Чрезмерное развитие (выступание вперед) фронтального отдела верхней челюсти при нормальной величине нижней — прогнатия (рис. 5, а).

Недоразвитие верхней челюсти — микрогнатия (опистогнатия; рис. 5, б) — связано с нарушением роста (травма, ранняя операция по поводу расщелины неба).

Открытый прикус— деформация, при которой при смыкании челюстей контактируют только моляры, а между остальными зубами остается промежуток. Наблюдается после перенесенного рахита, при неправильно сросшихся переломах челюстей, после операции по поводу анкилоза височно-челюстного сустава.

Лечение аномалий челюстей и зубных рядов в основном ортодонтическое (см. Ортодонтические методы лечения).

Оперативное лечение проводят в возрасте 15—17 лет, когда формирование лицевого скелета в основном закончено.

Пластические операции, применяемые для устранения аномалий развития и деформаций челюстей, условно могут быть разделены на две основные группы: костнопластические операции и контурная пластика. В зависимости от вида аномалий развития и деформации Ч. показаны различные методы костнопластических операций (рис. 6). В одних случаях операция заключается только в остеотомии тела или ветви Ч. с последующим смещением фрагмента челюсти без применения свободного костного трансплантата, в других — в остеотомии с использованием свободного костного трансплантата. Как правило, наряду с операцией применяют и ортодонтические аппараты для фиксации челюстей, а также для исправления прикуса.

Контурная пластика показана при умеренной степени недоразвития Ч. и деформации их, если нет значительного нарушения прикуса. Операция заключается в изменении внешнего контура Ч. и перемещении в правильное положение мягких тканей. Наиболее эффективна подсадка смоделированного имплантата из пластмассы поднадкостницу.

4. Больная 43 лет, жалуется на подвижность центральных зубов в области нижней челюсти и периодически появляющиеся абсцессы в области проекции шеек этих зубов. Был проведен кюретаж пародонтальных карманов 33,32,31,41,42,43, однако положительного клинического эффекта не отмечалось. Планируется хирургическое лечение – гингивотомия в области 33,32,31,41,42,43. Какой вид гингивотомии показан и как этот метод проводится?

Ответ: Гингивотомия, вертикальный разрез

Билет 39

1. Операция удаление 26 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении). Небная и туберальная

Целевой пункт при туберальной анестезии— бугор верхней челюсти, на котором находятся задние верхнеальвеолярные отверстия, откуда выходят одноименные нервы и иннервируют заднюю часть альвеолярного отростка.

Месторасположения целевого пункта — это расстояние от дистальной щечной стенки верхнего зуба мудрости к задним верхнеальвеолярным отверстиям, которое составляет 20-25мм. Инъекционный инструментарий: карпульный шприц с иглой длиной 35-41,5мм или одноразовый пластмассовый шприц на 2—5 мм с иглой длиной 35—50 мм.

Техника проведения туберальной анестезии

1. Рот больного полуоткрыт, круговая мышца рта расслаблена, щеку отводят в сторону ротовым зеркалом или шпателем 2. Иглой (срез иглы направлен к кости)делают укол до кости на уровне второго моляра (ближе к третьему), отступив вниз от переходной складки 3-5 мм.

3. Иглу держат под углом 45° к альвеолярному отростку.

4. Отводят шприц наружу, иглу продвигают вверх, назад и ксредине, чтобы кончик иглы все время касался кости; встречая препятствия во время движения иглы, обходят их, впереди иглы выпускают струю анестетика.

5. Игла входит на глубину 20-25 мм, проводят аспирапионную пробу (поршень шприца тянут на себя). 6. При отсутствии крови в шприце медленно вводят 1,5—2 мл современного стандартного анестетика (при использовании 1% новокаина 2-4 мл). Пациента просят прижать двумя пальцами мягкие ткани к кости в области бугра верхней челюсти для предупреждения гематомы. Ждут 5-10 мин до полного обезболивания.7. Зона обезболивания: задний отдел альвеолярного отростка, моляры и слизистая оболочка щечной стороны альвеолярного отростка ко второму премоляру. В некоторых случаях обезболивание распространяется к средине коронки второго премоляра или достигает только середины коронки первого моляра, что объясняется особенностью иннервации данного участка.

Внеротовой метод туберальной анестезии по Егорову. Вкол иглы делают в кожу лица, на уровне передненижнего угла скуловой кости. Глубина погружения иглы равна величине от передненижнего угла скуловой кости до нижненаружного угла глазницы. Это расстояние можно измерить линейкой. Игла должна быть расположена под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° — к франкфуртской горизонтали. Иглу продвигают вверх и внутрь. Она проходит через подкожно жировую клетчатку и жировое тело щеки к подвисочной поверхности верхней челюсти. На обозначенной глубине вводят 2—5 мл анестетика. Таким образом, жевательные мышцы, крыловидное венозное сплетение не попадают в зону прохождения иглы.

Внеротовой метод туберальной анестезии по Вайсблату. Для проведения анестезии слева голову больного поворачивают вправо и наоборот. Большим пальцем левой руки фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а указательный палец располагают на его задней поверхности. Мягкие ткани несколько оттесняют книзу и прижимают их к верхней челюсти позади скулоальвеолярного гребня. Вкол иглы делают под нижний край скуловой кости между пальцами. Иглу продвигают до задней поверхности скулоальвеолярного гребня, затем проводят вверх, внутрь и назад на глубину 2,0—2,5 мм. Для проведения анестезии справа указательным пальцем левой кисти фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а большой палец располагают в углу, образованным нижним краем скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем. Далее — по методике для левой стороны.

Штыковидные щипцы с шипом справа.

Осложнения. 1) Ранение кровеносных сосудов и образование гематомы.

Вблизи бугра верхней челюсти расположено венозное сплетение, которое может быть ранено иглой, особенно, когда иглу продвигают дальше чем на 25 мм — тогда могут быть повреждены большие сосуды и возникнет большая гематома. Чтобы предупредить это осложнение, нужно не терять контакта с костью и не углублять иглу больше чем на 25 мм, а также выпускать обезболивающий раствор впереди иглы по направлению к целевому пункту. Для предупреждения указанного осложнения нами предложена следующая методика:

при проведении анестезии иглу продвигают не более чем на 20 мм Кроме того, применяют метод пальцевого перераспределения обезболивающего раствора, который состоит в проведении иглы на 10 мм в направлении целевого пункта с последующим введением анестетика. После вывода иглы указательным пальцем массируют инфильтрат, образовавшийся вследствие введения раствора анестетика, направляя его вверх за верхнечелюстной бугор. Эту манипуляцию проводят при стиснутых зубах пациента. Для проведения указанного обезболивания применяют сильнодействующие обезболивающие средства, имеющие высокую диффузную способность. Этот вид обезболивания противопоказан, при воспалительном процессе в месте введения анестетика. Осложнений (образование гематом) при применении модифицированных методик туберальной анестезии не возникает.

2) Попадание обезболивающего раствора в кровеносное русло. Опасным является введение обезболивающего раствора в кровеносное русло, поскольку при этом его токсичность резко увеличивается: (анестетика (новокаина) в 10раз, вазоконстриктора (адреналина) в 40раз), при этом могут возникнуть обморок, коллапс, шок (С.Н. Вайсблат, 1962). Для предупреждения этого осложнения перед введением анестетика нужно потянуть поршень шприца на себя и убедиться в отсутствии крови в шприце (аспирационная проба). При попадании крови нужно изменить положение иглы и только после этого ввести анестетик.

Анестетик вводить медленно, потому, что когда медленно вводится анестетик, то, следя за реакцией больного (появление холодного пота, резкое побледнение кожи лица, нитеподобный пульс и др.), можно вовремя приостановить его введение.

3) Попадание инфекции при проведении анестезии возникает при нарушении правил асептики и антисептики. Бывает, что игла может случайно коснуться шейки зуба (моляра), на нее попадает зубной налет, который содержит очень патогенную микрофлору. Если врач не заметит этого и проведет туберальную анестезию, как правило, возникнет флегмона.

4) Нередко внутриротовая туберальная анестезия не дает полного обезболивающего эффекта. Это объясняется тем, что иногда кончик иглы не касается целевого пункта (бугра верхней челюсти) и анестетик вводится на определенном расстоянии от кости, не доходя к ветвям верхних задних альвеолярных нервов. По нашим наблюдениям, это бывает в 5-10% случаев.

2. Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного и подподбородочного пространства. Клиника, диагностика, лечение.

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области (поднижнечелюстного пространства). Одонтогенные воспалительные процессы в поднижнечелюстной области возникают чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой области. Они развиваются в результате воспалительных процессов, распространяющихся из нижних малых и больших коренных зубов, реже — из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной области, в том числе челюстно-язычного желобка, и подподбородочного треугольника. Возможны лимфогенный путь распространения инфекции и поражение лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника с последующим вовлечением клетчатки в воспалительный процесс. Границы поднижнечелюстной области (поднижнечелюстной треугольник, поднижнечелюстное пространство): верхневнутренняя — челюстно- подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи, задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, поверхностный листок собственной фасции шеи.

В поднижнечелюстном треугольнике локализуются поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, подъязычный нерв, язычные вена и нерв. В ней находится значительное количество рыхлой клетчатки; в переднем отделе ее значительно больше, нежели в заднем. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи, между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над поверхностным листком собственной фасции шеи; еще глубже находится собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство, в котором локализуется слюнная железа. Ее размер варьирует в зависимости от формы нижней челюсти. Если нижняя челюсть высокая и широкая, то поперечный размер железы максимальный, а продольный — минимальный. Наоборот, при узкой и длинной нижней челюсти железа имеет наибольшую длину и наименьшую ширину. Соответственно этому и располагается прилегающая клетчатка. На дне трехугольника имеются три сагиттальные щели: срединная, медиальная и латеральная, что позволяет иметь сообщение с подъязычным, парафарингеальными пространствами и клетчаткой лица [Смирнов В.Г., 1990]. В дистальном отделе области на поверхности подъязычно-язычной мышцы располагается треугольник Пирогова. Соответственно гнойный процесс может развиваться поверхностно в подкожной жировой клетчатке, среднем пространстве под подкожной мышцей шеи и глубоких тканях — собственно поднижнече- люстном клетчаточном пространстве. Для распространения инфекции из зубов в мягкие ткани, прилегающие к нижней челюсти, имеют значение сообщения между поднижнечелюстным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы находится поднижнечелюстной проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. Таким путем воспалительные процессы из подъязычной области распространяются в поднижнечелюстной треугольник. Задние отделы области сообщаются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного пространства. Подкожная жировая клетчатка поднижнечелюстной области интимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника. Различают абсцессы переднего и заднего отделов поднижнечелюстной области, флегмону этой области [Васильев Г.А., Робустова T.Г., 1981]. При абсцессе больные жалуются на самопроизвольные ноющие боли.

При внешнем осмотре выявляют ограниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе поднижнечелюстного треугольника, кпереди или кзади от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, изменена в цвете (от ярко-розового до красного), истончена. В центре его можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В полости рта изменений нет.

Клиника: Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая в течение 2—3 сут от начала заболевания распространяется на ткани поднижнечелюстного треугольника и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Кожа над припухлостью инфильтрирована, не собирается в складку, иногда краснеет. В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат. В щечной и околоушно-жевательной областях отмечается отек. Открывание рта чаще не ограничено. В случае распространения процесса на поднижнечелюстной треугольник из челюстно-язычного желобка открывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла нижней челюсти (воспалительная контрактура I степени). В случаях глубокого расположения гнойника и его распространения в подъязычную область и крыловидно-нижнечелюстное пространство значительно ограничивается опускание нижней челюсти и появляется болезненность при глотании.

В собственно полости рта при флегмоне поднижнечелюстного треугольника можно обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с соответствующей стороны.

Оперативное вмешательство заключается в проведении разреза со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти на 2 см книзу во избежание ранения краевой ветви лицевого нерва и параллельно ему. При абсцессе в месте наибольшей флюктуации делают разрез длиной 1,5—2 см, раздвигая ткани пеаном. При флегмоне разрез должен быть длиной 5—7 см. При флегмоне послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, поверхностную и собственную фасции шеи, обязательно вводят палец в глубь операционной раны [Васильев Г.А., 1972] и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. Расслаивая ткани, обнаруживают лицевые артерию и вену, лигируют их. Производят эвакуацию гноя, некротомию и антисептическую и антибактериальную обработку раны, а также ее дренирование. Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложняться распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область, подподбородочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Особенно опасны вовлечение в процесс глубоких отделов шеи и нисходящее распространение инфекции в переднее средостение, что может представлять угрозу для жизни больного.

Абсцесс и флегмона подподбородочной области (подподбородочного пространства). Инфекция распространяется из одонтогенных очагов нижних резцов и клыка, а также при гнойных процессах из поднижнечелюстной области, корня языка, реже — подъязычной области. Первично могут поражаться лимфатические узлы, затем в гнойный процесс вовлекается клетчатка подподбородочного треугольника.

Границы подподбородочного треугольника: верхняя — челюстно-подъязычная мышца, покрытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи, нижняя — поверхностная фасция шеи, боковые — переднее брюшко правой и левой двубрюшных мышц. В подподбородочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левый поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов B—3 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1—2 у подъязычной кости), передние яремные вены.

Клиника: В подподбородочном треугольнике может развиваться абсцесс или флегмона. Больные жалуются на самопроизвольные боли в пораженном участке: при абсцессе умеренные, при флегмоне нарастающие и усиливающиеся при пальпации. Абсцесс подподбородочной области характеризуется появлением разлитой припухлости. Кожа на этом участке слегка инфильтрирована, подвижна. В течение 3—4 дней возникает плотный инфильтрат, малоболезненный при пальпации. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, приобретает красный цвет и нередко истончается, отмечается флюктуация.

При флегмоне уже в начале заболевания определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное, и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани ограничивается опускание нижней челюсти, становятся болезненными жевание и глотание. При размягчении инфильтрата кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, в складки не собирается, краснеет. При ощупывании наблюдается флюктуация. У пациентов с абсцессом и флегмоной подподбородочной области слизистая оболочка полости рта и непосредственно подъязычная складка не изменены.

Оперативное вмешательство при абсцессе или флегмоне начинают со вскрытия гнойного очага разрезом через кожу от края нижней челюсти к подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти. Последний оперативный доступ более целесообразен из эстетических соображений. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки, оттянув в стороны края раны, тупым путем или рассекая глубжерасположенные ткани по средней линии, проходят до челюстно-подъязычной мышцы. Флегмона подподбородочной области может осложняться распространением инфекции в стороны — в поднижнечелюстной треугольник, на другие передние области шеи

3. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области. Диагностика, лечение.

К сочетанным травмам относят одновременные повреждения мягких тканей и костей лица и других анатомических областей тела.

В настоящее время по тяжести ЧМТ выделяют 3 степени:

 Легкую - сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени;

 Средне-тяжелой — ушибы мозга тяжелой степени,

 Тяжелые - диффузные аксональные повреждения и острое сдавление головного мозга

Повреждения костей лица и ЧМТ диагностировались на основании анамнестических данных и тщательного клинического обследования пострадавших челюстно-лицевым хирургом, нейрохирургом, окулистом, оториноларингологом и другими специалистами.

На основании данных клинического обследования нам представляется целесообразным выделить 3 группы больных с одновременными повреждениями лица и головного мозга.

1. Тяжелая черепно-мозговая и тяжелая челюстно-лицевая травма. В эту группу отнесены больные с переломами верхней челюсти по верхнему и среднему уровням, тяжелыми огнестрельными ранениями, множественными переломами костей лица, сопровождающимися ушибами головного мозга II и III степени, сдавлением его, переломами основания и свода черепа, конечностей, грудной клетки и повреждением внутренних органов.

2. Средней тяжести черепно-мозговая, тяжелая и средней тяжести лицевая травма. В нее вошли пострадавшие с переломами верхней челюсти по среднему и нижнему уровням, носовых и скуловых костей, множественными повреждениями нижней челюсти, некоторые больные с огнестрельными ранениями лица, сопровождающимися ушибом головного мозга преимущественно II, реже III степени.

3. Легкая черепно-мозговая, легкая и средней тяжести челюстно-лицевая травма. В эту группу, в основном, включены больные с переломами нижней челюсти и часть больных с повреждением скуловой кости и верхней челюсти (СВП), сопровождающиеся сотрясением и ушибом головного мозга I степени.

4. Больная, 28 лет, жалуется на подвижность центральной группы зубов в области нижней челюстей и повышенную чувствительность шеек этих зубов к температурным раздражителям. При клиническом осмотре выявлен мелкий свод преддверия полости рта и отслаивание десен от шеек зубов I степени. Больной проведена операция – вестибулопластика в области 41,42,43,31,32,33. Цель данной операции. Методика проведения вестибулопластики.

Ответ: цель-углубление преддверия полости рта. Методика проведения вестибулопластики. Вестибулопластика по Эдлану—Мейхеру. Обычно проводится на нижней челюсти. Проводится местная анестезия. Затем отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к челюсти. После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) перемещают вдоль надкостницы на глубину во фронтальном и боковых отделах. Удаляют оставшиеся мышечные и фиброзные волокна с раневых поверхностей надкостницы и слизистого лоскута. Отслоенный слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного преддверия. На оставшийся раневой дефект накладывают защитную повязку, обеспечивающую заживление и предотвращающую проникновение инфекции. Срок заживления – до двух недель.

Билет 40

1. Атипические методы удаления зубов. Выбор доступ

Операцию атипичного удаления зуба начинают с создания доступа к удаляемому зубу (корню) путем рассечения слизистой оболочки и надкостницы, чаще с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. В фронтальном отделе челюстей производят трапециевидный разрез от середины соседних с удаляемым зубом (корнем) зубов до переходной складки и десневого края (гребня альвеолярного отростка при отсутствии зубов) соединяют оба разреза. От боковых отделах производят угловые разрезы, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают альвеорлярный отросток. С помощью бора и бормашины (реже с помощью долота) удаляют наружную костную стенку, обнажая или иногда небную при удалении ретенированных зубов на верхней челюсти, смещенных в небную сторону. После того, как корень или ретенированный зуб освобожден от покрывающих его костных тканей с помощь. Прямого элеватора удаляют корень (зуб). Для удаления корня иногда целесообразно использовать гладилку или крючок для снятия зубного камня. При удалении ретенированных зубов, имеющих косое или горизонтальное положение, производят полное опиливание коронки удаляемого зуба с последующим вывихиванием оставшейся части прорезавшегося зуба. После удаления зуба или корня сглаживают острые края костной раны, промывают ее перекисью водорода и раствором фурациллина для удаления мелких костных осколков зуба (корня). Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута. Осложнения после удаления зуба могут быть следующими: Удаление зуба не полностью. Кровотечение из лунки. Сухая лунка.Альвеолит – следствие сухой лунки. возникает боль после удаления зуба, сверху на лунке образуется гнойный налет, который убирается при помощи использования дезинфицирующих растворов. Применяется также медикаментозное лечение для того, чтобы восстановить утраченные организмом силы на борьбу с недугом. Остеомиелит – альвеолит в более серьезной стадии. Характеризуется ослаблением иммунитета, сильными болями, повышенной температурой тела, отек десны и щеки. При этом воспаление может перекидываться также и на соседние зубы. Лечение остеомиелита, как правило, проводится хирургическим методом, бывает крайне редко. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи.Повреждение нервов нижней челюсти. При удалении коренных зубов врач может задеть близко расположенные нервы, в результате чего произойдет онемение языка, щек, губ или подбородка (как по отдельности, так и всех частей лица вместе). Нервы восстанавливаются в течение нескольких недель. Перелом нижней челюсти.Такое осложнение встречается крайне редко. Как правило, к перелому нижней челюсти приводит удаление 7 или 8-х зубов с большими корнями, а также объемными кистами у корня зуба. Возможен также вывих нижней челюсти (по той же причине, что и перелом). Осложнения при местной анестезии могут проявляться нарушением общего состояния организма и изменением местных тканей. Их целесообразно разделить на две группы: 1) осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма; 2) осложнения, вызывающие изменения местных тканей (местные осложнения). К первой группе следуетотнести осложнения аллергического и токсического происхождения: крапивницу, отек Квинке, анафилактический шок, отравление новокаином, а также обморок, который, хотя и не является специфическим осложнением местной анестезии, а вызывается эмоциональным перенапряжением, тем не менее часто наблюдается при местной анестезии. Вторую группусоставляют такие осложнения, как повреждение во время инъекции кровеносных сосудов и нервных стволов, развитие воспалительных процессов в области обезболиваемых тканей, повреждение внутренней крыловидной мышцы, ишемия обезболиваемых тканей, введение в ткани некондиционных растворов и перелом инъекционной иглы.

Осложнения во время удаления зуба – перелом коронки или корня зуба, перелом и вывих соседнего зуба, повреждение зуба – антагониста, проталкивание корня зуба в мягкие ткани, повреждение десны и мягких тканей полости рта, отлом участка альвеолярного отростка верней и нижней челюсти, вывих перелом нижней челюсти,

Прободение верхнечелюстной пазухи(добиться образования в альвеоле кровяного сгустка, для предохранения от механического повреждения – альвеолу закрыть йодоформной марлей, губкой с гентамицином, турундой с обезболивающим и противовоспалительным препаратом каппа из быстротв пластмассы или лигатурная повязка в виде «8» на 2 соседних зуба).

проталкивание корня зуба в гайморову пазуху, попадание сгуствков крови, осколков зубов, марлевого тампона в дистальный отдел рта, аспирация зуба.

Осложнения после удаления зуба:

5. Кровотечениие(повреждение крупной ветви нижней альвеолярной артерии, при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, через 1-2ч действие адреналина с анестетиком прекращается сосуды расширяются начинается кровотечение, геморрагические диатезы, болезнь Верльгофа, с-авитаминоз, лейкоз, гипертония.)

Местные способы остановки кровотечения:

Пинцетом и хир. Ложкой удалить кровяной сгусток, марлев. Тампонами высушить альвеолу, если кровотечение из слизистой накладываются швы на кровоточащий участок, или электрокоагуляция. Если кровотечение из лунки – тугая тампонада йодоформной турундой – удалить сгустой крови, орошение перекисью водорода, высушивание лунки, тампонада йод. Турундой. Также: гемостатическая губка, фибринная пленка, кровоостанавливающая марля «оксицелодекс».

Общие способы остановки кровотечения:

-средства повышающие свертываемость крови(10% кальция хлорид и глюконат кальция в/в)+ 2-4мл 5% аскорбиновой кислоты.

-При низком содержании протромбина (гепатит) назначают аналог витамина К – викасол

-Гипотензивная терапия

2.Удаление зуба не полностью.

3.Альвеолярная послеоперационная боль – следствие нарушения нормального заживления альвеолы зуба, острые края альвеолы, «рвание» края слизистой изза травматичного отслаивания, раздражение ветвей зубного нервного сплетения,

 Сухая лунка.Альвеолит – следствие сухой лунки, развивается после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей(проталкивание в альвеолу зубных отложений или содержимого кариозной полости, нарушение послеоперационного режима плохой уход за полостью рта, инфекция по поводу периодонтита). возникает боль после удаления зуба, сверху на лунке образуется гнойный налет, который убирается при помощи использования дезинфицирующих растворов. Лечение:анестетик +линкомицин, антисептическая обработка(вымывают остатки сгустка крови, пищи, слюны), хирург. ло жечкой удалить остатки разложившихся сгуствков крови, грануляционную ткань, антисепт. Обр-ка, высушивание, припудрить порошком анестезина, закрыть узкой полоской марли пропитанной йодоформной жидкостью.

Остеомиелит – альвеолит в более серьезной стадии. Характеризуется ослаблением иммунитета, сильными болями, повышенной температурой тела, отек десны и щеки. При этом воспаление может перекидываться также и на соседние зубы. Лечение остеомиелита, как правило, проводится хирургическим методом, бывает крайне редко.Повреждение нервов нижней челюсти. При удалении коренных зубов врач может задеть близко расположенные нервы, в результате чего произойдет онемение языка, щек, губ или подбородка (как по отдельности, так и всех частей лица вместе). Нервы восстанавливаются в течение нескольких недель. Перелом нижней челюсти.Такое осложнение встречается крайне редко. Как правило, к перелому нижней челюсти приводит удаление 7 или 8-х зубов с большими корнями, а также объемными кистами у корня зуба. Возможен также вывих нижней челюсти (по той же причине, что и перелом). 

2. Методика вскрытия флегмоны окологлоточного и крылочелюстного пространства.

Абсцессы окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5—2 см. Разрез выполняют в месте наибольшего выпячивания. Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубине 5—7 мм, а затем тупо расслаивают их, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы. Флегмоны окологлоточного пространства вскрывают через кожные покровы. Разрез кожи и подкожной основы длиной 4-5 см ниже края нижней челюсти на 2-3см и параллельно ему, пересекают подкожную шейную мышцу с фасцией, затем тупо раздвигают подлежащие ткани нижней челюсти.. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностный листок собственной фасции шеи. Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, тупо проникают к центру гнойного очага. Дренируют рану сдвоенным перфорированным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими растворами. Вскрытие абсцессов крылочелюстного пространства осуществляют со стороны кожного покрова окаймляющего угол нижней челюсти на 1,5-2 см ниже и кзади от него.. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи и, достигнув кости в участке угла нижней челюсти, придерживаясь внутренней поверхности ее ветви, тупо зажимом типа "москит" проникают в крылочелюстное пространство. Рану обязательно глубоко и длительно дренируют, "причинный" зуб удаляют. Внутриротовой: разрез около 2 см через с. О. параллельно крыловидно-челюстной складке проникая на глубину 0,5-0,75 см.опорожняют гнойный очаг,

3. Внеротовая фиксация при переломах и дефектах нижней челюсти. Аппарат Рудько.

(В. Ф. Рудько, Я. М. Збарж В. М. Уваров и др.). Они применимы при всех переломах тела нижней челюсти с дефектами костной ткани не более 2 см, за исключением переломов ветви челюсти и шейки суставного отростка. Разрезают мягкие ткани несколько ниже и параллельно нижнему краю челюсти в области перелома. Концы отломков обнажают от мягких тканей и надкостницы на расстоянии 2—2,5 см и накладывают на каждый отломок надкостный зажим, который укрепляют винтом (рис. 82). Устанавливают отломки в правильное положение и, соединив бранши зажимов муфтами и наружными стержнями, закрепляют прочно винтами. Рану зашивают послойно. Если через несколько дней появится подвижность зажимов, наложенных на отломки, их нужно укрепить поворотами винта. Аппарат снимают через 5—6 недель под местной инфильтрационной анестезией. Освежив края кожной раны, ее зашивают.

4. Больной, 33 лет, жалуется на кровоточивость и подвижность зубов в области нижней и верхней челюстей. После проведенных клинико-лабораторных методов исследования был поставлен диагноз – тяжелая степень генерализованого парадонтита, при рентгенологическом обследовании выявлен вертикальный дефект альвеолярных отростков челюстей. Больному планируется микроостеопластика для стимуляции остеогенеза с использованием измельченной лиофилизированной кости.

Расскажите методику проведения микроостеопластики и чем она отличается от операции по Видман-Нейману (лоскутной операции).

Ответ: Микроостеопластика: применяемая для остеогенеза, заключается в заполнении глубоких костных кармановбиоматериалом(ауто или- аллотрансплантат, гидроксиапатит, трикальцийфосфат, ксеноткани).

В отличие от операций по Видман-Нейману при костной пластике слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают только до уровня дна патологического кармана и не иссекают десневой край. Затем тщ кюретаж, удаление грануляций. Вводят биоматериал в костный карман. Материал закрывают мягкими тканями.(мембраны).наложение швов в межзубном промежутке.закрыть десневой повязков менять каждые 2-3 дня.

72