Билет 1

1. Методика атипического удаления корней зубов на верхней челюсти (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении). Атипичное удаление - метод, когда зуб или корень удаляется не через лунку. Операция атипичного удаления производится при удалении ретенированных и дистопированных комплектных и сверхкомплектных зубов, в том числе и при затрудненном прорезывании нижних зубов мудрости, при гиперцементозе, при выраженном искривлении корней, при переломе верхушечного отдела корня, когда его нельзя удалить щипцами или элеваторами через лунку. Операцию атипичного удаления зуба начинаютс создания доступа к удаляемому зубу (корню) путем рассечения слизистой оболочки и надкостницы, чаще с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. В фронтальном отделе челюстей производят трапециевидный разрез от середины соседних с удаляемым зубом (корнем) зубов до переходной складки и десневого края (гребня альвеолярного отростка при отсутствии зубов) соединяют оба разреза. От боковых отделах производят угловые разрезы, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают альвеорлярный отросток. С помощью бора и бормашины (реже с помощью долота) удаляют наружную костную стенку, обнажая или иногда небную при удалении ретенированных зубов на верхней челюсти, смещенных в небную сторону. После того, как корень или ретенированный зуб освобожден от покрывающих его костных тканей с помощь. Прямого элеватора удаляют корень (зуб). Для удаления корня иногда целесообразно использовать гладилку или крючок для снятия зубного камня. При удалении ретенированных зубов, имеющих косое или горизонтальное положение, производят полное опиливание коронки удаляемого зуба с последующим вывихиванием оставшейся части прорезавшегося зуба. После удаления зуба или корня сглаживают острые края костной раны, промывают ее перекисью водорода и раствором фурациллина для удаления мелких костных осколков зуба (корня). Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута. Осложнения после удаления зуба могут быть следующими: Удаление зуба не полностью. Кровотечение из лунки. Сухая лунка. Альвеолит – следствие сухой лунки. возникает боль после удаления зуба, сверху на лунке образуется гнойный налет, который убирается при помощи использования дезинфицирующих растворов. Применяется также медикаментозное лечение для того, чтобы восстановить утраченные организмом силы на борьбу с недугом. Остеомиелит – альвеолит в более серьезной стадии. Характеризуется ослаблением иммунитета, сильными болями, повышенной температурой тела, отек десны и щеки. При этом воспаление может перекидываться также и на соседние зубы. Лечение остеомиелита, как правило, проводится хирургическим методом, бывает крайне редко. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи.Повреждение нервов нижней челюсти. При удалении коренных зубов врач может задеть близко расположенные нервы, в результате чего произойдет онемение языка, щек, губ или подбородка (как по отдельности, так и всех частей лица вместе). Нервы восстанавливаются в течение нескольких недель. Перелом нижней челюсти.Такое осложнение встречается крайне редко. Как правило, к перелому нижней челюсти приводит удаление 7 или 8-х зубов с большими корнями, а также объемными кистами у корня зуба. Возможен также вывих нижней челюсти (по той же причине, что и перелом). Осложнения при местной анестезии могут проявляться нарушением общего состояния организма и изменением местных тканей. Их целесообразно разделить на две группы: 1) осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма; 2) осложнения, вызывающие изменения местных тканей (местные осложнения). К первой группе следует отнести осложнения аллергического и токсического происхождения: крапивницу, отек Квинке, анафилактический шок, отравление новокаином, а также обморок, который, хотя и не является специфическим осложнением местной анестезии, а вызывается эмоциональным перенапряжением, тем не менее часто наблюдается при местной анестезии. Вторую группу составляют такие осложнения, как повреждение во время инъекции кровеносных сосудов и нервных стволов, развитие воспалительных процессов в области обезболиваемых тканей, повреждение внутренней крыловидной мышцы, ишемия обезболиваемых тканей, введение в ткани некондиционных растворов и перелом инъекционной иглы.

2. Ожоги лица. Ожоговый шок, ожоговая болезнь. Особенности клинического течения, лечение.

Выделяют ожоги: термические; химические; лучевые.

К термическим ожогам относят также электротравму.

Большинство ожогов лица вызываются термическими факторами (открытое пламя, горячие жидкости и газы и др.). Несколько реже наблюдаются химические ожоги лица и электротравма. Лучевые поражения тканей лица в мирное время возникают исключительно после лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области (например, диффузных гемангиом лица). Ожоги лица, как правило, сочетаются с ожогами головы, шеи, кистей рук и других частей тела. Изолированные ожоги головы и лица наблюдаются лишь в 5% случаев. Ожоги слизистой оболочки полости рта и глотки вызываются чаще всего химическими факторами, в основном кислотами и щелочами. Химические ожоги кожи лица встречаются значительно реже.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. По глубине поражения тканей термические ожоги подразделяют на 4 степени. Глубина повреждения определяется температурой поражающего фактора, длительностью его воздействия и особенностями строения кожи в области поражения.

Ожоги I степени характеризуются выраженной гиперемией кожи, отеком тканей и сильной болью. При ожогах I степени поражается только эпидермис кожи. В связи с этим явления воспаления в коже быстро прекращаются, отек спадает а боль проходит. После ожогов I степени заметных рубцов не остается, лишь иногда изменяется пигментация пораженных участков кожи.

Ожоги II степени характеризуются более глубокими поражениями кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Помимо симптомов, характерных для ожогов I степени, отмечается образование пузырей, заполненных серозной жидкостью, в результате отслойки эпидермиса. Если при ожогах II степени не происходит инфицирования раны, то экссудат рассасывается, а поверхность ожога через 14-16 дней эпителизируется. При инфицировании происходит гранулирование раны с последующей эпителизацией ее в течение нескольких недель. После ожогов II степени образуются плоские атрофичные рубцы и изменяется пигментация кожи.

Ожоги III А степени характеризуются некрозом верхушек или всего сосочкового слоя кожи, но с сохранением сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов. Ожоги III А степени заживают через стадию гранулирования раны. После этих ожогов образуются рубцовые стяжения кожи.

Ожоги III Б степени сопровождаются некрозом всех слоев кожи. Эти ожоги заживают вторичным натяжением, проходя стадию гранулирования раны и эпителизации ее с краев, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов.

Ожоги IV степени сопровождаются обугливанием кожи и некрозом более глубоко расположенных тканей. После ожогов III Б - IV степени образуются мощные, неподвижные рубцы келлоидного характера. Ожоги III-IV степени относят к глубоким или тяжелым ожогам. Они всегда инфицированы.

Большое значение для определения тяжести ожоговой травмы (помимо глубины ожога), имеет измерение площади обожженной поверхности кожи. Так, правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет около 1% от общей площади его кожи. Для измерения площади ожога существует правило «девяток»: грудь и живот – это 18% площади кожи; верхние конечности – 9%; голова и шея – 9%; нижние конечности – по 18% и т.д.

Особенности ожогов лица.

Поверхность лица составляет 3,12% общей площади тела.

Ожоги лица, шеи, волосистой части головы сочетаются с поражением дыхательных путей, глазных яблок, что ведет к ожоговому шоку и ухудшает состояние больного.

Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображенном лице обуславливают тяжесть его состояния даже при изолированных ожогах лица II-IV степени.

Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных областях. В связи с этим на лице даже на близких друг к другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникать различные по глубине ожоги. Глубокие ожоги чаще возникают на выстоящих участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, губах, подбородке, в скуловой области; нередко поражаются ткани лба, веки. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века, и волосы не растут.

Ожоги ушных раковин часто бывают глубокими, вплоть до обугливания с повреждением хряща. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин.

При ожогах страдают кончик и крылья носа, иногда вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его. При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции, обнажается околоушная слюнная железа. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.

При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. При ожогах губ рекомендуется кормить больного при помощи назогастрального зонда. Однако несмотря на это вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и к образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.

Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом ее наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.

При воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы и даже ожогом их. Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подверглась термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить состояние глаз. При повреждении тканей лица в лечении больного должен участвовать окулист.

Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица и грудной клетки. Ожоги шеи сопровождаются развитием глубоких рубцов, приводящих к значительной деформации ее даже при ожогах IIIа степени. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается, рот не закрывается, отмечается постоянное слюнотечение.

Ожоговая болезнь возникает в результате теплового воздействия. Она развивается при относительно обширной термической травме: глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% - у стариков и детей. Различают четыре периода ожоговой болезни: ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок возникает сразу после травмы и характеризуется резкими болями в участке поражения, общим возбуждением, снижением артериального давления. Эректильная фаза шока длится от нескольких часов до 1-4 суток. Затем развивается торпидная форма шока. Первые симптомы в виде резких болей, возбуждения сменяются торможением и угнетением функций сосудистой и дыхательной систем.

Вторая фаза (острая ожоговая токсемия) длится от 7-8 до 10 дней. Она характеризуется повышением температуры тела, дальнейшим нарушением функций различных органов и систем организма. Это связано с интоксикацией, так как в кровь поступает большое количество токсических веществ. Гипертензия, нарушение ритма сердечных сокращений, глухие тоны сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения диуреза, печеночная недостаточность сочетаются с заторможенностью пациента, головной болью, тошнотой.

Фаза септикотоксемии начинается после 10-го дня и характеризуется развитием инфекционного процесса на ожоговой поверхности. Микрофлора разнообразна: от стафилококка, стрептококка, синегнойной и кишечной палочек до большого числа анаэробных бактерий. В этот период состояние больного зависит от выраженности воспаления.

Отторжение ожогового струпа может сопровождаться также развитием гнойно-септических процессов в легких, флегмон в местах поражения, а также возникновением сепсиса вследствие выраженной общей септикотоксемии. Если ожог головы и шеи сочетается с поражением других областей тела, то возникают пролежни.

Период реконвалесценции начинается с момента окончательного отторжения ожогового струпа и нормализации общего состояния. Функции органов и систем организма нормализуется. В месте отторжения участка тканей развивается грануляционная ткань и идут процессы ее организации в виде эпителизации, образования поверхностных рубцов или глубоких, чаще келоидных рубцов. Долго сохраняются нарушения функций паренхиматозных органов.

Госпитализации подлежат больные с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности в комбинации с другими повреждениями.

Лечение людей с ожогами, в том числе и лица, проводится в ожоговых центрах и только больные с изолированными, неглубокими и небольшими по площади ожогами лица могут быть госпитализированы в отделение челюстно-лицевой хирургии. Особо следует отметить, что перевязки ожоговых больных и особенно детей, должны проводится под общим обезболиванием. После первичной обработки ожоговой раны на лице дальнейшее лечение ее в стационаре целесообразнее всего вести открытым способом, так как повязки на лице быстро пропитываются слюной, загрязняются при приеме пищи, инфицируются и, тем самым, препятствуют быстрейшему заживлению раны.

При ожогах I степени лечение заключается в местной антисептической обработке ожоговой поверхности (спиртом, фурациллином и др.) и смазыванием ее обезболивающими и (или) антибактериальными мазями, эмульсиями и гелями (5% синтомициновая, 5% стрептомициновая и др.). Местно возможно применение холода (пузырь со льдом).

Больному назначают анальгетики и обильное питье. Через 3-4 дня гиперемия кожи исчезает и начинается шелушение ее, продолжающееся несколько дней.

При ожогах II степени, после антисептической обработки ожоговой поверхности, осторожно вскрывают пузыри и отсасывают из них (в асептических условиях) серозное содержимое, сохраняя эпидермис. Далее ожоговую поверхность обрабатывают эмульсиями, мазями или гелями в течение 10-16 дней. Некоторые рекомендуют обрабатывать ожоговую поверхность 1% раствором марганцевокислого калия. В этом случае ожоговая рана эпителизируется под струпом. Обычно на 3 неделе кожа лица полностью освобождается от струпа. Под ним образуется молодая, нежная кожа, которая еще долгое время чувствительна к холоду и к ультрафиолетовому облучению. Общее лечение заключается в применении анальгетиков, антибиотиков, при необходимости инфузионной терапии. Всем больным вводится противостолбнячный анатоксин.

При ожогах III-IV степени особое внимание уделяется лечению ожоговой болезни (борьба с шоком, интоксикацией и инфекцией). Местно проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны с удалением инородных тел, антисептической обработкой ожоговой поверхности и обработкой ее мазями, эмульсиями или гелями. В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на быстрейшее очищение раны от некротических тканей и подготовки ее к свободной кожной пластике. Некрэктомию (удаление струпа) на лице проводят осторожно, щадящее и поэтапно, во время перевязок. Сразу же после покрытия раны грануляциями (в среднем через 3-4 недели) на лице для профилактики образования грубых и келоидных рубцов, применяют свободную пересадку расщепленного кожного лоскута без перфорации его.

После заживления обширных и глубоких ожогов на лице и шее образуются грубые рубцы, приводящие к вывороту век и губ. Грубые рубцы в области подбородка и шеи ведут к контрактуре шеи, препятствуют росту нижней челюсти, ведут к деформации шейного отдела позвоночника. Помимо этого возможно прекращение роста волос в области бровей и ресниц, а также, на волосистой части головы. Гибель хрящевой ткани ведет к потере части носа или ушной раковины. Все это ведет к обезображиванию лица и требует длительного, многоэтапного лечения.

При ожогах обязательна иммунопрофилактика столбняка.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ - возникают от действия химических веществ, способных вызвать местную воспалительную реакцию или некроз тканей (кислоты, щелочи и др.).

Химические ожоги кожи лица (губ, подбородка и др.) и слизистой оболочки полости рта наблюдаются главным образом у детей младшего возраста (до 3-х лет) при попадании в полость рта ребенка употребляемых в быту агрессивных химических веществ. При проглатывании этих химических веществ дополнительно возникают химические ожоги слизистой оболочки глотки и пищевода.

Тяжесть клинической картины химических ожогов кожи и слизистой оценивается, так же как и при термических ожогах, т.е. с учетом общих и местных (глубины и площади поражения) симптомов. В зависимости от вида и концентрации химического вещества, также времени его воздействия на ткани, химические ожоги (как и термические) подразделяют на 4 степени. Однако степень глубины химических ожогов очень тяжело определить в первые часы и даже дни после травмы.

Воздействие на ткани крепких кислот и солей тяжелых металлов приводит к коагуляции белков, т.е. к коагуляционному некрозу тканей с образованием плотного струпа. Он препятствует действию кислоты на глубоко лежащие ткани. Щелочи вызывают колликвационный, а значит и более глубокий некроз тканей. При этом следует учитывать, что некоторые химические вещества, из-за резорбтивного действия их, могут дополнительно вызывать общее отравление организма. Оценивая общее состояние больного можно отметить, что болевой синдром при химических ожогах проявляется с запозданием и не так сильно выражен как при термических ожогах.

Местная клиническая картина химического ожога во многом зависит от вида химического вещества, вызвавшего ожог. Так, при ожогах слизистой оболочки полости рта щелочами, поверхностные слои слизистой как бы растворяются и ослизняются. В рвотных массах могут быть обрывки слизистой оболочки, а сами рвотные массы имеют слизистый или масляный характер.

При ожогах слизистой полости рта парами концентрированных кислот или других агрессивных веществ (аммиак) велика вероятность химического ожога слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Общее удовлетворительное состояние таких больных в первые часы после травмы обманчиво, так как очень скоро появляются тяжелые, угрожающие жизни симптомы – отек гортани, асфиксия и др., что требует оказания больным неотложной помощи. У этих больных, как правило, имеются также ожоги слизистой оболочки глаз, что требует соответствующей специализированной помощи.

Лечение химических ожогов кожи лица и слизистой оболочки полости рта начинается с обильного (струей) промывание кожи лица и полости рта холодной водой. При выяснении природы повреждающего фактора производят его химическую нейтрализацию. Так, при ожогах кислотами для этого используют 1-2% раствор питьевой соды. При ожогах щелочами используют слабые (1-2%) растворы лимонной или уксусной кислот. Далее, для уменьшения боли полость рта обрабатывают (прополаскивают) 1% раствором новокаина или другого местного анестетика. Если у больного имеются признаки ожога пищевода, его следует направить в специализированное отделение. Внутрь можно дать немного сливочного или растительного масла.

Дальнейшее местное лечение химического ожога кожи лица и слизистой полости рта в стационаре в принципе ничем не отличается от лечения термических ожогов. Для обработки слизистой оболочки полости рта применяют местные анестетики, слабые антисептики, кератопластики и др. Лечение химических ожогов слизистой полости рта требует высококалорийной, жидкой диеты.

При глубоких химических ожогах некротизированные участки слизистой отторгаются достаточно быстро с формированием грубых и плотных рубцов, нередко вызывающих функциональные изменения, что требует хирургического лечения. После заживления глубоких химических ожогов кожи лица также образуются грубые малоподвижные рубцы, требующие длительного лечения по функциональным и эстетическим показаниям.

3. Доброкачественные опухоли слюнных желез. Клиника, диагностика, лечение.

Эпителиальные: зрелые (доброкачественные), аденома, аденолимфома, «смешанная» опухоль, (полиморфная аденома), мукоэпидермоидная опухоль.

Незрелые (злокачественные): мукоэпидермоидный рак, цилиндрома (аденоидно-кистозная карцинома), рак, рак в смешанной опухоли (полиморфной аденоме).

Неэпителиальнье: зрелые (доброкачественные), ангиома, невринома, липома,

незрелые (злокачественные), саркома.

Доброкачественные опухоли желез протекают некоторое время бессимптомно, характеризуются медленным ростом. Поэтому могут достигать больших размеров, прежде чем больные обращаются к врачу. Функция слюноотделения, как правило, не нарушена.

При поражении околоушных слюнных желез, особенно при поверхностном расположении опухоли, определяется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей. При локализации ее в глоточном отростке железы внешних изменений не определяется, однако при осмотре зева можно увидеть выбухание боковой стенки глотки на стороне патологического процесса. Пальпаторно можно определить новообразование с четкими границами, округлой формы плотноэластичной консистенции (при полиморфной аденоме может быть бугристое), с окружающими мягкими тканями не спаянное, пальпация болезненности не вызывает.

Если поражаются малые слюнные железы (чаще в области твердого и мягкого нёба), удается визуально определить новообразование округлой формы, слизистая оболочка над которым, обычно не изменена. Хотя иногда она может травмироваться, воспаляться и в этом случае четкая клиническая картина процесса стирается.

При поражении подчелюстных слюнных желез определяется увеличение и уплотнение ткани железы, пропальпировать опухоль удается не всегда.

Эпителиальные доброкачественные опухоли

Среди эпителиальных доброкачественных опухолей наиболее распространена так называемая смешанная опухоль, составляющая около 90% общего количества всех опухолей слюнных желез.

По гистологическому строению эта опухоль чрезвычайно разнообразна и может включать различные тканевые структуры: слизистую, фиброзную, хрящевую, костную и др. Это обстоятельство и дало повод называть эти опухоли смешанными.

Морфология «смешанной» опухоли изучена достаточно полно. В отношении ее происхождения имеются различные мнения. Одни авторы считают, что «смешанная» опухоль имеет соединительнотканное происхождение и растет из межуточной соединительной ткани. По мнению других, эта опухоль вырастает из эмбриональных дистопий, происходящих в первые недели зародышевого развития. Большинство авторов полагают, что «смешанная» опухоль имеет эпителиальное происхождение.

Клиника «смешанной» опухоли характеризуется длительностью течения, безболезненностью и в большинстве случаев отсутствием функциональных расстройств. Опухоль имеет плотную, реже тестоватую консистенцию, не спаяна с окружающими тканями и поэтому подвижна даже при больших размерах. Поверхность опухоли гладкая, иногда бугристая, но всегда четко отграничена от окружающих тканей. Пальпация опухоли безболезненна. Регионарные лимфатические узлы не поражены. В ряде случаев опухоль может состоять из нескольких долей, связанных между собой тонкими перемычками, что следует учитывать при ее удалении.

Цвет кожи над опухолью обычно не изменен и только при больших размерах опухоли кожи истончена, в ней просвечивают кровеносные сосуды. «Смешанная» опухоль может быть весьма большой (рис. 169). При большой «смешанной» опухоли околоушной слюнной железы у больного появляется затруднение при движении головой, при расположении опухоли на небе или в области глоточного отростка околоушной слюнной железы может наступить затруднение глотания и дыхания. Значительным подспорьем при диагностике опухолей слюнных желез служит цитологическое исследование и сиалография. На сиалограмме «смешанная» опухоль определяется по дефекту наполнения железы.

При цитологическом исследовании находят большое число мономорфных эпителиальных клеток, образующих на фоне^ оксифильного межуточного вещества альвеолярные и железисто-подобные структуры. Все тканевые элементы смешанной опухоли можно выявить лишь при биопсии.

Опухоли слюнных желез чаще встречаются в околоушных слюнных железах, потом в малых слюнных железах и затем в подчелюстных слюнных железах.

Возникновение опухоли обычно проходит незаметно для больного.

«Смешанная» опухоль часто дает рецидивы в результате нерадикального хирургического удаления, но может быть это связано и с тем, что эти опухоли бывают первично-множественными. Опасность злокачественного перерождения «смешанных» опухолей неоправданно преувеличена. А. И. Пачес наблюдал злокачественное перерождение «смешанных» опухолей лишь у 7,9% больных. Достоверность метастазирования «смешанных» опухолей, по мнению Г. А. Васильева, вызывает сомнение.

Другие доброкачественные эпителиальные опухоли (аденома, аденолимфома) встречаются редко. Обе эти опухоли по клиническому течению напоминают «смешанные» опухоли и в основном поражают околоушную слюнную железу. Окончательный диагноз аденомы и аденолимфомы можно установить только после цитологического или гистологического исследования.

Аденома имеет солидное или солидно-альвеолярное строение и состоит из железистой ткани и соединительнотканной стромы.

Патологической основой аденолимфомы является лимфоидная ткань, среди которой расположены железистоподобнЫе эпителиальные структуры. На разрезе опухоли определяются кисты с жидким или полужидким содержимым, иногда напоминающим гной (Г. А. Васильев). В ряде случаев аденолимфомы протекают по типу монокистомы.

Мукоэпидермоидная опухоли построенная из зрелых слизистых и эпидермоидных клеток, является доброкачественной и по клинической картине сходна со «смешанной» опухолью.

Лечение эпителиальных доброкачественных опухолей слюнных желез хирургическое и сводится к удалению опухоли вместе с оболочкой. При расположении этих опухолей в поднижнечелю-стной, подъязычный и малых слюнных железах их полностью удаляют вместе с опухолью. При локализации небольшой опухоли в области околоушной слюнной железы опухоль удаляют вместе с капсулой. Если опухоль большая, то ее рекомендуют удалять вместе с частью или всей околоушной слюнной железой; эту операцию проводят с сохранением лицевого нерва. При лечении эпителиальных доброкачественных опухолей применение лучевой терапии излишне. Лучевая терапия показана лишь в тех случаях, когда опухоль неподвижна в результате прорастания оболочки или когда гистологически доказана ма-лигнизация.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли (ангиома, невринома, липома)

Эти опухоли в слюнных железах встречаются сравнительно редко. Клиническое течение и гистологическая структура аналогичны подобным опухолям других локализаций.

Сосудистые опухоли (гемангиома, лимфангиома, гемолим-фангиома) чаше наблюдаются в раннем детском возрасте, нередко у новорожденных. По мнению А. А. Колесова, большая часть * сосудистых опухолей развивается вне слюнных желез и врастает в их толщу вторично. Сосудистые опухоли не имеют четких границ, в ряде случаев капсулы нет. Одним из характерных признаков сосудистых опухолей является изменение их размера при надавливании и перемене положения головы. Консистенция сосудистых опухолей мягкая, а при разрастании межуточной соединительной ткани — плотная (фиброангиома). Сосудистые опухоли у детей нередко быстро растут и приводят к обезображиванию лица.

Лечение сосудистых опухолей слюнных желез сводится к экстирпации опухоли, если она имеет оболочку. В большинстве случаев хирургическое лечение сопровождается частичным или полным удалением пораженной слюнной железы.

При небольших опухолях возможно успешное применение склерозируюшей терапии. В ряде случаев в предоперационном периоде рационально провести лучевое лечение для уменьшения размера опухоли.

Неврогенные опухоли слюнных желез (невринома, нейро-фиброма, неврома) развиваются из ветвей лицевого нерва и отличаются медленным ростом. Они поражают преимущественно околоушную слюнную железу. Неврогенные опухоли проявляются в виде одного или нескольких опухолевых узлов.

Хирургическое лечение имеет целью полную экстирпацию опухоли.

При возникновении липомы в области слюнных желез опухолевый узел удаляют вместе с капсулой

4. К Вам пришла пациентка с целью санации и подготовки полости рта к протезированию. Она испытывает выраженное нервно-психическое на­пряжение и находится в состоянии ситуационно-эмоционального стресса перед предстоящим множественным удалением корней и зубов по поводу хронического периодонтита на нижней и верхней челюстях. Какой вид обезболивания Вы используете? Какие препараты Вам потребуются? Какова будет последовательность обезболивания?

Ответ: седативная подготовка, транквилизаторы-валерианка., местная анестезия или под общим наркозом, санация полости рта. Если не экстренно- на ночь фенобарбитал, за 2 часа до операции элениум, за пол часа до операции димедрол и седуксен.

Билет 2

1. Методика атипического удаления корней зубов на нижней челюсти (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении). Операцию атипичного удаления зуба начинаютс создания доступа к удаляемому зубу (корню) путем рассечения слизистой оболочки и надкостницы, чаще с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. В фронтальном отделе челюстей производят трапециевидный разрез от середины соседних с удаляемым зубом (корнем) зубов до переходной складки и десневого края (гребня альвеолярного отростка при отсутствии зубов) соединяют оба разреза. От боковых отделах производят угловые разрезы, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают альвеорлярный отросток. С помощью бора и бормашины (реже с помощью долота) удаляют наружную костную стенку, обнажая или иногда небную при удалении ретенированных зубов на верхней челюсти, смещенных в небную сторону. После того, как корень или ретенированный зуб освобожден от покрывающих его костных тканей с помощь. Прямого элеватора удаляют корень (зуб). Для удаления корня иногда целесообразно использовать гладилку или крючок для снятия зубного камня. При удалении ретенированных зубов, имеющих косое или горизонтальное положение, производят полное опиливание коронки удаляемого зуба с последующим вывихиванием оставшейся части прорезавшегося зуба. После удаления зуба или корня сглаживают острые края костной раны, промывают ее перекисью водорода и раствором фурациллина для удаления мелких костных осколков зуба (корня). Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута. Осложнения после удаления зуба могут быть следующими: Удаление зуба не полностью. Кровотечение из лунки. Сухая лунка.Альвеолит – следствие сухой лунки. возникает боль после удаления зуба, сверху на лунке образуется гнойный налет, который убирается при помощи использования дезинфицирующих растворов. Применяется также медикаментозное лечение для того, чтобы восстановить утраченные организмом силы на борьбу с недугом. Остеомиелит – альвеолит в более серьезной стадии. Характеризуется ослаблением иммунитета, сильными болями, повышенной температурой тела, отек десны и щеки. При этом воспаление может перекидываться также и на соседние зубы. Лечение остеомиелита, как правило, проводится хирургическим методом, бывает крайне редко. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи.Повреждение нервов нижней челюсти. При удалении коренных зубов врач может задеть близко расположенные нервы, в результате чего произойдет онемение языка, щек, губ или подбородка (как по отдельности, так и всех частей лица вместе). Нервы восстанавливаются в течение нескольких недель. Перелом нижней челюсти.Такое осложнение встречается крайне редко. Как правило, к перелому нижней челюсти приводит удаление 7 или 8-х зубов с большими корнями, а также объемными кистами у корня зуба. Возможен также вывих нижней челюсти (по той же причине, что и перелом). Осложнения при местной анестезии могут проявляться нарушением общего состояния организма и изменением местных тканей. Их целесообразно разделить на две группы: 1) осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма; 2) осложнения, вызывающие изменения местных тканей (местные осложнения). К первой группе следуетотнести осложнения аллергического и токсического происхождения: крапивницу, отек Квинке, анафилактический шок, отравление новокаином, а также обморок, который, хотя и не является специфическим осложнением местной анестезии, а вызывается эмоциональным перенапряжением, тем не менее часто наблюдается при местной анестезии. Вторую группусоставляют такие осложнения, как повреждение во время инъекции кровеносных сосудов и нервных стволов, развитие воспалительных процессов в области обезболиваемых тканей, повреждение внутренней крыловидной мышцы, ишемия обезболиваемых тканей, введение в ткани некондиционных растворов и перелом инъекционной иглы.

2. Комбинированные поражения челюстно-лицевой области. Классификация, клиника диагностика, особенности лечения.

Комбинированная травма –– повреждение, возникающее вследствие воздействия различных травмирующих факторов (например, механическая травма и термический ожог).

Комбинированное радиационное поражение –– это огнестрельное или неогнестрельное ранение челюстно-лицевой области на фоне поражения радиоактивными веществами вызывающими лучевую болезнь. Последняя может развиться вследствие внешнего облучения гамма-частицами и жесткими рентгеновскими лучами или при поступлении альфа- и бета-частиц в организм через рану, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Радиоактивные ожоги вызываются бета-частицами и мягкими рентгеновскими лучами.

В патогенезе острой лучевой болезни ведущее значение имеет гибель делящихся клеток и лимфоцитов. Проявления лучевой болезни зависят от поглощенной дозы ионизирующей радиации. При лучевой болезни резко угнетаются иммунобиологические свойства организма, что значительно снижает репаративные возможности тканей: переломы срастаются медленно, заживление мягких тканей происходит вяло и долго. Лучевая болезнь осложняет заживление ран, а механическая травма утяжеляет течение лучевой болезни (синдром взаимного отягощения).

В зависимости от поглощенной дозы радиации выделяют несколько степеней тяжести лучевой болезни:

При дозе поглощенной радиации менее 1 Гр лучевая болезнь не возникает и принято говорить о лучевой травме. Лучевая болезнь легкой степени у человека развивается при дозе поглощенной радиации 1-2 Гр, средней тяжести –– 2-4 Гр, тяжелая –– 4-6 Гр, крайне тяжелая –– свыше 6 Гр. Абсолютно смертельной является доза 10 Гр и выше. Тяжесть проявления лучевой болезни во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний.

В течении лучевой болезни, развившейся вследствие облучения клинически выделяют 4 периода (стадии):

I период –– первичных реакций (начальный). Развивается в первые 24 ч лучевого поражения и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней (чаще до 2 сут). Пострадавшие отмечают недомогание, головокружение, головную боль, жажду, сухость во рту, извращение вкуса. Определяются гиперемия кожных покровов, подъем температуры тела, одышка, тахикардия, падение артериального давления. Могут быть двигательное беспокойство, возбуждение, реже –– вялость и сонливость. Нерезко выражены менингеальные симптомы, повышение мышечного тонуса. Могут быть схваткообразные боли в животе, вздутие его, признаки динамической кишечной непроходимости. В крови отмечается временный лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени лучевой болезни первичные реакции клинически не выявляются. При высоких поглощенных дозах состояние больных коматозное. В этот период проводить первичную хирургическую обработку раны нельзя, так как, подвергая организм больного дополнительной травме, можно подорвать его компенсаторные возможности. Допускаются хирургические вмешательства лишь по жизненным показаниям.

II период –– скрытый (латентный, или мнимого благополучия). Продолжительность его — 12-14 дней (при легкой и средней тяжести поражения). Эта стадия болезни характеризуется временным клиническим благополучием, исчезновением вышеотмеченных признаков, нормализацией показателей крови. Она является оптимальной для проведения первичной хирургической обработки, а при показаниях –– и вторичной (в случае нагноения раны). Таким образом, при комбинированном радиационном поражении тканей лица проводят не раннюю, а отсроченную первичную хирургическую обработку (от 24 до 48 ч с момента ранения). Она должна быть одномоментной, радикальной и окончательной и завершаться обязательным наложением глухих швов. Только неукоснительное соблюдение этих требований позволяет обеспечить условия для заживления раны первичным натяжением до разгара лучевой болезни, когда даже небольшая неэпителизированная поверхность может превратиться в долго незаживающую язву. Особо показана новокаиновая блокада механически поврежденных тканей. Обязательно применение антибиотиков. Поздняя первичная хирургическая обработка (после 48 ч с момента ранения), не предотвращая нагноения в ране, все-таки создает более благоприятные условия для ее течения и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений. При проведении первичной хирургической обработки ткани следует иссекать менее экономно, чем в обычной ране. Необходимо тщательно удалить все (даже мельчайшие) инородные тела, которые могут быть в последующем причиной пролежней. Кровоточащие сосуды не просто перевязывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). При кровотечении из крупного сосуда его перевязывают и в ране, и на протяжении (чаще наружную сонную артерию). Если в разгар лучевой болезни возникает кровотечение, то его очень трудно, а иногда просто невозможно остановить вследствие проявления геморрагического синдрома. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязательно удаляют, а острые края отломков сглаживают. При обработке костной раны удаляют все костные осколки и зубы, находящиеся в щели перелома. Костные отломки репонируют и закрепляют (проводят постоянную иммобилизацию) способами хирургического остеосинтеза, позволяющими ушить рану наглухо (костный шов проволокой, спица, скоба, накостные пластинки или рамки и др.). Аппараты с накостными зажимами используют при отсутствии возможности применить указанные способы иммобилизации отломков. Назубные шины использовать нельзя, так как они не исключают травму слизистой оболочки десны. После надежной фиксации отломков челюсти костную рану тщательно изолируют от полости рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо ушивают околочелюстные мягкие ткани снаружи. Допустимо использование приемов пластики местными тканями для закрытия дефектов. Рану дренируют резиновыми выпускниками в течение 24-48 ч и обязательно вводят местно антибиотики. Если рану в силу каких-то причин не удалось ушить наглухо, она заживает вторичным натяжением медленно, со значительными осложнениями. Считают, что длительность латентного периода обратно пропорциональна дозе облучения. При значительной поглощенной дозе радиации скрытый период может отсутствовать вообще, и после первого периода сразу могут определяться признаки третьего периода.

III период –– период выраженных клинических проявлений или разгара лучевой болезни. Продолжительность его около 1 месяца. Однако он может определяться и дольше. Если не наступает летальный исход, то III период переходит в IV. В разгар лучевой болезни определяется стойкая гипотония, выражен геморрагический синдром, угнетена функция костного мозга, отмечаются агранулоцитоз, неврологические нарушения, изменения трофики кожи, рвота, понос. На слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуются эрозии и язвы. Угнетена функция эндокринных желез. Резко снижена сопротивляемость организма. Характерны изменения слизистой оболочки рта. Появляются гиперемия и отек ее, а также миндалин и глотки, болезненные трещины на губах и языке. Они кровоточат. Затем появляются афты и язвы, покрытые слизью со зловонным запахом. Язвы могут распространяться в толщу тканей, может обнажаться костная ткань, при незначительной травме слизистой оболочки рта неизбежно развитие язвенно-некротического стоматита. Поэтому любые назубные аппараты, плохо припасованные съемные протезы, некачественно изготовленные искусственные коронки и неправильно наложенные пломбы могут быть причиной развития некротических язв. Для профилактики этого осложнения следует санировать полость рта, тщательно откорригировать зубные протезы в скрытом периоделучевой болезни. Удалять металлические пломбы и несъемные протезы из металла нет надобности, так как они могут быть источником наведенной радиации лишь при общем облучении, несовместимом с жизнью. Никаких хирургических вмешательств, кроме как по жизненным показаниям, не проводят.

IV период –– восстановительный, или период выздоровления (при нетяжелых поражениях), или переход в хроническую стадию.

Лечение. Немедленная эвакуация из зоны активного поражения. Удаление радиоактивных изотопов с кожных покровов, из ран, со слизистых оболочек с обязательным дозиметрическим контролем. При попадании радиоактивных веществ в организм показано введение 5% раствора унитиола –– 5-10 мл внутримышечно (при попадании внутрь полония); 10% раствора тетацин-кальция (кальций-динатриевая соль ЭДТА) –– 20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 3-4 ч (при попадании тяжелых редкоземельных металлов и их солей); 10% раствора динатриевой соли ЭДТА –– 20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно (при попадании стронция). Показано введение гипертонического раствора глюкозы (40—60 мл 40% раствора), 10% раствора хлорида кальция (10 мл), 5% раствора аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, проведение активной дезинтоксикационной терапии. Противопоказано введение барбитуратов, анальгетиков, производных опия и пиразолона, сульфаниламидных и других препаратов, угнетающих кроветворение.

Раненым с комбинированными радиационными поражениями проводят комплексную терапию стоматологи, хирурги и терапевты, имеющие опыт лечения лучевой болезни. Соответствующая терапия должна быть начата как можно раньше, что улучшает исход травматического повреждения и лучевой болезни.

Своевременно и правильно проведенная первичная хирургическая обработка комбинированных радиационных поражений тканей лица и челюстей, правильная иммобилизация костных отломков, применение антибиотиков, специализированный уход и рациональное питание в сочетании с лечением лучевой болезни способствуют выздоровлению пострадавшего и снижают возможность неблагоприятного исхода.

3. Сибирская язва. Принципы диагностики и лечения. Сибирская язва (Anthrax) лица редко встречающееся особо опасное инфекционное заболевание из группы зоонозов. Возбудитель которой, сибиреязвенная палочка Карбункулярная разновидность кожной формы сибирской язвы. 1.инкубационный период Протекает, без каких либо болезненных ощущений и клинических проявлений. Лишь в самом конце у больных отмечается зуд на ограниченном участке кожи в месте будущего карбункула. 2.инициальный период Охватывает время развития чисто внешних проявлений, и, как правило, протекает без выраженных нарушений самочувствия больного. На месте поражения – зуд той или иной степени, чувство неловкости. Зуд усиливается, часто переходит в жжение, иногда появляется боль на месте пятнышка, в центре уплотнения развивается пузырек величиной с горошину, наполненный желтой или темной жидкостью. При расчесывании больные срывают пузырек, выдавливают его, вследствие чего образуется язвочка.3.период наиболее выраженных клинических проявлений Длится от момента образования язвочки до момента формирования струпа. Характеризуется быстрым развитием язвочки, появлением отека. Язвочки имеют блестящую поверхность, напряжены. В течение суток часть везикул начинают вскрываться, часть подсыхать. Поверхность их становится более матовой, а затем сморщиваются. Содержимое пузырьков становится все более мутным. В некоторых случаях пузырьки сливаются, образуя венчик, воспалительный вал при этом отодвигается к периферии, обуславливая эксцентричный рост язвочки, продолжающийся в среднем 5-6 дней. Основным дифференциальным признаком сибиреязвенного карбункула является то, что во всех случаях отсутствует болевой синдром. Однако следует отметить, что болевая чувствительность сохраняется вне зоны поражения. В таких случаях больные жалуются на боли «распирание», чувство тяжести, неловкости в области пораженной конечности. В клинике кожной формы сибирской язвы определенный интерес представляет поражение видимых слизистых оболочек. Помимо отека у больных кожной формой сибирской язвы отмечается лимфаденит, увеличение лимфоузлов не сопровождается болью, а ограничивается лишь припухлостью и изредка чувствительностью. Особенностью лимфаденита при сибирской язве - длительное течение. Дезинтоксикационную терапию: 1.гемодез 400 мл внутривенно капельно 2.альбумин сывороточный 10 %, по 200 мл внутривенно капельно. 3.риополиглюкин по 200-400 мл Ⅱ. Десенсебилизирующую терапию: 1.кальция глюконат по 1-2 таблетки, 3-4 раза в сутки после еды 2.кальция хлорид 10% по 5 мл внутривенно 3.димедрол 1% - 1мл внутримышечно 1-2 раза в сутки. Ⅲ. Антибиотикотерапия. Орофарингеальная форма. Споры, попавшие в организм вместе с пищей, вызывают возникновение язв на слизистой оболочке рта и глотки. При возникновении язв во рту и глотке может быть затруднено глотание. Смерть может наступить в результате сужения дыхательных путей и невозможности дыхания .

4. Пациентке 20 лет, предстоит удаление ретенированного и дистопированного 48 зуба. Сопутствующая патология отсутствует. Какое обезболивание вы используете? Ответ: мандибулярная или торусальная., центральная стволовая блокада по Байсблату, Вайсбрему(торусальная). Стволовая-в.ч- по серед трагоорбит линии на 4-6 см, иглу назад больше чем на половину и под углом 15 градусовкпереди, потом назад по пжк и назад на 1 см и это н.ч нерв обезболиваем. Торус(вайсбрем)- ниже верх моляров на 0,5см и бороздка между скатом крылочел складки и щекой, водят на 2 см(н.луночк и щечн) и выводят на 2-3 мм- язычный н.

Билет 3

1. Методика атипического удаления 38 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

Насколько сложным или несложным будет процесс удаления зуба мудрости зависит от того, как расположен этот зуб в зубном ряду. Если зуб мудрости прорезался через десневую ткань, то его удаление будет проще, чем если он находиться под слоем десны и костной ткани. Для того, чтобы удалить погруженный зуб стоматологу необходимо обеспечить доступ к зубу мудрости. Для этого стоматолог разрезает десну и аккуратно удаляет костную ткань, которая находится над этим зубом. Во время удаления стоматолог может разделить зуб мудрости на части стоматологическим бором, затем специальным инструментом удалить каждый фрагмент зуба мудрости. Основные этапы удаления зубов: Наложение щипцов. Одна щечка накладывается с щечной стороны зуба, а другая - с небной. Ось щипцов должна идеально совпадать с осью зуба, в противном случае несовпадение может привести к перелому корня или травме соседнего зуба. Продвижение щечек щипцов. Под давлением щечки щипцов продвигаются под десну до ощущения плотного обхвата зуба. В случае, когда коронка зуба разрушена, щечки продвигают таким образом, чтобы обхватить края стенки лунки. Во время удаления участки альвеолярного края обламываются. Смыкание щипцов. Наложение и продвижение щечек щипцов выполняют неполностью сомкнутыми щипцами, но во время этого этапа ручки щипцов очень плотно сжимают. Благодаря этому удаляемый зуб хорошо фиксируется или его корень. Щипцы сжимают с такой силой, чтобы не повредить коронку или корень зуба. При правильной смыкании щипцов происходит "объединение" зуба и щипцов в одно целое. Если зуб слабо зафиксирован, то удалить его будет невозможно, однако чрезмерно сильная фиксация может привести к раздавливанию коронки или корня зуба. Вывихивание зуба. На этом этапе происходит разрыв периодонта, который связывает зуб со стенкой альвеолы. Вывихивание осуществляется путем раскачивания зуба то в одну, то в другую сторону, либо вращением его вокруг оси на 25 градусов. Извлечение зуба из лунки.Заключительный этап. После того, как корень зуба полностью отделен от удерживающих связок, зуб извлекают. Делают это плавно и медленно. После того как зуб был извлечен, врач пальцами правой руки сдавливает послеоперационную рану, благодаря чему происходит сближение краев раны, а это в свою очередь, уменьшает степень зияния послеоперационной раны и хорошо сказывается на ее быстром заживлении. Перед сдавливанием врач проводит ревизию лунки, чтобы полностью убедиться, что все корни зуба удалены. Также отслоенную во время операции десну возвращают на место и щипцами скусывают выступающие участки кости. Если рана большая, то накладывают швы. Если зуб имеет сложную форму, то врач может предложить вам провести рассечение зуба. Это обычная процедура, во время которой зуб рассекается на отдельные фрагменты, затем каждый фрагмент удаляется. Как видно процесс удаления зуба не такой простой, каким может показаться на первый взгляд. Однако, как отмечалось выше, порой такая процедура просто необходима. Щипцы имеют три составляющие- это замок, ручки и щечки. Не у всех щипцов эти составляющие одинаковые. Например, чтобы удалить зубы на верхней челюсти используют щипцы: •прямые, для удаления клыков и резцов; •с S-образно изогнутыми ручками, для удаления малых и больших коренных зубов; •штыковидные, удаляют корни зубов.

Удаление зубов на нижней челюсти осуществляется щипцами: •клювовидными с округлыми несходящимися щечками, для удаления клыков, резцов и малых коренных зубов; •клювовидными с широкими щечками, которые оканчиваются шипами, для удаления больших коренных зубов; •клювовидными со сходящимися щечками разной ширины, которыми удаляют корни зубов.

Помимо этого в стоматологической хирургии применяют следующие инструменты: костные кусачки, распаторы, острые ложечки, прямые или изогнутые ножницы, долото и молоток, скальпели, хирургические и анатомические пинцеты. Долото стоматологическое - инструмент, которым часто пользуются стоматологи для разрушения межкорневого соединения перед тем, как удалить многокорневой зуб, который имеет сильно разрушенную коронковую часть. Также в хирургический набор входят иглодержатели и набор игл и шприцы. Корнцанги используют для того, чтобы извлечь инструмент из стерилизатора и разложить такой инструмент на стерильном столе или в лотки. Элеваторы предназначены для удаления ретенированных зубов и для удаления корней. Существует много видов этих инструментов, наиболее известны и чаще всего применяются в хирургической практике трех видов: прямые, право- или ле­восторонние и изогнутые. Они используются для удаления корней и ретенированных зубов.

2. Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. Клиника, диагностика, лечения. Среди всех гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области наиболее часто встречается одонтогенный остеомиелит челюсти, который имеет острую, подострую и хроническую стадии течения и по локализации подразделяется на ограниченное (только альвеолярный отросток или тело челюсти в области 3—4 зубов) и диффузное поражение челюсти (части, половины или всей челюсти). Его клиническое течение зависит от видового состава и степени вирулентности микрофлоры, иммунологической реактивности организма и других индивидуальных его особенностей, а также локализации, стадии и распространенности воспалительного процесса. Эти факторы обусловливают нормергический, гиперергический и гипоергический типы воспалительной реакции и влияют на общее состояние больных, которое может быть тяжелым, средней и легкой степени тяжести. Клиническое течение одонтогенного остеомиелита челюстей зависит и от их анатомического строения. нижняя челюсть имеет плотную, толстую компактную пластинку с малым количеством отверстий и большим объемом губчатого вещества, что затрудняет выход экссудата из периодонта через кость в подслизистую оболочку и способствует его распространению по губчатому веществу и, как следствие этого, большему поражению кости. Вот почему одонтогенные остеомиелиты нижней челюсти отличаются более тяжелым течением и частыми осложнениями в виде флегмон глубоких клетчаточных пространств, а не поднадкостничных абсцессов. С первых дней этого заболевания больные должны лечиться в челюстно-лицевых стационарах в обязательном порядке, а клиническая картина острого одонтогенного остеомиелита челюсти, относящегося к числу неспецифических инфекционных воспалительных заболеваний характеризуется местными и общими симптомами. Местно клинические проявления заболевания достаточно выражены. Больные жалуются на постоянные сильные боли и припухлость в области челюсти, соответственно «причинному» зубу (иногда и рядом стоящих зубов), который как бы «вырос», стал более подвижным и болезненным при надавливании на него. Характерны общая слабость, повышение температуры тела, головная боль, плохое самочувствие, нарушение сна и снижение аппетита. При развитии остеомиелита больные уже не могут локализовать болевые ощущения. И предъявляют жалобы на боль во всей половине челюсти, иррадиирующую в ухо, висок, половину лица, затылок и др. При локализации процесса в области жевательных мышц (причинные — большие корневые зубы нижней челюсти) возникает воспалительная контрактура нижней челюсти, и тогда больные жалуются на ограниченное болезненное открывание рта. При поражении тела нижней челюсти иногда в процесс вовлекается нижний луночковый нерв, что проявляется гипостезией нижней губы и подбородка (симптом Венсана). Общее состояние больных чаще средней тяжести, но может быть удовлетворительным или тяжелым в зависимости от распространенности и течения воспалительного процесса. Кожные покровы тела обычной окраски. При ограниченных остеомиелитах челюсти температура тела может быть субфебрильной, но чаще в первые 3 дня заболевания достигает 38 °С. При диффузном поражении кости температура тела повышается до 39—40 °С и ей, как правило, предшествуют озноб и повышенное потоотделение. В соответствии с подъемом температуры тела изменяется и частота сердечных сокращений (ЧСС). При остром одонтогенном остеомиелите челюсти всегда имеются изменения в общеклиническом анализе крови. Лейкоцитоз достигает до 10—20 -10-9/л с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов до 15—18 % и юных форм 3—5 % и уменьшением числа эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов. СОЭ увеличивается в начале заболевания до 10—15 мм/ч, а затем до 30—40 мм/ч. В моче обнаруживается белок от следов до 0,035 г/л и лейкоцитов до 20—25 в поле зрения. При внешнем осмотре больных отмечается асимметрия лица за счет припухлости, при пальпации которой определяется отек мягких тканей и воспалительный болезненный инфильтрат на челюсти соответственно участку поражения. Кожа над ним не изменена. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны и подвижны. При осмотре полости рта выявляется «причинный» зуб (не леченный, с разрушенной коронкой) или корень зуба, может быть с пломбой или покрытой искусственной коронкой, который подвижен, а его перкуссия болезненна. При распространении процесса могут быть подвижны и рядом стоящие зубы. По переходной складке с вестибулярной поверхности (реже с язычной и нёбной) отмечается воспалительный ограниченный инфильтрат, покрытый отечной и гиперемированной слизистой оболочкой. При его пальпации определяется болезненность и флюктуация. Нередко из зубодесневого кармана причинного зуба выделяется гной. Диагностика: острой фазы одонтогенного остеомиелита челюсти нередко затруднена. Диагноз ставится на основании данных клиники и лабораторных данных (гемограмма). В подостром периоде при рентгенографии пораженных участков челюсти уже можно выявить наличие некоторых изменений костной ткани: обнаруживаются не имеющие четких границ участки деструкции и остеопороза; по краю челюсти в результате возникновения оссифицирующего периостита намечается неодинаковой плотности и толщины волнистая тень. Динамика костных изменений устанавливается на основании повторных рентгенограмм, выполненных с интервалами в 2-3 недели.  Дифференциальная диагностика 1.Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: острого (или обострившегося хронического) периодонтита; острого гнойного периостита; абсцесса, флегмоны; нагноившихся кист челюстно-лицевой области.

Отсутствие признаков поражения периоста челюсти и прилежащих мягких тканей отличает острый гнойный периодонтит от остеомиелита. Очаг воспаления при периодонтите ограничен главным образом лункой одного зуба. Десна и слизистая оболочка переходной складки могут быть отечны, болезненны при пальпации. Перкуссия и давление на пораженный зуб вызывает боль; зуб становится подвижным и состояние больного существенно не ухудшается. Острый гнойный периостит сопровождается нарушение общего состояния больного, субфебрилыюй температурой, умеренным изменениями со стороны крови. Очаг воспаления при периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка. В процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что, как правило, приводит к. Коллатеральному отеку и формированию поднадкостничных гнойников. У больных с острым одонтогенным остеомиелитом более отчетливо, чем у больных периоститом, выражена общая реакция организма, включая изменения и со стороны крови. Челюсть утолщена, имеют место подвижность нескольких зубов, неврологические расстройства мягких тканей и нарушение электровозбудимости зубок. Абсцессы и флегмоны лица и шеи неодонтогенного происхождения, а также возникшие в результате нагноения регионарных лимфатических узлов отличаются от остеофлегмон характерным началом. Так, аденофлегмонам предшествует воспалительный процесс в лимфатических узлах. Кисты челюстно-лицевой области но мере роста вызывают деформацию мягких тканей или челюстей. Нагноение с характерными признаками острого гнойного процесса возникает вторично.  Лечение:В остром периоде заболевания для купирования инфекционно- воспалительного процесса в ранние сроки осуществляют дренирование очага в челюсти и периосте путем удаления «причинного» зуба и вскрытия поднадкостничного абсцесса. Длина разреза должна соответствовать протяженности инфильтрата (абсцесса), но не менее 3 см, разрез проводится по переходной складке до кости. После эвакуации гноя, рана промывается антисептическим раствором и дренируется резиновым выпускником или полихлорвиниловой трубкой (ПХВ-трубкой). Больному назначают антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию, а при необходимости иммуномодуляторы, витаминные препараты и физиотерапевтические процедуры (УВЧ и др.). При отсутствии эффекта от терапии, при тяжелом течении и распространении процесса, а тем более возникновении осложнений лечение необходимо проводить только в условиях специализированного стационара. При своевременном и эффективном лечении, как правило, острый одонтогенный остеомиелит челюсти заканчивается выздоровлением больного. Однако при позднем обращении больных, неполноценном хирургическом пособии и неадекватной последующей консервативной терапии острый воспалительный процесс переходит в подострую, а затем и в хроническую стадию заболевания. 

3. Невралгия тройничного нерва. Клиника, диагностика, лечения.

Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) – хроническая патология, которая наблюдается чаще у женщин старше 50 лет. Основным симптомом является сильная приступообразная боль по ходу иннервации данного нерва.

Причины тригеминальной невралгии

На сегодняшний день данное заболевание остается не до конца изученным в плане этиологии и патогенеза.

Причины развития невралгии:

Нарушение структуры нервного волокна (например, из-за инфекционного процесса, травмы)

Ухудшение кровоснабжения

Сдавление нерва (как в черепе, так и за его пределами) в результате разрастания опухолей, появления аневризм артерий. Также нерв может сдавливаться из-за сужения канала.

Нарушение циркуляции жидкости желудочка в головном мозге (например, при арахноидите)

Какие патологии и заболевания могут способствовать развитию невралгии тройничного нерва?

Воспалительные процессы (как одонтогенной, так и риногенной природы)

Опухоли и другие образования, располагающиеся в местах прохождения нервных волокон

Переломы нижней челюсти, скуловой кости и дуги

Неправильный (патологический) прикус

Болезни височно-нижнечелюстного сустава (артриты, болевая дисфункция)

Пороки зубочелюстной системы

Герпетическая инфекция

Некоторые общие заболевания (например, рассеянный склероз)

Трофические изменения в сосудах, наблюдающиеся у людей старческого возраста

Также в качестве одной из причин возникновения данной патологии может выступать повреждение нижнего альвеолярного нерва при операции удаления зуба.

Разновидности невралгии

Центрального генеза

Периферического генеза

Клиническая симптоматика. Основной симптом – внезапно возникающие сильные болевые ощущения, которые могут иметь разный характер (режущий, жгучий, дергающий). Пациенты отмечают, как будто их ударило электрическим током. Длительность болевого приступа – не более 1-2 минут, после чего боль ослабевает. Обязательно присутствуют безболевые («светлые») промежутки.

Длительность приступа и ремиссии всегда различна, зависит от тяжести и давности заболевания: чем дольше протекает заболевание, тем чаще возникают болевые атаки, сильнее их интенсивность, короче «светлые» промежутки.

Боль может быть самопроизвольной, а может возникать после действия раздражителей (холод, тепло, прикосновение, движения мышцами).

Болезненные ощущения могут локализоваться в определенных зонах, но нередко отдает в ухо, затылок, висок и другие области лица. Также часто боль иррадиирует в зубы верхней и нижней челюсти, что осложняет проведение дифференциальной диагностики.

Примерно в половине случаев у больного развиваются приступы после раздражения определенных зон лица, соответствующих ходу данной ветви тройничного нерва. Такие зоны называются «курковыми».

Во время приступа пациенты стараются не шевелиться, так как любое движение может спровоцировать усиление болей.

В некоторых случаях при осмотре выявляется покраснение кожи со стороны поражения, усиление выделения слюны и слезного секрета, зрачок расширен. Это объясняется реакцией вегетативной нервной системы.

Проведение диагностики

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, характерной клинической картины (приступы и периоды ремиссий), наличие «курковых зон». Рентгенологически можно обнаружить сужение просвета каналов.

С диагностической целью можно провести поэтапное обезболивание периферических ветвей тройничного нерва.

Лечение: Консервативное - препараты на основе карбамазепина, седативные средства, витамины, внутривенно – раствор натрия бромида. Местно можно применять лидокаиновую и пиромекаиновую мазь на область «курковых» зон.

Физический метод – СВЧ-терапия, дарсонвализация, иглоукалывание (рефлексотерапия), электростимуляция, электрофорез

Хирургическое – хирургические вмешательства могут проводиться как на периферических нервах, так и на тройничном гассеровом узле, среднем и продолговатом мозге. Чаще всего проводят микроваскулярную декомпрессию ветвей нерва в области выхода его из ствола мозга.

4. У пациента, 32 года, двусторонний перелом нижней челюсти в области 42,43 и в области мыщелкового отростка нижней челюсти справа. Какие способы обезболивания нужно провести для наложения гнутых проволочных бимаксилярных шин с зацепными петлями? Ответ: двусторонняя мандибулярная анестезия на н/ч

Билет 4

1. Операция удаление 17 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении). Туберальная и небная.

2. Одонтогенная флегмона крыло-челюстного пространства. Клиника, диагностика, лечения.

Абсцесс и флегмона крыловидно-челюстного пространства Границы крыловидно-челюстного пространства: Наружная — внутренняя поверхность ветви нижней че­люсти и нижний отдел височной мышцы, внутренняя, задняя^ и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидно» мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов (raphepterygomandibularis). Основные источники и пути инфицирования. Очаги инфекции в пародонте 8 | 8 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва, распространение инфекционного процесса по протяжению с небной миндалины. Клиническая картина. Больные жалуются на затрудненное открывание рта, боль в горле, усиливающуюся при глотании. При внешнем осмотре в связи с глубокой локализацией инфекционного очага местных признаков воспаления выявить-почти не удается. Лишь при глубокой пальпации подчелюстной области под углом нижней челюсти можно обнаружить воспалительный инфильтрат. При обследовании полости рта в первую очередь обращает на себя внимание выраженное сведение челюстей вследствие контрактуры внутренней крыловидной мышцы. Боковые движения нижней челюсти в «здоровую» сторону также ограничены из-за контрактуры наружной крыловидноймышцы. Ткани в области крылочелюстной складки инфильтрированы, покрывающая их слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация в этом месте вызывает боль. Из-за сильной боли при глотании и сведения челюстей резко нарушен или полностью невозможен прием пищи. Флегмоны крыловидно-челюстного пространства нередко протекают тяжело, сопровождаются выраженной интоксикацией, чему во многом способствует обезвоживание организма в связи с нарушением глотания. Температура тела при этом повышается до 39 °С и более, наблюдаются нейтрофильный лей­коцитоз, резкое увеличение СОЭ и т. д. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции— окологлоточное пространство, подчелюстная область, подвисочная ямка. Оперативный доступ. При абсцессах крыловидно-челюстного пространства проводят разрез слизистой оболочки по ч крылочелюстной складке. Затем, раздвигая подлежащие ткани ''кровоостанавливающим зажимом, проникают на внутреннюю (поверхность ветви нижней челюсти и продвигаются вдоль нее кзади. Если после внутриротового разреза не наблюдается стихания воспалительных явлений либо имеются признаки поражения смежных анатомических областей, необходимо произвести дренирование инфекционного очага в крыловидно-челюст-«ом пространстве наружным доступом. С этой целью делают разрез кожи длиной 5—6 см, окаймляющий угол нижней че-. люсти и продолжающийся в подчелюстную область. Во избежание повреждения краевой ветви лицевого нерва разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и мышцы шеи (fasciacollisuperficialisetm. pratysma) производят, отступя 1,5—2 см от края нижней челюсти. Обнажив край челюсти, пересекают сухожилие m. pterygoideusmedialisи с помощью распатора отслаивают указанную мышцу от внутренней поверхности ветви челюсти, т. е. вскрывают крыловидно-челюстное пространство, расположенный там инфекционно-воспали-тельный очаг. Прогноз при своевременном и рациональном лечении гобычно благоприятный. Однако следует помнить, что при несвоевременном оперативном вмешательстве возможно распространение инфекционного процесса в окологлоточное пространство, а затем и в средостение с развитием медиастинита. Возникновение подобного осложнения представляет реальную угрозу для жизни больного.

3. Болезни пародонта. Хирургические методы лечения.

В хирургическом лечении заболеваний пародонта следует выделить:

1. Неотложную медицинскую помощь больным.

2. Плановые хирургические вмешательства.

Неотложная хирургическая помощь оказывается больным в момент обостре¬ния воспалительного процесса в тканях пародонта.

Вскрытие абсцессов, располагающихся в толще межзубного сосочка произ¬водят тупым путем - через зубодесневой карман тонкой гладилкой входят в по¬лость абсцесса. Полость абсцесса обрабатывается дезинфицирующими средствами или в полость вводят БЛК.

Гингивотомии - рассечение зубодесневого кармана.

Показания: 1. Одиночные, глубокие и узкие зубодесневые карманы. 2. Абсцессы, располагающиеся в прикрепленной десне.

Методика: под местной анестезией производят вертикальный разрез десны параллельно оси зуба на всю глубину зубодесневого кармана. Удаляют грануляции и вросший эпителий с внутренней поверхности десны. Во фронтальном участ¬ке вертикальный разрез, с учетом косметических требований, проводят латерально проекции кармана в пределах здоровых тканей, отсепаровывают треугольный лоскут, получая свободный доступ к костному карману. После обработки кармана лоскут укладывают на место, на вертикальный разрез накладывают швы.

Недостатки гингивотомии:

1. Недостаточный обзор операционного поля.

2. Ретракция десневого края после операции.

Плановые хирургические вмешательства

1. Кюретаж

Показания: одиночные зубодесневые карманы глубиной до 5 мм, десневая стенка которых достаточной толщины, а вход в зубодесневой карман достаточно широкий. Методика проведения кюретажа. Под местной анестезией удаляют поддесневые зубные отложения с 2х-3 зубов. Затем обрабатывают внутреннюю поверхность десневой стенки зубодесневого кармана, придерживая ее пальцем левой руки. Раневую поверхность обрабатывают растворами антисептика. Накладывают десневую повязку. В качестве повязок используют репин, стомальгин, клей МК. Повязки хорошо фиксируются, не раздражают слизистую оболочку и могут закрывать раневую поверхность в течение 3-5 дней. Недостаток метода: операция проводится без контроля зрения. Закрытый способ - Данный способ применяется в том случае, когда глубина патологических карманов колеблется около 5 мм. В этом случае процедура происходит без хирургического рассечения десен и заключается в проведении нескольких этапов. Судя по отзывам от пациентов, этот метод достаточно безболезнен. открытый способ - Прежде всего, проводятся антисептическая обработка полости рта и обезболивание. Далее по вершинам межзубных сосочков десны проводят горизонтальный разрез, затем отслаивают как оральный, так и вестибулярный участки межзубной десны, а слизистый лоскут затем отслаивается только на глубину карманов, соответственно не далее альвеолярной кости. Затем при полном визуальном контроле в отличие от методик закрытого кюретажа при помощи мотыг, кюрет, скейлеров удаляют назубные отложения и патологические ткани – инфицированный цемент корня зуба. Поверхности корней заполировывают пародонтологическими борами. Далее, после обработки тканей зуба приступают к иссечению патологий мягких тканей, а именно при помощи кюретажной ложки, скальпеля, или ножниц, удаляют вросший в карман ротовой эпителий и грануляции Как правило, кюретаж десневых карманов, заканчивается промыванием операционного поля антисептическими препаратами, укладыванием межзубных сосочков и их фиксацией кетгутовыми швами. Далее на место операции накладывается защитная десневая повязка, пропитанная противовоспалительными препаратами. Иногда при особой кровоточивости допускается отсутствием повязки с целью профилактики образования гематомы.

2. Гингивэктомия простая. Показания:

1) Множественные зубодесневые карманы глубиной до 5 мм при равномер¬ной резорбции костной ткани.

2) Гипертрофический гингивит.

Методика проведения операции.

После местном анестезин маркируют зубодесневые карманы. По отметкам на всем протяжении производят иссечение десны двумя продольными разрезами (на вестибулярной и язычной поверхности). Удаляют зубные отложения и грануляции. Операционную рану обрабатывают антисептиками, накладывают иодоформную турунду или десневую повязку.

Недостатки: после операции - ретракция десны, что необходимо учитывать при хирургических вмешательствах в области фронталь¬ных зубов.

3) Гингивэктомия радикальная.

Показания: множественные зубодесневые карманы глубиной более 5 мм, на¬личие костных карманов.

Методика проведения операции.

На десне проводят разрезы на 2 мм ниже линии маркировки глубины зубо-десневых карманов на нижней челюсти или выше - на верхнем челюсти. После уда¬ления десны как с вестибулярной поверхности, так и с язычной, становится дос¬тупной для обработки костная ткань альвеолярного отростка. Размягченную кост¬ную ткань удаляют с помощью кюретажных ложечек. Операционную рану обраба¬тывают антисептиками, накладывают йодоформную турунду или десневые повяз¬ки.

Недостатки:

1) неудовлетворительный эстетический результат.

2) возникновение секвестраций компактной пластинки костной ткани и бо¬лей в послеоперационный период.