Микст-инфекция клещевого энцефалита и эрлихиоза

Эрлихиозы человека – классические природно-очаговые клещевые облигатно-трансмиссивные инфекции, вызываемые грамм-отрицательными микроорганизмами рода Ehrlichia. Различают моноцитарный эрлихиоз человека и гранулоцитарный эрлихиоз человека. Их изучение началось в 1987 году в США, а с 1997 года отдельные случаи заболевания регистрировались во многих странах Европы и Азии. Переносчиком моноцитарных эрлихиозов является Ixodes persulcatus. Громадный ареал распространения таежного клеща позволяет предполагать, что очаги моноцитарный эрлихиоз человека, по-видимому, широко распространены на территории России.

Эрлихии попадают в организм человека со слюной зараженного клеща, вызывая клинически выраженное заболевание длительностью 2-3 недели, иногда до 6 недель. Клинические проявления эрлихиозов имеют широкий спектр: от бессимптомной субклинической формы до тяжелого течения болезни и летального исхода. Смертность составляет 3-5%. В острой фазе заболевания наблюдаются характерные изменения крови: лейкопения, тромбоцитопения, повышенный уровень трансаминаз. Серологическая диагностика в основном осуществляется в непрямой реакции иммунофлуоресценции (н-РИФ). Диагностическим считается нарастание титра антител в четыре раза при исследовании парных сывороток крови, а также достижение титра 1/64 и более. Опорными признаками для ранней диагностики эрлихиозов являются развитие общеинфекционного синдрома в сочетании с острым безжелтушным гепатитом, поражением ЦНС (легко текущий энцефалит, серозный менингит) и изменениями в периферической крови в виде тромбоцитопении, лейкопении, относительной лимфоцитопении, увеличения СОЭ. Этиотропным препаратом в лечении эрлихиозов является доксициклин.

При смешанном течении моноцитарного эрлихиоза человека и клещевого энцефалита заболевание протекает более тяжело, по сравнению с моноинфекцией моноцитарного эрлихиоза человека, а также микст-инфекцией моноцитарного эрлихиоза человека и иксодового клещевого боррелиоза. Диагностическими симптомами эрлихиоза при микст-инфекции с клещевым энцефалитом могут служить боли в животе, наличие диареи, а также поражение печени в виде безжелтушного гепатита.

Особые трудности возникают при диагностике сочетания моноцитарного эрлихиоза человека с лихорадочной формой клещевого энцефалита и безэритемной формой иксодового клещевого боррелиоза. В большинстве случаев коинфекции были отмечены характерные только для эрлихиоза изменения в гемограмме: тромбоцитопения, выраженная лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных элементов, абсолютная моноцитопения.

Для диагностики сочетанных форм следует проводить серологическое обследование больных клещевым энцефалитом как на Лайм-боррелиоз, так и на эрлихиоз.

Клещевой энцефалит у детей

Доля детей среди больных клещевым энцефалитом в России составляет от 18 до 48%.

Клещевым энцефалитом чаще болеют мальчики 6 – 10 лет. Чаще встречается лихорадочная форма, реже менингеальная. Очаговые формы у детей регистрируются редко. Треть больных переносят микст-инфекцию.

Лихорадочная форма. Инкубационный период колеблется от 1 до 30 дней. При поступлении больные чаще всего предъявляют жалобы на головную боль, слабость, тошноту, рвоту. Также пациентов беспокоят головокружение, озноб, боли в мышцах и суставах, кашель и насморк, слабость в конечностях, боли в животе. При осмотре гиперемия ротоглотки выявляется в 41,4% случаев, инъекции сосудов склер - 29,2%. В остром периоде болезни у 14,6% больных могут определяться быстро проходящие менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Все больные лихорадят, и у трети детей температурная кривая носит двухволновой характер. Первая волна лихорадки может быть как субфебрильной, так и - фебрильной. Во время второй волны у большинства пациентов преобладает субфебрильная лихорадка. В остром периоде болезни у половины больных в лейкоцитарной формуле отмечается сдвиг влево и лимфоцитоз. Число лейкоцитов в среднем составляет 8,4±4,2´109 / л, СОЭ – 16,0±10,0 мм/ч.

Менингеальная форма. Инкубационный период составляет в среднем 11,0 ± 2,0 дней. Все больные предъявляют жалобы на головную боль, часто - на слабость, тошноту и рвоту, головокружение. Также могут быть жалобы на боли в мышцах, озноб, боли в животе, боль в глазных яблоках, кашель и насморк. При осмотре гиперемия ротоглотки выявляется у трети пациентов, инъекции сосудов склер у 13,3% , гепатомегалия у 6,6% детей. У всех больных определяются менингеальные симптомы. Чаще всего - ригидность затылочных мышц(73,3%). Также достаточно часто выявляются симптом Кернига (60,0%) и верхний симптом Брудзинского (40,0%). Лихорадка наблюдается у всех больных, а у трети пациентов она двухволновая. В большинстве случаев преобладает фебрильная лихорадка. При спинномозговой пункции жидкость у всех больных вытекает под повышенным давлением, цитоз в среднем составляет 119,0±106,0 клеток в 1 мкл., содержание белка - 0,27±0,13 г/л. В общем анализе крови в остром периоде отмечается умеренный лейкоцитоз с - 11,0±4,8´109/л, СОЭ может быть повышена до 20,0±10,0 мм/ч. У большинства больных также отмечается анэозинофилия, которая к выписке может смениться незначительным эозинофилезом .

Микст-инфекция клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов у детей. Ведущими жалобами чаще бывают: головная боль, слабость, тошнота, рвота, головокружение. Реже дети жалуются на боли в мышцах и суставах, озноб, слабость в конечностях. При объективном осмотре у трети пациентов обращает на себя внимание гиперемия ротоглотки. Менингеальные симптомы обнаруживаются у многих детей (92,3%). Преобладает ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Лихорадка имеет место во всех случаях заболевания микст-инфекцией. У трети детей она носит двухволновой характер. У большинства больных лихорадка фебрильная.

В остром периоде чаще всего встречается ускоренная СОЭ, в среднем до 20,0мм/ч. При исследовании ликвора у больных с менингеальной формой клещевого энцефалита и безэритемной формы иксодовых клещевых боррелиозов может быть обнаружено незначительное повышение белка и лимфоцитарный цитоз.

При сравнении клинических проявлений моно и микст инфекции выявлено, что при последней несколько чаще встречается головокружение, рвота, тошнота. Появление болей в глазных яблоках и животе при микст инфекции не характерно.

Очаговые формы клещевого энцефалита у детей, характеризуются тяжелым течением, с развитием в остром периоде преимущественно менингоэнцефалитической (70%), реже - полиэнцефаломиелитической (30%) форм и высокой частотой хронического течения (25%) в виде сочетания эпилепсии Кожевникова с синдромом прогрессирующего полиэнцефаломиелита.

У детей раньше, чем у взрослых наступает выздоровление после перенесенного клещевого энцефалита. У них реже отмечаются остаточные явления, в основном это астеновегетативный синдром. Прогредиентное течение клещевого энцефалита также не характерно для детского возраста. Наиболее распространенная форма прогредиентного течения клещевого энцефалита у детей – эпилепсия Кожевникова.

Течение клещевого энцефалита у подростков значительно напоминает течение данной инфекции у взрослых.

Таким образом, клиника и исходы клещевого энцефалита у детей отличается от течения и исходов клещевого энцефалита у взрослых. У детей микст – инфекция протекает тяжелее, чем моноинфекция клещевого энцефалита. Дети быстрее выздоравливают и у них реже развиваются остаточные явления. Все это следует учитывать при диагностике, лечении и диспансеризации детей.