Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с различными заболеваниями в зависимости от формы КЭ. Дифференциальная диагностика менингеальной и лихорадочной форм, как наиболее часто встречающихся, представлена в таблицах 2 и 3.

Менингоэнцефалитическую форму клещевого энцефалита необходимо, в первую очередь, дифференцировать с менингоэнцефалитами другой этиологии.

Круг заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика остальных очаговых форм, очень широк, т.к. клинические проявления этих форм весьма многообразны. В таких случаях поставить правильный диагноз в первые дни болезни бывает довольно трудно и часто становится возможным только после исключения большого числа различных неврологических заболеваний. Больного с подозрением на очаговую форму клещевого энцефалита необходимо как можно раньше проконсультировать у невропатолога. Во всех случаях важную роль играет правильно и вовремя собранный эпиданамнез.

Таким образом, следует отметить, что дифференциальная диагностика клещевого энцефалита вопрос непростой и требует от врача знаний не только в области инфекционных заболеваний, но и неврологической патологии.

Микст-инфекция клещевого энцефалита с другими инфекциями, передаваемыми клещами

Наличие одних и тех же переносчиков (иксодовых клещей), а также единого механизма передачи (трансмиссивного) вируса клещевого энцефалита, возбудителей боррелиоза и эрлихиозов определяет возможность существования сочетанных очагов трансмиссивных природно-очаговых инфекций и одновременного заражения ими человека.

Микст-инфекция клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза

После присасывания клеща одновременно может развиться два заболевания: клещевой энцефалит и иксодовый клещевой боррелиоз. Лайм-боррелиоз (болезнь Лайма, иксодовые клешевые боррелиозы) - инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений (поражение кожи, нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, печени), стадийным течением и склонностью к хронизации процесса. Официальная регистрация Лайм-боррелиоза на территории Российской Федерации началась с 1991 года. Возбудителями иксодовых клещевых боррелиозов являются микроорганизмы, относящиеся к роду Borrelia, семейству Spirochaetaceae. Механизм передачи боррелий – трансмиссивный. Возможность передачи через козье молоко пока не доказана. На территории России чаще всего выявляются B.garinii и B.afzelii. Переносчиками возбудителей Лайм-боррелиоза являются иксодовые клещи, инфицированность которых на территориях отдельных стран и регионов варьирует от 2 до 60%. Иксодовые клещевые боррелиозы широко распространены и встречаются на всех континентах, кроме Антарктиды. Большая часть нозоареала этой инфекции приходится на территорию России, многие регионы которой считаются высоко эндемичными по Лайм-боррелиозу (Ленинградская, Калининградская, Костромская, Кировская, Пермская, Ульяновская, Челябинская, Тюменская области, Уральский, Западно-Сибирский, Дальневосточный регионы).

Возможно развитие манифестных или субклинических форм иксодовых клещевых боррелиозов. различают три стадии Лайм-боррелиоза: общеинфекционную (локализованную), диссеминированную (неврологических или кардиальных проявлений), персистенции или хроническую (поздних органных поражений). В первые две стадии заболевания могут наблюдаться эритемные и безэритемные формы болезни. Кроме того, выделяют ранний (1 и 2 стадия) и поздний (3 стадия) периоды Лайм-боррелиоза.

Патогномоничным проявлением раннего периода заболевания является мигрирующая эритема, которая появляется в месте присасывания клеща через 3-32 дня (чаще 7-10) и наблюдается у 34-92% больных. Эритема может быть кольцевидной, сплошной и носить мигрирующий характер (находиться не в месте укуса). Признаками интоксикации при Лайм-боррелиозе могут быть общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, головные боли, головокружение, ознобы, потливость. Реже наблюдаются миалгии, артралгии, тошнота, рвота.

Возможно развитие безэритемной формы Лайм-боррелиоза, отличающейся от эритемной не только отсутствием мигрирующей эритемы, но и более частым и выраженным синдромом интоксикации и поражением внутренних органов.

Имея одинаковые источники и переносчиков, а также механизмы передачи, вирус клещевого энцефалита и боррелии способны одновременно вызывать заболевание у человека, приводя к развитию микст-инфекции. Сочетание таких симптомов как кольцевидная эритема с поражением мягких мозговых оболочек с развитием менингита и очаговой симптоматики является основным в постановке клинического диагноза микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов.

Особые затруднения представляют случаи сочетанной патологии, когда болезнь Лайма развивается без основного маркера заболевания - кольцевидной мигрирующей эритемы. В этом случае исключить клещевой энцефалит или поставить диагноз болезни Лайма без специфического серологического подтверждения, основываясь только на данных клиники, практически невозможно.

Микст-инфекция клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза составляет до 20% от общей заболеваемости клещевым энцефалитом. Заражение происходит в основном трансмиссивным путем (до 96%), малую часть составляет алиментарный путь передачи инфекции через козье молоко (3-4%). Алиментарный путь при микст-инфекции остается до конца не доказанным. Длительность инкубационного периода варьирует от 2 до 46 дней (в среднем составила 12 дней). Начало заболевания у преимущественного большинства пациентов острое. У 2/3 больных микст-инфекцией заболевание протекает в виде сочетания лихорадочной формы клещевого энцефалита и безэритемной формы иксодовых клещевых боррелиозов. Клинические проявления характеризуются выраженными симптомами интоксикации. Лихорадка наблюдается у всех пациентов: у 20% пациентов она носит субфебрильный характер, в остальных случаях фебрильный. Длительность лихорадочной реакции в половине случаев превышает 7 дней. При микст-инфекции достаточно часто отмечается двухволновая лихорадочная реакция. Встречаются также такие признаки общеинфекционного синдрома как миалгии и артралгии, тошнота и рвота, боль в глазных яблоках. Частота проявления этих признаков примерно одинаковая, около 30% каждого. Катаральные явления, микролимфоаденопатия, конъюктивит, гиперемия лица выявляются редко. Патогномоничный симптом при Лайм-боррелиозе - кольцевидная эритема, в сочетанных формах инфекции встречался в 1/5 случаях (в Северо-Западном регионе до 96% случаев). Микст-инфекция протекает преимущественно в среднетяжелой форме (90%).

Диагноз микст-инфекции выставляется с учетом сочетания клинических признаков клещевого энцефалита (длительная лихорадка, развитие менингеальных симптомов) и иксодовых клещевых боррелиозов (наличие эритемы), а также при серологическом исследовании в реакциях РТГА, ИФА и н-РИФ (диагностическое нарастание титров антител в 4 раза на клещевой энцефалит в РТГА, титр 1/40 при иксодовом клещевом боррелиозе в н-РИФ). Считается, что при развитии микст-инфекции, в случае сочетания лихорадочной формы клещевого энцефалита и безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза, симптомы интоксикации более выражены, чем при моноинфекции Лайм-боррелиоза.