Розділ 3. Напрями удосконалення медичного страхування

3.1 Зарубіжний досвід у реформуванні української медицини

Останнім часом дискусія в українському суспільстві навколо можливості запровадження в Україні так званої «платної медицини» досягла широкого громадського резонансу. Ми перед собою та перед суспільством повинні визнати – в Україні уже давно існує платна медична допомога, хоча вона є не зовсім законною. Як же цивілізовано вирішують це питання у світі? Універсальної моделі чи формули запровадження медичного страхування і відповідно платних медичних послуг не існує. Кожна країна адаптовує ці механізми до власних реалій, – розповідає президент Всеукраїнського лікарського товариства, голова Громадської ради МОЗ України Олег Мусій.

Так у США фінансування охорони здоров`я базується майже виключно на платній основі, яка реалізується через медичне страхування або безпосередньою оплатою громадянами за надану медичну допомогу. Страхова медицина у США значно відрізняється від західноєвропейської. У США відсутня єдина національна система медичного страхування. 75% працюючого населення США страхують їхні роботодавці у приватних страхових компаніях. Пропорція страхових внесків у цілому по країні така: 40% — держава, 40% — роботодавці та 20% — громадяни. Так як Конституція США не передбачає державного забезпечення медичною допомогою всіх громадян, крім соціально незахищених верств населення, тому певна частина населення, чиї доходи нижчі за межу бідності (пенсіонери, бідняки, інваліди), обслуговуються за державними програмами медичного страхування «Медікер» і «Медікейд».У зв’язку з високою вартістю медичної страховки і відносною добровільністю медичного страхування у США незастрахованими та відповідно незахищеними залишаються близько 17% населення країни, які у випадку необхідності звернення до лікаря повинні сплачувати за надану медичну допомогу з власної кишені, а це часто може складати річний і більше дохід громадянина.

Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування, є Німеччина. У Німеччині діє принцип обов’язкового медичного страхування, але передбачена можливість виходу певної категорії населення із державної системи та її участь у приватному страхуванні за умови контролю держави за його якістю. Німеччині діє децентралізована система медичного страхування: ним займається близько 1200 страхових кас (страхових фондів) побудованих за професійним принципом (шахтарі, фермери, моряки та ін.), за територіальним принципом та ерзац-каси. В системі медичного страхування величина внесків відповідає ступеню платоспроможності застрахованих. Медичні послуги надаються відповідно до стану здоров'я пацієнта і не залежать від величини його особистих внесків. Ця методика забезпечує солідарне вирівнювання, при якому здорові несуть витрати за хворих, молоді - за осіб похилого віку, забезпечені - за малозабезпечених.

Медичне страхування в Німеччині ґрунтується на двох основних принципах: солідарності та субсидіарності.

Принцип солідарності. Лікарняні каси обов'язкового медичного страхування є товариствами соціальної солідарності: сплачують страхування всі, отримують медичну допомогу тільки ті, хто захворів. Оскільки лікарняні каси зацікавлені в тому, щоб застраховані громадяни хворіли менше, то вони використовують різні засоби мотивації здорового способу життя. Для тих, хто не хворів протягом року, надаються безкоштовні туристичні путівки, проводиться додаткова оплата протезування зубів тощо.

Принцип субсидіарності обумовлює власну відповідальність застрахованих громадян за стан їхнього здоров'я, а в організації роботи лікарняних кас беруть участь платники страхових внесків.

Головна функція уряду стосовно медичного страхування - забезпечення відповідності діяльності страхових кас нормам закону, зокрема, щодо виконання страхових програм.

В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров`я, а обов`язкове існує лише щодо осіб окремих професій. Велика Британія

У Великій Британії використовується система бюджетного фінансування охорони здоров'я, що обумовлює його державний характер із великим рівнем централізації управління. Закон про страхування, прийнятий у 1912 році, запровадив принцип обов'язковості та охопив обов'язковим медичним страхуванням третю частину населення Англії, Шотландії та Ірландії, практично всіх осіб, які працювали, та службовців за договором найму.

Фінансовою основою Національної системи охорони здоров'я є надходження з податків, які складають 90% бюджету охорони здоров'я. Тільки 7,5% бюджету формується за рахунок внесків роботодавців. Таким чином, Національна система охорони здоров'я практично існує за рахунок коштів, що вносяться платниками податків та виділяються урядом на охорону здоров'я зі статті затрат на соціальні потреби.

Уряд Великої Британії пропонує стимулювати спроби Національної системи охорони здоров'я підвищити ефективність медичної допомоги за рахунок збільшення конкуренції між її різновидами.

Один із найвищих у світі життєвих рівнів має Швеція. Тут страхові закони про медичне страхування були видані в 1898 році. Всезагальне обов'язкове медичне страхування було запроваджено в 1955 році. Воно обіймало всіх громадян у віці від 16 років. Національна система соціального страхування - загальна й обов'язкова для всього населення країни. А медичне та стоматологічне страхування є його невід'ємними частинами. Управління всією системою виконується 26 регіональними бюро соціального страхування, нагляд за діяльністю яких виконує Національна Рада соціального страхування. Затрати на соціальне благо компенсуються за рахунок 25% бюджету центрального уряду, 26% затрат несуть муніципальні та окружні ради та 48% - роботодавці. На охорону здоров'я та медичну допомогу 18% коштів виділяє уряд, 51% - місцеві органи влади, 31% - роботодавці. Однією з особливостей шведської системи страхування є передача застрахованими до страховиків своїх юридичних прав з питань медичного страхування.

Шведська система охорони здоров'я в значній мірі децентралізована. На вищому урядовому рівні Міністерством охорони здоров'я і соціального забезпечення визначаються стратегія і загальне планування розвитку охорони здоров'я, а Національна рада охорони здоров'я і добробуту визначає і контролює роботу служб охорони здоров'я в масштабах всієї країни.

На місцях кожна рада округу забезпечує медико-санітарне обслуговування всіх, хто проживає на території даного округу. Вона є власником всіх державних медичних установ округу і всіх фінансових коштів, які розподіляє між ними.

У Франції медичне страхування було введено в 1910 році у вигляді фондів взаємодопомоги, а починаючи з 1928 року ці фонди були перетворені у страхові компанії. На сьогодні у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна система медичного страхування: могутня страхова організація - Національна страхова організація (національна каса страхування найманих робітників), що знаходиться під контролем Міністерства соціального забезпечення та праці й обіймає 78% населення, має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідає за страхування в окремому регіоні і не конкурує з іншими. Місцеві відділення мають певну автономію, але, у цілому, підлягають адміністративному контролю з центру Франції зберегли свої страхові компанії, але і вони, у цілому, підпорядковані загальним правилам, встановленим урядом. Ці фермерські та інші професійні страхові каси обіймають 12% населення. Фірми й організації щомісячно відраховують у фонд ОМС до 36% грошових коштів, з яких утримується 6,5% із заробітної плати працівників.

Цей вид соціального захисту населення є обов'язковим для всіх категорій працівників і службовців. Здійснюється обов'язкове страхування студентів і школярів. Окремі категорії громадян самостійно купують страховий медичний поліс. На практиці використовуються колективні й індивідуальні страхові договори, що укладаються для покриття трьох основних ризиків: смерті, тимчасової непрацездатності, інвалідності чи хвороби. Більшість страхових компаній віддає перевагу ком­плексному страхуванню.

Система охорони здоров`я Канади в основному спирається на лікарів первинного медичного догляду, які становлять 51% від усіх лікарів-практиків. Вони є проміжною ланкою між пацієнтом та лікарями-спеціалістами і клінікою, контролюючи діагностичні обстеження та відпуск ліків за рецептами. Окрім загальнодержавної системи медичного страхування, провінції та території також забезпечують медичним обслуговуванням ту частину населення, якій потрібні додаткові медичні послуги, — людей похилого віку, дітей та безробітних. Це і безкоштовні ліки, і стоматологічна допомога, і послуги окуліста, і протезування та інвалідні візки.

Медичне страхування в Канаді є системою ощадних рахунків, коли всі кошти належать робітникові й невитрачені на лікування залишки накопичувально переходять із року в рік. Це дозволяє капіталізуватися коштам ринку медичних послуг, а з іншого боку, ця система відразу привертає увагу споживачів медичних послуг, надаючи їм упевненість у тому, що ці відрахування назавжди залишаються їхньою власністю. Проте і тут є один недолік — окремому індивідууму може знадобитися дуже дороге лікування і його накопичувального рахунку просто невистачить. Тим часом держава почала здійснювати додаткові страхові платежі на випадок екстра витрат від повного до часткового покриття, залежно від віку та стану здоров’я пацієнта. З іншого боку, ця модель страхування вважається економною, оскільки зацікавлена участь пацієнта і усуває зайві видатки.

На сьогодні саме Канадська система охорони здоров’я вважається однією з найкращих у світі, де саме пацієнт та його кошти у розумінні «платної медицини» є найбільш захищеними.

Заслуговує на увагу також і досвід оплати медичних послуг та надання медичної допомоги у такій країні як Бельгія, де пацієнт всю суму сплачує безпосередньо лікарю, а потім страховий фонд (лікарняна каса) повертає йому витрачені кошти. Залежно від виду надання медичних послуг та хвороби і до якого рівня надання медичної допомоги звернувся хворий ці кошти повертаються чи повністю, чи частково. Також заслуговує на увагу система виплати громадянам бонусів за здоров’я, коли людина яка не звертається за медичною допомогою певний час та веде здоровий спосіб життя отримує за це кошти.

Підсумовуючи вищенаведене доводиться констатувати, що універсальної, чи найкращої системи надання медичної допомоги та оплати за них у світі не існує. Кожна країна обирає свій шлях самостійно.

Отже, в Україні медичне страхування, як загальнообов'язкове на даному етапі фінансується за рахунок державного бюджету. Тому враховуючи вище зазначене, на мою думку, потрібно констатувати на реформуванні системи охорони здоров'я, і тому система охорони здоров'я повинна починатися, перш за все, з укріплення фінансової основи галузі, із зміни загальної схеми фінансування, що передбачає обов'язковий перехід від бюджетної системи фінансування до змішаної бюджетно-страхової системи, що фінансується при активній участі підприємств, установ, організацій різних форм власності з елементами добровільного медичного страхування населення. І на мою думку, при цьому головним і визначальним повинно стати поєднання бюджетного фінансування та комерційного медичного страхування. Я вважаю, що в цих умовах медичне страхування повинно поділятись на три рівні:

- перший рівень: виділення коштів з бюджету на надання мінімальних медичних послуг ( перша допомога);

- другий рівень: визначення Міністерством охорони здоров'я України переліку хвороб, які будуть лікуватися за рахунок бюджетних коштів;

- третій рівень: комерційне страхування, яке передбачає отримання медичних послуг лише через систему медичного страхування у страхових організаціях.

І як наслідок, поступове впровадження цих елементів дозволить отримувати якісну медичну допомогу кожному громадянину країни.

Безумовно, розвиток медичного страхового сектору в Україні повинен спиратися на добре продуману, довгострокову концепцію страхування, що враховує як сучасне фінансово-економічне становище в державі, так і світовий досвід. В основу концепції має бути покладено вирішення питання обов'язкового медичного страхування громадян встановлення співвідношення між обов'язковим та добровільним медичним страхуванням, визначення фінансових коштів як із розробкою механізму їх отримання, так і механізму контролю за їх використанням. Такі дії, на мою думку, на макроекономічному рівні сприятимуть у майбутньому не лише впровадження процесу медичного страхування зокрема, а й, покращенню всіє системи надання страхових послуг в умовах ринкового управлінського процесу.

Хочеться мати надію, що Україна, при запровадженні страхової медицини, нової системи надання медичної допомоги, введення платної медицини та системи оплати за надані послуги перейме саме позитивний світовий досвід та врахує ті помилки, через які пройшли інші країни.