119) Когнитивная модель депрессии

Когнитивная модель депрессии относится к более современным психологическим концепциям, чем психоаналитическая илибихевиористская. Основу данного подхода составляет предположение о доминирующем влиянии когнитивных процессов на структуру самосознания человека. При построении концепции депрессии Аарон Бек исходит из двух основополагающих гипотез: теории бессознательных умозаключений Гельмгольца и идеи детерминации эмоциональной оценки стимула когнитивным контекстом его предъявления.

Теория Гельмгольца описывала механизм формирования перцептивного образа по аналогии с мыслительным актом, выводящим из набора предпосылок отдельных чувственных качеств целостный перцептивный образ в его феноменологических свойствах формы, объема и пространственного расположения. В данном случае, по мнению Aарона Бека, депрессивные симптомы являются следствием своеобразных ложных “бессознательных умозаключений”.

• аффективные — печаль, подавленный гнев, дисфория, плаксивость, чувство вины, чувство стыда;

• мотивационные — потеря положительной мотивации, нарастание избегающих тенденций, возрастание зависимости;

• поведенческие — пассивность, избегающее поведение, инертность, нарастание дефицитарности социальных навыков;

• физиологические — расстройство сна, нарушение аппетита, снижение влечений;

• когнитивные — нерешительность, сомнения в правильности принятого решения, или неспособность принять какое-либо решение из-за того, что каждое их них содержит нежелательные последствия и не является идеальным, представление любой проблемы как грандиозной и непреодолимой, постоянная самокритика, нереалистичные самообвинения, пораженческие мысли, абсолютистское мышление (по принципу “ все или ничего”).

 

Наблюдающиеся при депрессии поведенческие симптомы (паралич воли, избегающее поведение и т.д.) являются отражением нарушения мотивационной сферы, являющегося следствием активации негативных когнитивных паттернов. В депрессии человек видит себя слабым и беспомощным, ищет поддержки у окружающих, постепенно становясь все более зависимым от других. Физические симптомы сводятся Aарону Беку к общей психомоторной заторможенности, вытекающей из отказа от активности вследствие полной уверенности в бесперспективности любых начинаний.

Когнитивная триада основных паттернов депрессивного самосознания:

• негативный образ себя — (“из-за дефекта я ничтожен”);

• негативный опыт — (“мир предъявляет ко мне непомерные требования, выдвигает непреодолимые препятствия”; любые взаимодействия интерпретируются в терминах победы - поражения);

• негативный образ будущего — (“мои страдания будут длиться вечно”).

Когнитивная депрессивная триада определяет направленность желаний, мыслей и поведения депрессивного больного. Любому принятию решений, по Aарону Беку, предшествует “взвешивание” внутренних альтернатив и способов действия в форме внутреннего диалога. Этот процесс включает в себя несколько звеньев — анализ и исследование ситуации, внутренние сомнения, споры, принятие решений, логически приводящие к вербально формулируемым “самокомандам”, относящимся к области организации и управления поведением. Самокоманды относятся как к настоящему, так и к будущему, т.е. соответствуют представлениям об актуальном и долженствующем “Я”. При депрессиях самокоманды могут принимать форму сверхтребований, самоуничижения, самоистязания.

Схема - индивидуальный и устойчивый паттерн обработки типовых ситуаций, возникновение которых влечет за собой активацию схемы — выборочный отбор стимулов и индивидуальную “кристаллизацию” их в концепт.

Депрессия есть дисфункция концептуализации ситуаций, соответствующая неадекватному, искаженному восприятию собственной личности, жизненного опыта и пр. Депрессивные схемы по принципу генерализации могут активироваться большим количеством внешних стимулов мало связанных с ними логически, в результате чего индивид теряет произвольный контроль над процессом мышления и не способен отказаться от негативной схемы в пользу более адекватной, что объясняет нарастающую ригидность элементов когнитивной модели депрессии.

По мере утяжеления депрессии негативные схемы начинают доминировать; в тяжелых депресивных состояниях это проявляется персевераторными, неотвязными, стереотипными негативными мыслями, которые серьезно затрудняют произвольную концентрацию внимания.

Когнитивные ошибки - представляют собой психологический механизм формирования и подкрепления негативных концептов и носят систематический характер.

Классификация когнитивных ошибок:

• произвольный вывод — однозначный вывод без достаточных оснований или даже при опровергающих его данных;

• избирательная абстракция — внимание фокусируется на деталях, вырванных из контекста; более значимые характеристики ситуации игнорируются; концептуализация целой ситуации происходит на основании единичного изолированного фрагмента;

• сверхгенерализация — глобальные, общие выводы делаются на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем экстраполируются на аналогичные или даже совершенно иные ситуации;

• преувеличение/преуменьшение — ошибка в оценке значимости или масштабности события;

• персонализация — безосновательное отнесение внешних событий на свой счет;

• абсолютистское дихотомическое мышление — тенденция к группированию пережитого опыта вокруг противоположных полюсов (святой-грешный, плохой-хороший и т.д.) Депрессивная самооценка тяготеет к негативному полюсу.

 

Депрессивному мышлению свойственны незрелость и примитивность. Содержание сознания у пациента с депрессией имеет черты категоричности, полярности, негативности и оценочности. Напротив, зрелое мышление опрерирует скорее количественными, чем качественными, релятивными, а не абсолютными множественными категориями.

В когнитивной модели депрессии Аарона Бека тщательно проработаны механизмы содержательного наполнения измененного аффективного состояния. Сама идея сведения депрессивного симптомокомплекса исключительно к измениям в когнитивной сфере не очень убедительна и многими исследователями показано, что когнитивные нарушения являются скорее следствием, нежели причиной депрессивных расстройств.

Обе теоретические установки подтверждаются экспериментальными данными, делающими дискуссию бесконечной. Согласно точке зрения представителей “экологического направления” дискуссия о первичности когнитивных или аффективных процессов лишена смысла, а экспериментальные факты, подтверждающие аргументы обеих сторон, являются следствием ограниченности воспроизводимой в эксперименте реальности. В действительности взаимодействие этих процессов циклично и определяется множеством не учтенных в экспериментах переменных ситуации и внутреннего состояния субъекта.

Говоря о первичности когнитивного фактора в формировании депрессивного синдрома, Аарон Бек понимает первичность не с точки зрения ведущего этиологического фактора, а готовности или предрасположенности к депрессиям. Предрасположенность к депрессиям возникает в ситуации раннего травмирующего опыта, порождающего определенные негативные схемы, которые после разрешении ситуации переходят в латентное состояние с тем, чтобы позднее, в аналогичной ситуации актуализироваться.

Строго говоря, Аарон Бек описывает скорее особый тип “депрессивной личности” или “депрессивного реагирования”, нежели истинную эндогенную депрессию. Предложенная Беком когнитивная модель депрессии может быть использована и для объяснения полярных депрессии маниакальных состояний, причем сама смена депрессивных и маниакальных состояний в рамках идеи доминирования когнитивных аспектов над аффективными в этом случае принципиально не может быть логично интерпретирована.