116) Психотерапия ананкастного (обсессивно-компульсивного)

расстройства личности.

Ананка́стное расстройство личности – это психическое расстройство, которое характеризуется повышенной склонностью к сомнениям, абсолютным поглощением деталями, мнительностью и перфекционизмом, а также проявлениями упрямства и периодически возникаемыми обсессиями и/или компульсиями. Расстройство личности ананкасти́ческого типа — это диагноз, который включен в МКБ-10. С точки зрения психоанализа ананкастное  расстройство личности входит в группу обсессивно-компульсивных расстройств. Люди с таким видом расстройства имеют повышенную озабоченность порядком, перфекционисты, пытаются контролировать не только себя, но и окружающих. Ананкасты очень часто страдают тревожно-фобическими расстройствами.

Существует несколько методов лечения, применение которых зависит от формы и степени выраженности заболевания. При более легких формах достаточно когнитивно-поведенческой психотерапии:

• Методика "экспозиции и предотвращения реакций". Врач разбирает с больным каждую обсессию, выяснить, какие из страхов реальны, а какие навязаны болезнью. После этого он, иногда с помощью близкого больному человека, объясняет, как поступил бы в его ситуации здоровый индивид.

• Когнитивно-поведенческая терапия, основанная на осознанности. Осознанность заключается в принятии неприятного опыта как проходящего процесса в уме, вместо того, чтобы идентифицировать его с собой.

• Психотерапия принятия и обязательства. Этот метод предлагает человеку сосредоточиться на том, чтобы принять неприятный психологический опыт (тревогу), не используя компульсивных действий для ее устранения.

• Чаще всего применяют подходы поведенческой терапии и психоанализа. Сеансы поведенческой терапии направлены на снижение чувствительности к провоцирующим компульсии стимулам путём постепенного приучения пациента к взаимодействию с ними. Цель психоанализа – найти глубинные причины навязчивостей, помочь пациенту их осознать и принять.

• Оба вида психотерапии могут быть достаточно успешными, более двух третей больных в долгосрочной перспективе избавляются от симптомов ананкастного расстройства личности и практически все достигают значительного уменьшения выраженности симптомов.

При психотерапии очень важно установление тесного контакта пациента с врачом и всесторонняя поддержка родственников больного. На сознательном уровне ананкасты всегда охотно идут на контакт и выполняют все распоряжения врача. Сложности могут возникнуть с бессознательным сопротивлением процессу лечения и саботажем его.

• Более тяжелое ананкастное расстройство личности, близкое к обсессивно-компульсивному расстройству, требует обязательной медикаментозной терапии. Наилучший эффект при этом показывают атипичные нейролептики. Для кратковременного подавления симптомов можно использовать анксиолитики. Также назначают ингибиторы моноаминоксидазы и серотонинэргические антидепрессанты.

117) Психотерапия психотических расстройств у лиц пожилого

возраста.

Некоторые проявления причиняющих беспокойство черт личности устраняются при лечении ассоциированного или основного функционального расстройства. Однако при наличии у пациента стойких или резидуальных симптомов расстройства личности иногда полезен последовательный подход со стороны опытного психотерапевта.

Как и в случае с более молодыми пациентами с расстройством личности, формирование терапевтического альянса может быть затруднено. Можно применять поддерживающую, динамическую и когнитивную психотерапию в зависимости от предъявляемых жалоб. Важно иметь последовательный подход, при этом соблюдаются четкие границы и предусматривается хорошая коммуникация между специалистами. Важно также вовлекать лиц, которые заботятся о больных, и корригировать (если уместно и возможно) их реакции на неправильное поведение (Davison, 2002).

Данные исследований позволяют предполагать, что современное поколение людей пожилого возраста положительно настроено на то, что разговорная терапия может помогать большинству индивидов с тяжелой депрессией и они предпочитают психологические методы лечения вместо лекарственной терапии (Rokke & Scogin, 1995). Таким образом, хотя вначале люди пожилого возраста менее склонны обсуждать свои психологические проблемы, они явно не отвергают идею о психологическом вмешательстве.

Тем не менее применение различных видов психотерапии у представителей этой популяции расширяется медленно, в основном из-за эйджизма, отрицательных стереотипных представлений об излечимости пожилых людей и ощущаемого недостатка принципов психотерапии в позднем периоде жизни (Hepple, 2004). Преобладание органических или биологических моделей старости, возможно, сместило поле в сторону объяснений заболеваний пожилого возраста “мозговой”, а не “душевной” природой.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Получены некоторые данные, свидетельствующие о том, что адаптированная когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) эффективна у людей пожилого возраста в устранении отрицательных мыслей, выявлении дисфункциональных циклов, которые могут возникать, и в предотвращении бесполезных стереотипов мышления (Thompson et al, 1987). В недавно опубликованной в этом журнале статье о применении когнитивно-поведенческой психотерапии у людей пожилого возраста Evans (2007) предложил, как можно ее модифицировать, чтобы она соответствовала степени изменения когнитивного функционирования и ухудшения физического состояния и нарушения органов чувств, наблюдающихся у таких пациентов. Barrowclough и коллеги (2001) продемонстрировали эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии по сравнению с поддерживающим психологическим консультированием по поводу симптомов тревоги.

В старческом возрасте люди часто сталкиваются с огромными трудностями, обусловленными инвалидностью и потерями, — их социальные роли уменьшаются и постепенно исчезают, партнеры и друзья умирают. Все это может провоцировать формирование сниженной самооценки и депрессию. Опять-таки, предшествующие заболеванию свойства личности кластера В могут служить предрасполагающими факторами.

Когнитивно-аналитическая психотерапия

Когнитивно-аналитическая психотерапия помогает пациентам признать некоторые из этих проблем и работать над ними.

“Личность и отношения не описаны надлежащим образом с точки зрения объектов, конфликтов или допущений. Они поддерживаются посредством внутреннего разговора с собой и с другими — разговора с корнями в прошлом и указывающего на будущее. В своих беседах с пациентами психотерапевты становятся важными участниками в этом разговоре и когнитивно-аналитическая психотерапия, я уверен, стимулирует конкретные навыки, необходимые для того, чтобы найти слова и другие знаки, в которых нуждаются пациенты” (Ryle, 2000).

Когнитивно-аналитическая психотерапия применяется при проблемах позднего возраста у пациентов с нарциссизмом, признаками пограничного расстройства и посттравматического синдрома (Hepple & Sutton, 2004).

Психодинамическая терапия

Психодинамическая терапия по меньшей мере так же эффективна, как и когнитивно-поведенческая психотерапия при депрессии у людей пожилого возраста (Thompson et al, 1987), но возраст пациента может влиять на характер переноса и контрпереноса. В большинстве случаев можно предвидеть, что пациент будет старше — возможно, значительно, — психотерапевта, и это может заслуживать рассмотрения вначале, во время распределения пациентов и супервизии.

Диалектическая поведенческая психотерапия

Было показано, что индивиды пожилого возраста с расстройствами личности, у которых развилась депрессия, меньше поддаются лечению методами психотерапии, специфическими для депрессии (Robins, 2003). В таких случаях, оказывается, что диалектическая поведенческая психотерапия может быть перспективной (Lynch, 2000). Адаптация поведенческой психотерапии — диалектическая поведенческая психотерапия — нацелена на изменение эмоциональной “дисрегуляции” (Robins, 2003). Lynch установил, что она снижала уровень стресса, связанного с межличностными отношениями, уменьшая чувство беспомощности, пациенты реже использовали методы совладания с трудностями, включающие избегание, отстраненность и чрезмерную эмоциональность, кроме того, уменьшались зависимость, исчезало желание угождать другим.

Поддерживающая психотерапия

Поддерживающая психотерапия может быть полезной для индивидов с расстройствами личности, у которых отмечаются низкая самооценка и слабая уверенность в себе; она также помогает им в решении проблем и в снижении риска последующих рецидивов или деградации (Bloch, 1979). Психодинамически ориентированная поддерживающая терапия помогает усиливать “функцию эго” и улучшать адаптацию к реальной обстановке (Rockland, 1989). Изменения личности часто возникают при деменции, и поддерживающая психотерапия помогает заболевшему пациенту, а также оказывает некоторую поддержку тем, кто о нем заботится (Junaid & Hegde, 2007).

Семейная психотерапия

Аналогично, семейная психотерапия может помогать семьям индивидов с деменцией, сопровождающейся изменением личности; она может быть особенно полезной при психологическом консультировании родственников до установления диагноза (Qualls, 2000). Семейная психотерапия может также повышать уровень осведомленности о семейной динамике, которая влияет на пациента (Hepple, 2004).