114) Типы изменений личности при алкогольной зависимости в связи

психотерапией.

Изменения личности при алкоголизме

Алкогольная амнезия - выпадение памяти на время опьянения, начиная с какого-то момента может быть и у неалкоголиков. «Включился автопилот» в конце попойки.

У алкоголика имеют место палимпсесты, когда события выпадают достаточно четкими фрагментами - «рваный кинофильм».

Нарушения личности:

Заострение личностных черт, снижение уровня личности, отрицание болезни, алкогольное оживление, алкогольный жаргон, алкогольная психопатизация и деградация.

1. Заострение личностных черт

Алкоголик снижается личностно сообразно своим характерологическим особенностям

2. Снижение уровня личности

Есть и универсальные изменения личности свойственные всем алкоголикам: это бедность скудность личности, низкий личностный уровень, снижение творческих способностей и нравственных ценностей. Алкоголик огрублен, благодушен, безразличен ко всему кроме алкоголя. Его эмоциональная вялость проникнута раздражительностью, нарастающей с желанием выпить. В этом похожесть всех алкоголиков. В основе этих изменений лежит выраженное поражение прежде всего лобных отделов головного мозга.

3. Отрицание болезни (алкогольная апсихогнозия)

Неспособность алкоголиков в полной мере понимать, узнавать, видеть свое личностное алкогольное снижение, критически относится к своему пьянству и поведению. Мысли следуют на поводу у эмоций: верится в то, во что хочется верить и наоборот. Это настолько характерно, что если человек с болезненным пристрастием к алкоголю, серьезно обеспокоен по поводу своих алкогольных расстройств, то стоит подумать о другой патологии, скрывающейся за фасадом алкогольных расстройств.

4. Алкогольное оживление

Часто очень помогает заподозрить алкогольные расстройства у трезвого, мрачного алкоголика. Так стоит только заговорить о ситуации выпивки, начать рассуждать о качестве спиртного, какая водка чище, как алкоголик оживляется, начинает ерзать, глаза блестят, может сглатывать слюну и голос более доброжелательный, хоть за минуту до этого был вял, тускл, угрюм и не хотел говорить.

5. Алкогольный жаргон

Характерные алкогольные ужимки, отработанные неустанным повторением жесты, телодвижения: щелочек пальцем под подбородком, изображение рукой стопки, изображение сколько нужно налить и тд.

6. Алкогольная психопатизация

С углублением алкогольного процесса нарастает снижение уровня личности. Больной становится патологически тяжелым своим характером, поведением. Наблюдаются приступы злобы и раздражительности, взрывы агрессивности. Алкоголик истерически рвет на себе рубашку или делается плаксивым, навязчивым.

7. Деградация

Психопатизация незаметно перерастает в деградацию, где уже нет личности. Деградация включает в себя разрушение эмоционально-волевой сферы и слабоумие. Деградировавший алкоголик, как правило, апатичен, благодушен, беспечен, может взорваться, но в глубине безразличен ко всему, не способен серьезно переживать ни за близких ни за себя.

Психотерапевтическая работа, проводимая с пациентами, условно разделялась на несколько этапов.

1. Мотивационное интервью, основной целью которого служит построение доверительных отношений между пациентом и лечащим врачом с акцентом на протективную и репаративную сторону психотерапевтического процесса. Для этих целей хорошо подходит клиническое интервью, во время которого исследуются особенности формирования и течения алкогольной зависимости, аутоагрессивные паттерны поведения [14], а так же клинико-диагностический опросник PDQ-IV (Personality Diagnostic Questionnaire for DSM-IV) в модификации В.П. Дворщенко. Данный этап завершается составлением лечебного контракта.

2. Психотерапевтическое воздействие, направленное на дезактуализацию патологического влечения к алкоголю. Для этого использовалась опосредованная эмоционально-стрессовая психотерапия [15].

3. Поддерживающий этап, заключающийся в динамическом наблюдении за состоянием пациента. Наблюдение осуществлялось путем информирования пациента о необходимости периодических визитов к лечащему врачу. Периодичность определялась индивидуально, частота встреч колебалась в пределах от 3-х до 12-ти посещений врача за год. Во время встреч с пациентом лечащий врач проводил 10-15-минутный поддерживающий психотерапевтический сеанс, во время которого выяснялись вопросы возобновления патологического влечения к алкоголю, а также возникновение других жалоб, при необходимости назначалось медикаментозное лечение.

Таким образом, пациенты с пограничным, диссоциальным, нарциссическим и параноидным типами личности достаточно часто отказываются от лечения на одном из его этапов, что указывает на необходимость продолжения исследовательской работы, направленной на разработку психотерапевтических подходов к лечению алкогольной зависимости у пациентов с этими типами личности. Нам представляется, что наибольшая сложность при работе с такими пациентами связана с трудностями в формировании психотерапевтического альянса между пациентом и врачом, особенно это касается случаев, когда у них обнаруживаются признаки расстройств личности. Зачастую эти пациенты не имеют достаточной мотивации на длительное лечение, для формирования которой необходима продолжительная психотерапевтическая работа.

Полученные результаты позволяют предполагать, что их нельзя экстраполировать на всю популяцию пациентов с алкогольной зависимостью, так как нами проводилась диагностика и лечение только у пациентов, обращавшихся за амбулаторной наркологической помощью. По-видимому, среди стационарных пациентов уровень коморбидности с расстройствами личности будет выше, в то же время процентное распределение типов личности также может несколько измениться. Это предположение подтверждается данными U.W. Preuss et al. [17]. Ими было обследовано 1079 стационарных пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, у 60% из которых были обнаружены признаки, как минимум, одного расстройства личности. Наиболее распространенными в этой работе оказались: обсессивно-компульсивное, пограничное, нарциссическое и параноидное расстройства личности [17].

В то же время полученные нами результаты относительно меньшей длительности терапевтической ремиссии алкогольной зависимости у пациентов с коморбидными личностными расстройствами подтверждают данные других авторов [18]. Согласно современным представлениям, наличие коморбидной патологии может утяжелять течение, ухудшать прогноз и усложнять лечение каждого из коморбидных процессов. Соответственно обнаружение у пациента алкогольной зависимости, сформировавшейся на фоне личностного расстройства, требует особого терапевтического подхода. Должно проводиться не только лечение алкогольной зависимости, но и психотерапевтическая (а иногда и медикаментозная) коррекция поведенческих изменений, вызванных расстройством личности. Особые затруднения вызывает лечение алкогольной зависимости у пациентов с признаками пограничной, диссоциальной, нарциссической и параноидной личности. Что также подтверждается данными других авторов [19]. Основные трудности связаны с вовлечением таких пациентов в терапевтический процесс и их удержанием в нем длительное время. Правильная диагностика позволяет выстроить индивидуальный ориентированный на личность пациента план помощи. Уже на этапе первичного мотивационного интервью необходимо проведение работы, направленной на установление доверительных отношений между врачом и пациентом. При этом проведение опосредованной эмоционально-стрессовой психотерапии возможно только после установления рабочего альянса и заключения терапевтического контракта, подразумевающего длительное наблюдение за состоянием пациента особенно в течение первого года терапевтической ремиссии.

Выводы:

1. Среди пациентов, страдающих алкогольной зависимостью и обращающихся за амбулаторной анонимной наркологической помощью, 33,1% отвечают критериям расстройств личности, у 49,5% обнаруживаются акцентуации характера, а у 17,4% личность развита гармонически. 2. Наиболее часто у алкогольных аддиктов обнаруживаются признаки, характерные для пограничного, диссоциального и параноидного типов личности, несколько реже – нарциссического, тревожного, обсессивно-компульсивного, шизоидного и истерического типов. 3. Результаты психотерапии при наличии у пациента алкогольной зависимости и коморбидного расстройства личности хуже, чем у пациентов без сопутствующей личностной патологии. 4. Наибольшие сложности в терапии алкогольной зависимости наблюдаются у пациентов с чертами пограничной, диссоциальной, нарциссической и параноидной личности. 5. Особое внимание при обнаружении у пациентов пограничных, диссоциальных, нарциссических и параноидных черт, особенно при наличии у них признаков расстройства личности, должно быть уделено этапу мотивационного интервью, а также наблюдению за пациентом в течение первого года терапевтической ремиссии.