ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ

№ 1

Больная А., 35 лет обратилась к врачу с жалобами на изжогу, усиливающуюся при наклоне туловища и в горизонтальном положении; отрыжку кислым; периодически возникающие интенсивные жгучие боли за грудиной и под мечевидным отростком, продолжительностью от 3 до 20 минут, не связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся нитроглицерином.

Указанные симптомы беспокоят около 2 лет. В последние две недели выраженность и продолжительность симптомов увеличилась. Лечилась самостоятельно, принимала раствор соды, гастал.

Желтухой, туберкулезом, малярией, тифами, сифилисом не болела. Кровь не переливали. Травм, опе­раций не было. Курит 18-20 сигарет в сутки, алкоголь употребляет по праздникам, не более 100-150 мл сухого вина. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Беременностей – 4, родов – 2, медицинских абортов – 2, менструальный цикл не нарушен.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Рост 168 см, вес 90 кг. Молочные железы визуально не изменены, при пальпации уплотнений не выявлено. Отеков нет. ЧД – 15 в 1 мин. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Пульс одинаков на обеих руках, 65 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, в ротовой полости есть кариозные зубы, слизистая ротоглотки бледно-розовой окраски, миндалины не увеличены. Живот обычных размеров, симметричен, участвует в акте дыхания. Окружность на уровне пупка 135 см. При пальпации живот мягкий, безболезненный, сигмовидная, слепая и поперечно-ободочная кишки пальпируются соответственно обычному расположению, безболезненные. Перкуторно определяется тимпанический звук без притуплений в отлогих местах живота. Край печени не выступает из-под правой реберной дуги по правой среднеключичной линии, размеры печени по Курлову 10 – 8 – 6 см. Селезенка не пальпиру­ется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Щитовидная железа не пальпируется.

ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит. Хронический пиелонефрит. ХПН О

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями возможен дифференциальный диагноз?

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Установите клинический диагноз.

5. Дайте рекомендации по образу жизни.

6. Назначьте медикаментозное лечение.

7. Какие виды минеральных вод можно включить в комплекс лечения пациентки?

«Утверждаю»

Председатель ГАК Атрошенко И.Г.

Проректор по учебной работе Борзов Е.В.

26 мая 2009 г.

Приложение к задаче № 1

Анализ крови общий. Эритроциты – 4,3 Т/л, гемоглобин – 130 г/л, ЦП – 0,97. Лейкоциты – 5,3 Г/л. Нейтрофилы: палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 63%. Эозинофилы – 1%, лимфоциты – 28%, моноциты – 7%. СОЭ – 18 мм/ч.

Анализ мочи общий. Цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, прозрачная, уд. вес 1017, белка – 0, 066 г/л, лейкоциты 15-20 в поле зрения, эритроцитов, цилиндров – нет, эпителий пл. 3-4 в п/зр., слизь +, бактерии++

Копрограмма. Реакция Грегерсена – отрицательная.

Анализ крови биохимический. Общий белок – 75 г/л, белковые фракции: альбумины – 65 %, глобулины: 1 – 3%, 2 – 6,8%,  - 11,2%,  - 14%. С-реактивный белок - «+». Сывороточное железо – 15,3 мкмоль/л, мочевина

ЭКГ. Электрическая ось сердца не отклонена. Частота сердечных сокращений – 65 уд/мин. Ритм синусовый, правильный. Вегетативные влияния на миокард.

Фиброэзофагоскопия. Пищевод свободно проходим. Слизистая оболочка средней и нижней третей пищевода отечна, гиперемирована, в нижней трети пищевода – единичные эрозии.

Рентгеноскопия пищевода и желудка. Выявляется обратный заброс бария из желудка в пищевод.

УЗИ почек: почки расположены обычно, ЧЛС неравномерно уплотнена. Паренхима 14 – 17 мм неравномерной эхоплотности.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ

№ 2

Больная Б., 43 лет обратилась к врачу с жалобами на постоянные затруднения при глотании, рвоту съеденной пищей 1-2 раза в месяц, приступы ноющих и жгучих болей за грудиной умеренной интенсивности, продолжительностью 5-15 минут, возникающие после приема твердой пищи и ночью, не купирующиеся нитроглицерином.

Затруднения при глотании беспокоят более года. Сначала были редкими, проходили самостоятельно или снимались, если больная запивала пищу теплой водой. Несколько раз дисфагия возникала при попытках проглотить жидкую пищу. Со временем частота симптомов нарастала, присоединились рвота, боли за грудиной. С момента появления симптомов заметно не похудела.

Желтухой, туберкулезом, малярией, тифами, сифилисом не болела. Кровь переливали 1 раз, после родов, осложнений после трансфузии не было. 2 года назад лечилась в больнице по поводу «сотрясения» головного мозга (после падения на улице с высоты собственного роста) Опе­раций не было. Не курит, алкоголь употребляет (пиво 500-1000 мл в день). Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Беременностей – 3, роды – 1, медицинских абортов – 2, продолжительность менструального цикла 28-35 дней, menses 5 дней. Считает, что для лечения ее следует направить в один из санаториев Краснодарского края.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Рост 165 см, вес 56 кг. Пальпируемые лимфоузлы (шейные и подчелюстные) не увеличены, безболезненные. Молочные железы визуально не изменены, при пальпации уплотнений не выявлено. Отеков нет. ЧД – 16 в 1 мин. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Пульс одинаков на обеих руках, 72 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен. АД – 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Язык обложен серым налетом, слизистая ротоглотки розового цвета. Миндалины не увеличены. Живот обычных размеров, симметричен, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации отделы толстого кишечника безболезненные, нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Печень и селезенка не пальпиру­ются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Щитовидная железа не пальпируется.

Ахалазия кардии 2 стадии.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями возможен дифференциальный диагноз?

3. Составьте план дополнительного обследования больной.

4. Установите клинический диагноз.

5. Назначьте лечение.

6. Показано ли данной пациентке хирургическое лечение?

7. Показано ли направление данной пациентки на санаторно-курортное лечение?

«Утверждаю»

Председатель ГАК Атрошенко И.Г.

Проректор по учебной работе Борзов Е.В.

26 мая 2009 г.

Приложение к задаче № 2

Анализ крови общий. Эритроциты – 4,5 Т/л, гемоглобин – 135 г/л, ЦП – 0,97. Лейкоциты – 5,8 Г/л. Нейтрофилы: палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 67%. Эозинофилы – 1%, лимфоциты – 23%, моноциты – 6%. СОЭ – 11 мм/ч.

Анализ мочи общий. Цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, прозрачная, уд. вес 1015, белка – нет, лейкоциты 1-2-1 в поле зрения, эритроцитов, цилиндров – нет.

ЭКГ. Электрическая ось сердца не отклонена. Частота сердечных сокращений – 72 уд/мин. Ритм синусовый, правильный. Вегетативные влияния на миокард.

Рентгеноскопия пищевода. Бариевая взвесь не проходит в желудок. Кардиальный сегмент пищевода сужен, контуры ровные. Выше сужения просвет пищевода расширен до 2,5 см. Газовый пузырь желудка отсутствует.

Фиброэзофагоскопия. Пищевод свободно проходим. Просвет пищевода расширен, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, в нижней трети пищевода – единичные эрозии. Из зоны гиперемии и эрозий взят материал для гистологического исследования (3 фрагмента).

Гистологическое исследование биоптата. Выраженная клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки, участки атрофии эпителия.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ

№ 3

Больная В., 33 лет обратилась к врачу с жалобами на ощущение тяжести и «тупые» боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи, отрыжку кислым, склонность к запорам (стул 1 раз в 2-3 дня). Указанные симптомы беспокоят периодически в течение 2-х лет. Лечилась самостоятельно диетой (исключила острую, жирную, жареную пищу, пищу готовила на пару или отваривала). 2 недели назад, после переохлаждения, повысилась температура тела, появились головная боль, насморк. Для лечения от «простудного» заболевания 10 дней принимала аспирин по 2-3 таблетки в день. Головная боль, насморк исчезли, температура тела нормализовалась, но боли в эпигастрии стали постоянными. Диетотерапия эффекта не дала, боли сохранялись и даже усиливались. Обратилась за медицинской помощью.

Желтухой, туберкулезом, малярией, тифами, сифилисом не болела. Кровь не переливали. Травм, опе­раций не было. Не курит, алкоголь употребляет 1-2 раза в месяц, 30-50 г водки или коньяка. Беременностей – 6, роды – 1, медицинских абортов – 5, менструальный цикл не нарушен. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, чистые умеренной влажности. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Рост 168 см, вес 65 кг. Молочные железы визуально не изменены, при пальпации – без уплотнений. Отеков нет. ЧД – 16 в 1 мин. Над легкими перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Пульс одинаковый на обеих руках, 74 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен. АД – 130/76 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Язык обложен серым налетом. Зубы санированы, слизистая ротоглотки не гиперемирована. Живот обычных размеров, симметричен, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишки пальпируются в зонах обычного расположения, безболезненные. Печень и селезенка не пальпиру­ется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Щитовидная железа не пальпируется.

Хронический гастрит типа В в стадии обострения.ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями возможен дифференциальный диагноз?

3. Составьте план дополнительного обследования пациентки.

4. Установите клинический диагноз.

5. Назначьте лечение.

6. Какой физиотерапевтический метод наиболее эффективен для получения

анальгетического эффекта при данной патологии.

7. Больная отказывается от повторного эндоскопического исследования. Ваша

тактика?

«Утверждаю»

Председатель ГАК Атрошенко И.Г.

Проректор по учебной работе Борзов Е.В.

26 мая 2009 г.

Приложение к задаче № 3

Анализ крови общий. Эритроциты – 3,8 Т/л, гемоглобин – 126 г/л. Лейкоциты – 4,9 Г/л. Нейтрофилы: палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 67%. Эозинофилы – 1%, лимфоциты – 25%, моноциты – 5%. СОЭ – 13 мм/ч.

Анализ мочи общий. Цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, прозрачная, уд. вес 1012, белка – нет, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроцитов, цилиндров – нет.

Диастаза мочи: 16 ед.

Копрограмма. Кал оформленный, мягкий, коричневый, реакция Грегерсена – отриц., клетчатка +, мышечные волокна (переваренные) +, нейтральный жир – отриц., крахмал – отриц.

УЗИ. Поджелудочная железа: головка – 28 мм, тело 15 мм, однородной структуры. Печень: левая доля – 55 мм и правая – 120 мм, обычной структуры. Желчный пузырь вытянутой формы, 75 х 26 мм, стенка 2 мм. Холедох – 4 мм. Портальная вена – 12 мм. Селезенка 120 х 48 мм, однородной структуры.

ФЭГДС. В пищеводе изменений нет. Кардия смыкается. В желудке натощак слизь, небольшое количество жидкости. Складки желудка расправляются, перистальтика прослеживается. Слизистая антрального отдела желудка отечна, гиперемирована, складки утолщены. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки – без особенностей. Из зоны гиперемии взят материал для гистологического исследования (3 фрагмента).

Гистологическое исследование биоптата. Зернистая и вакуольная дистрофия эпителиоцитов, гиперплазия бокаловидных клеток. Выраженная клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки. Бактериоскопия с окраской по Романовскому-Гимзе: 20-30 микробных тел в поле зрения.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ

№ 4

Больной Г. 29 лет обратился к врачу с жалобами на сохраняющиеся в течение недели ноющие боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи, отрыжку кислым, изжогу, по утрам – горький привкус во рту. Указанные симптомы возникают весной и осенью в течение 2-х лет. К врачам не обращался, самостоятельно не лечился, т.к. в течение 1-2 недель симптомы исчезали. Вечером, накануне обращения, у пациента была однократная рвота съеденной пищей с примесью желчи в рвотных массах. После рвоты пациент заметил желтый налет на языке. Решил, что заболел гепатитом и обратился за медицинской помощью.

Туберкулезом, малярией, тифами, сифилисом не болел. В возрасте 7 лет, после поездки на отдых, была желтуха, лечился в инфекционной больнице. Кровь не переливали. Травм, опе­раций не было. Курит 8-10 сигарет в сутки, из алкогольных напитков употребляет пиво (250-500 мл в день). В детстве была аллергическая реакция на укус осы (отекло лицо, было трудно дышать). Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы телесного цвета, слизистые бледно-розовые, умеренной влажности. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Рост 176 см, вес 62 кг. Отеков нет. ЧД – 16 в 1 мин. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Пульс одинаков на обеих руках, 68 уд/мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения, ненапряжен. АД – 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Язык обложен желтым налетом, влажный, сосочки выражены. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Живот обычных размеров, симметричен, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации – мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, мышечный дефанс, симптом Щеткина-Блюмберга не выявляются. При глубокой пальпации сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишки пальпируются соответственно обычному расположению, безболезненны. При перкуссии над областью живота определяется тимпанический звук, при аускультации выслушиваются перистальтические шумы. Край печени выступает из-под правой реберной дуги на 1 см по правой среднеключичной линии мягкий, закругленный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 – 9 – 8 см. Симптомы: Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпиру­ется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Щитовидная железа не пальпируется.

Хронический гастрит типа С в стадии обострения. Дуодено-гастральный рефлюкс. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит 1 ст.