2. Абсцесс Дугласова пространства. Клиника, диагностика, лечение.

Встречается редко ( 0,1-3%). Пути распространения гноя в Дугласово пространство:

1.При расположении отростка в малом тазу и образовании вокруг него сначала воспалит.инфильтрата, а затем гнойника.

2.При нормальном расположении ч.о. в правй подвздошной ямке гной может затекать сверху в малый таз.

3.Нагноение может произойти вторично, вследствеи инфицирования серозн.экссудата или крови, скопившихся в малом тазу в послеоперацюпериоде.

4.При обратном развитии разлитого гнойного перитонита нередко остаются осумкованные гнойники вразл отделах брюшн полости, в т.ч. и дугласове пространстве.

Клиника: БОЛИ В ЖИВОТЕ ПРАКТИЧЕСКИ НЕ БЕСПОКОЯТ. ОСН ЖАЛОБЫ – НАРУШЕНИЕ ДЕФЕКАЦИИ (ЧАСТЫЙ ЖИДКИЙ СТУЛ, ПОНОСЫ) И МОЧЕИСПУСКАНИя , задержка мочи) Умеренные боли над лоном при глубокой пальпации. Температура повышена до 38 градусов. В анализах высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. В АНАЛИЗАХ МОЧИ – ЛЕЙКОЦИТУРИЯ,иногда эритроцитурия.

Осн.диагностический критерий – пальцевое ректальное исследование. Обращают внимание на тонус сфинктера прямой кишки и состояние ее передней стенки. В начале осложнения – локальная боль в точке Ротера, либо болезненное уплотнение. На 6-8 сутки можно определить размягчение инфильтрата – сигнал к переходу от консервативной терапии к оперативному лечению. Диагноз следует подтвердить при помощи узи брюшн полости.

Лечение: перед манипуляцией – сделать очистительную клизму и опорожнить моч.пуз. Положение на опер.столе – гинекологическое или урологическое. Производят растяжение сфинктера задн.прохода и вводят ректольно зеркало. В уастке размягчения передней стенки прямой кишки строго по средней линии производят прокол иглой и шприцем отсасывают гной. По игле осторожно длинным скальпелем рассекают стенку кишки. Рану расширяют браншами корнцанга или зажима. В полость гнойника вводят дренажн трубку и фиксируют ее к коже промежности. В просвет кишки вводят дренажнйю трубку(газоотводную) и марлевый дренаж с мазью Вмшневского. Полость гнойника санируют 3-4 дня. Трубку из прямой кишки удаляют на 3 сутки, а из полости гнойника на 4-5.

3. Основные принципы лечения рака молочной железы, в зависимости от стадии заболевания. При неинвазивной карциноме in situ может быть применено одно хирургическое лечение — секторальная резекция молочной железы.

При начальных формах рака молочной железы в I (T1N0M0) и IIА (TON 1 МО, T1N1M0, T2N0M0) стадиях у больных с размерами опухоли до 3 см проводят комбинированное или комплексное лечение: выполняют радикальную резекцию молочной железы с послеоперационным облучением, а по показаниям проводят химиотерапевтическое лечение.

Больным ИВ (T2N1M0, T3N0M0) и ША (T0N2M0, T1N2M0, T3N1M0) стадий проводят комплексное лечение, включающее радикальную мастэктомию или реконструктивно-пластическую операцию, лучевое лечение, химиогормональное лечение.

Больным с отёчно-инфильтративной формой рака молочной железы ШВ (T4BN1—2М0) стадии проводят комплексное лечение: два курса полихимиотерапии, лучевую терапию, радикальную мастэктомию, адъювантную химиотерапию, а по показаниям и гормонотерапию.

Лечение План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки.

Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой, лекарственной и гормонотерапией).

Хирургический метод лечения Хирургический метод лечения доминирует. В зависимости от объёма удаляемых тканей различают следующие варианты операций.

1. Радикальная мастэктомия по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами. Показанием к выполнению мастэктомии по Холстеду в недавнее время был рак молочной железы всех стадий, но в последние годы к ней прибегают только при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы.

4. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти-Дайсону (рис. 44-9) отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы или обеих грудных мышц. Обоснованием для оставления грудных мышц явилась редкость наблюдений прорастания их опухолью. При оставлении мышц мастэктомия протекает менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косметическому результату и не отражается на функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функционально- щадящих. Показаниям для них являются не только начальные, но и местно-распространённые стадии заболевания при условии отсутствия инфильтрации опухолью грудных мышц.

5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией может быть как радикальным, так и паллиативным оперативным вмешательством. Показанием к такой операции являются начальные (I—IIA) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

6. Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы с онкологических позиций не может быть отнесена к радикальному онкологическому вмешательству. Показаниями к такой операции являются распадающаяся опухоль, преклонный возраст больной, тяжёлые сопутствующие заболевания.

7. Секторальная резекция молочной железы как самостоятельный метод лечения при раке молочной железы не имеет обоснования к выполнению. Она возможна при одиночных очагах неинвазивного (in situ) рака.

До последнего времени онкологи, занимающиеся проблемой лечения рака молочной железы, обращали внимание только на показатели 5- и 10-летней выживаемости. Мало кто обращал внимание на то, что для большинства больных излечение от рака достигается путём выполнения калечащих операций, какими являются мастэктомии Холстеда и (в меньшей степени) Пэйти—Дайсона. Подобные операции имеют существенный недостаток — потерю молочной железы, которая у многих, особенно молодых женщин, приводит к тяжёлой психологической травме, нередко пагубно влияя на всю её дальнейшую жизнь. Этот фактор явился одним из основных мотивов к разработке новых подходов к лечению рака молочной железы, связанных с уменьшением объёма оперативного вмешательства на молочной железе, разработке органосохраняющей операции — радикальной резекции молочной железы — в плане комбинированного или комплексного лечения. Операция заключается в удалении сектора ткани молочной железы с опухолью, отступя от её краёв не менее чем на 3 см, в едином блоке с жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с лимфатическими узлами. При этих операциях, исходя из эстетической целесообразности, необходимо сохранение не менее двух третей объёма железы. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Основными критериями являются: I и ПА стадии заболевания, размер опухоли не более 3 см в наибольшем измерении, медленный темп и моноцентричный характер роста опухоли, а также желание больной сохранить молочную железу. Соблюдение этих критериев ограничивает широкое применение таких операций.

Современные методики реконструкции молочной железы после мастэктомии сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объёма железы, создания сосково-ареолярного комплекса. Поэтому разработаны радикальные оперативные вмешательства на молочной железе, альтернативные мастэктомиям, которые выполняются с одномоментной реконструкцией железы.

1. Субтотальная радикальная резекция молочной железы, при которой удаляют от 75 до 90% ткани молочной железы с опухолью вместе с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей, с сохранением обеих грудных мышц, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки и части молочной железы.

2. Подкожная радикальная мастэктомия с удалением сосково-ареолярного комплекса или без него — производят удаление всей железистой ткани молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей.

Возникающий дефект молочной железы восстанавливают кожно- мышечным или мышечным лоскутами широчайшей мышцы спины, кожно-жировыми лоскутами на прямой мышце живота, эндопротезами или сочетанием их с аутотрансплантатами (рис. 44-10). Возможность выполнения реконструктивных операций с хорошими результатами не только способствует популяризации их среди хирургов и пациенток, но и стимулирует совершенствование методик реконст- руктивно-пластической хирургии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является одной из основных составляющих комплексного лечения больных раком молочной железы. Она способна вызывать повреждения в химической структуре молекул (наиболее важной в этом отношении является структура ДНК). Разнообразны цели и задачи, формы и методики лучевого лечения, которые зависят от клинической формы опухоли, гистологических и биологических её особенностей, размеров первичного очага и распространённости по регионарным лимфатическим узлам, объёма оперативного вмешательства. Существует три способа применения лучевой терапии: облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешательством; операция с последующей лучевой терапией; лучевая терапия как перед, так и после операции. Лучевая терапия показана при раке с метастазами в регионарных лимфатических узлах, при изолированных метастазах в кости и неоперабельных опухолях как подготовительный этап к возможной операции. Чаще всего используют гамма-терапию.

Молочную железу облучают с двух встречных тангенциальных полей, зоны регионарного метастазирования — через фигурное поле (надключично-подмышечное). Суммарная очаговая доза на основание молочной железы составляет 60 Гр, на зоны регионарного лимфооттока — 45—48 Гр. Послеоперационное облучение начинают после полного заживления раны. Время появления кожных лучевых реакций и их тяжесть зависят от индивидуальных особенностей организма. Появляющаяся эритема кожных покровов может перейти в сухой или влажный эпидермит. Обычно кожные реакции в зависимости от их тяжести проходят в течение 1—1,5 мес после облучения.

Химиотерапия

Химиотерапия в отличие от лучевой терапии обладает не только местным, но и общим противоопухолевым иитостатическим действием на раковые клетки, распространяющиеся гематогенно по всему организму больной. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определённой фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазово- специфичностью и механизмом действия. Химиотерапию рекомендуют в тех случаях, когда имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Если химиотерапию проводят после операции, её называют адъювантной и её целью является длительное подавление микрометастазов рака. Если химиотерапию предпринимают до операции, её основной целью является уменьшение размеров опухоли, что создаёт более благоприятные условия для выполнения хирургического вмешательства. Наиболее эффективны при раке молочной железы циклофосфамид, метотрексат, фторурацил, доксорубицин, препараты таксанового ряда. Чаще всего применяют комбинированную химиотерапию: схемы CMF (циклофосфамид, метотрексат, фторурацил) и CAF (циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил), АС (доксорубицин, циклофосфамид). РАС (циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил), ТАС (доксорубицин, циклофосфамид, доцетаксел).

Адъювантная химиотерапия является неотъемлемым звеном лечебных мероприятий для подавляющего большинства больных раком молочной железы, и от качества её проведения во многом зависят отдалённые результаты лечения больных. Таксаны (паклитаксел, доцетаксел) эффективны и при проведении второй линии химиотерапии, а также у многократно леченных больных с резистентными к антрациклинам опухолями, т.е. в группе пациенток, практически не имевших ранее перспектив влечении. Основой комбинированной химиотерапии больных РМЖ сегодня являются антрациклины. В настоящее время лишь таксаны (паклитаксел и доцетаксел) могут претендовать на включение в первую линию химиотерапии. Исследования показали, что комбинация док- сорубицина и паклитаксела или доксорубицина и доцетаксела имеет преимущество перед стандартными доксорубицин-содержащими комбинациями с точки зрения как частоты объективных эффектов, так и продолжительности жизни до прогрессирования и продолжительности жизни в целом. «Расплатой» за эти преимущества служит большая токсичность, в первую очередь гематологическая, указанных схем.

Гормонотерапия

Гормонотерапия служит компонентом комплексного лечения больных с распространёнными формами заболевания и направлена на подавление продукции эстрогенов и фолликулостимулирующего гормона гипофиза, стимулирующего рост рака молочной железы. В случае гормонозависимой формы РМЖ гормонотерапия приводит к замедлению роста опухоли, а у некоторых больных — к уменьшению уже существующих опухолевых масс вплоть до их полного исчезновения. Гормонотерапия эффективна в среднем у трети больных РМЖ. При наличии в опухоли обоих видов рецепторов (эстрогеновых и про- гестероновых) эффективность этого метода достигает 50—70%, если присутствуют рецепторы одного вида (эстрогеновых или прогестероновых), эффективность снижается до 33%, но даже в случае рецептор-отрицательных опухолей в небольшом проценте случаев (около 11%) гормонотерапия может быть успешной.

На сегодняшний день «золотым стандартом» при проведении гормонотерапии I линии по-прежнему остаётся тамоксифен, относящийся к антиэстрогенам. Механизм действия тамоксифена обусловлен блокадой эстрогенов на уровне рецепторов опухолевой клетки. Назначают его по 20 мг/сут в течение длительного времени. Кроме того, в настоящее время широко используют нестероидные (аминоглутетимид) и стероидные ингибиторы ароматазы. В отличие от антиэстрогенов, назначение которых допустимо при сохранных функциях яичников, ингибиторы ароматазы нельзя назначать менструирующим женщинам, поскольку снижение продукции эстрогенов в жировой ткани и паренхиматозных органах неизбежно приведёт к повышению их синтеза в функционирующих яичниках, регуляция деятельности осуществляется по принципу обратной связи.

Перспективно использование двух представителей ингибиторов ароматазы третьего поколения — летрозола и анастрозола, которые сегодня уже вошли в повседневную клиническую практику. Результаты лечения аримидексом оказались лучше по сравнению с тамоксифеиом: частота объективного эффекта составила 59 и 46%, время до прогрессирования — 11 и 5,7 мес соответственно.

Билет № 32

.1. Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Определение уровня непроходимости.

Острая кишечная непроходимость характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Она не представляет собой какую-то отдельную нозологическую форму и бывает осложнением самых различных заболеваний: наружных брюшных грыж, опухолей кишечника, ЖКБ и т.д. Но, возникнув, это патологическое состояние протекает по единому сценарию, вызывая интоксикацию и водно-электролитные расстройства, сопровождается типичными клиническими проявлениями. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во многом едина при несхожей природе непроходимости. По летальным исходам в абсолютных цифрах эта патология делит 1—2-е места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости. Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах. Наиболее часто встречают спаечную непроходимость кишечника.довольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки. При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с её чрезмерным растяжением кишечным содержимым. Поэтому и при обтурации возможен некроз кишки, но он развивается в течение нескольких суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и жёлчными камнями, инородными телами, аскаридами.

Этиология В основе развития механической (особенно странгуляционной) кишечной непроходимости лежат анатомические предпосылки врождённого или приобретённого характера. Таким предрасполагающим фактором может быть врождённое наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополнительных карманов или складок брюшины.

Чаще предрасполагающие факторы носят приобретённый характер: спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, наружные и внутренние брюшные грыжи.

Патогенез

Острая кишечная непроходимость вызывает в организме больных выраженные нарушения, определяющие тяжесть течения этого патологического состояния. В общем можно констатировать присущие ему расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, потерю белка, эндотоксикоз, кишечную недостаточность и болевой синдром.

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Жидкость теряется с рвотными массами (безвозвратные потери). Также она депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отёчной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). Если непроходимость будет устранена, по мере нормализации процессов фильтрации и реабсорбции этот резерв воды может вновь принять участие в обмене, В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинической картине — возникают сухость кожных покровов, олигурия, артериальная гипотензия, высокий гематокрит и относительный эритроцитоз.

Гиповолемия и дегидратация увеличивают синтез антидиуретического гормона и альдостерона. Результатом этого становятся снижение количества отделяемой мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. На место трёх ионов калия в клетку входят два иона натрия и один ион водорода. Калий выводится с мочой и теряется с рвотными массами. Это обусловливает возникновение внутриклеточного ацидоза, гипокалиемиы и метаболического внеклеточного алкалоза. Низкое содержание калия в крови чревато снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем в связи с деструкцией кишечной стеки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия (что также далеко не безразлично для организма, следует помнить о возможности калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.

Клиническая картина боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности, зависящую от вида непроходимости, её уровня и длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен их схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразнoгo приступа они обычно полностью исчезают.Рвота сначала носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота — несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает «на неизбежность летального исхода» (Г. Мондор). Чем выше уровень непроходимости, тем сильнее выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоят отрыжка и икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.

Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения отдела кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего с момента возникновения острой кишечной непроходимости. Температура ела в начальном периоде заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура тела может снижаться до 35 °С. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется гипертермия.

Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эн- дотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык становится сухим, покрывается грязным налётом.

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление как причину возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедренным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальными болевыми ощущениями, поэтому больные далеко не всегда сами активно жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости. Видимая перистальтика — признак механической непроходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника. Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петле кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя), — ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т.е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота (симптом Шимана).

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щёткина—Блюмберга. При сукуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» — симптом Склярова .Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, что сопровождается появлением или усилением болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» {симптом Спасокукоцкого—Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путём поколачивания брюшной стенки или её пальпации. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают, им на смену приходит «мертвая (могильная, гробовая) тишина» — несомненный зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Обследование больного с острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, — атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки {симптом

Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантефейля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500 мл воды.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от её вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса. Принято выделять три стадии острой кишечной непроходимости.

• Начальная — стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 ч (время зависит от формы непроходимости). В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

• Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника слабеет, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

• Поздняя — стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает через 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяют перитонеальную симптоматику.

Инструментальная диагностика

Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня обтурации кишечной трубки и причины развития этого патологического состояния. Рентгенологическое исследование остаётся основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно необходимо при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-графию) органов брюшной полости. При этом могут быть выявлены следующие признаки. Кишечные арки выявляют, если тонкая кишка раздута газами. При этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба.

Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости. Чаши Клойбера— горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеют вид перевёрнутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего, он локализуется в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот симптом может появиться уже через 1 ч, а при обтурационной непроходимости — через 3—5 ч с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой оболочки (рис. 11-7).

Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Пероральное использование рентгеноконтрастного препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа бария. Задержка его более 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке даёт основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает.

Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить «симптом трезубца» — признак илиоцекальной инвагинации.

Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимостиУЗИ брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, затрудняющей визуализацию органов брюшной полости. Вместе с тем, в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината.1. Странгуляционная или обтурационная непроходимость? В первую очередь при осмотре необходимо исключить ущемление наружных брюшных грыж, способных стать причиной странгуляционной непроходимости. Если ущемление обнаружено, необходимо выполнить экстренное хирургическое вмешательство без проведения какого-либо сложного инструментального обследования.

На странгуляционный характер непроходимости, вызванной заворотом, узлообразованием или внутренним ущемлением, указывают выраженные постоянные боли, которые могут временами усиливаться, но полностью никогда не проходят. Для него характерна рвота с самого начала заболевания и (довольно часто) асимметрия живота. Состояние больных прогрессивно и быстро ухудшается, отсутствуют «светлые» промежутки.

2. Высокая или низкая непроходимость? Ответ на этот вопрос важен хотя бы потому, что от него зависит способ рентгеноконтрастного исследования (динамическое наблюдение за пассажем бариевой взвеси, или ирригоскопия). Высокая непроходимость характеризуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула в первые часы заболевания, быстрым обезвоживанием больного (сухие кожные покровы со сниженным тургором, уменьшение количества отделяемой мочи, низкое ЦВД, высокий гематокрит). Для неё более типичны локальный метеоризм и симптом Валя. При обзорной рентгеноскопии определяют тонкокишечные уровни (с преобладанием горизонтального размера чаши Клойбера над вертикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидратации, положительными симптомами Цеге-Мантефейля и Обуховской больницы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).