№ 31

1. Острый аппендицит. Классификация. Клиника, диагностика.

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространённых хирургических заболеваний. Наиболее часто острый аппендицит встречают в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Летальность составляет 0,1—0.3%, послеоперационные осложнения встречают в 5—9% случаев.

Классификация

Клинико-морфологические формы аппендицита:

• катаральный;

• флегмонозный;

• гангренозный.

Формы острого аппендицита отражают степень (стадию) воспалительных изменений в червеобразном отростке. Каждая из них имеет не только морфологические отличия, но и присущие ей клинические проявления.

Клиническая картина

Острый аппендицит характеризуется определённым симптомокомплексом, претерпевающим соответствующие изменения по мере развития воспалительного процесса. Вместе с тем, возможны различные варианты расположения червеобразного отростка (рис. 6-1) в брюшной полости (высокое, низкое, или тазовое, подпечёночное, ретроцекальное и др.), наличие некоторых симптомов заболевания прямо зависит от локализации отростка.

Катаральный аппендицит

Постоянный симптом начальных стадий острого аппендицита — боли в животе, заставляющие больного обратиться к врачу. Боли возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. Даже при типичном расположении червеобразного отростка в правой подвздошной области боли очень редко начинаются непосредственно в этом месте. Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют блуждающий характер (по всему животу без какой-либо определённой локализации). В начальном периоде боли неинтенсивные, тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными.

Через 2—3 ч от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область — зону локализации червеобразного отростка. Такое смещение болей характерно для острого аппендицита и носит название симптома Кохера—Волковича.

В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они остаются там постоянно.

В первые часы заболевания у 30-40% пациентов может быть однократная рвота, в этой стадии носяшая рефлекторный характер; Общее состояние больного страдает мало, обращает на себя внимание влажный, густо обложенный язык. При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании. Отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздольского). При глубокой пальпации даже в самые первые часы заболевания здесь же удаётся определить явную, иногда довольно значительную болезненность. В этот период можно выявить некоторые специальные симптомы, характерные для острого аппендицита.

• Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.

• Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

• Симптом Бартомье—Михельсона: усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита — повышение температуры тела до 37—37,5 °С и лейкоцитоз в пределах 10-12-109/л.

Флегмонозный аппендицит

Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко носят пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита не характерна, больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Из анамнеза выявляют характерное начало заболевания (симптом смещения болей Кохера—Волковича). Пульс учащён до 80—90 в минуту. Язык обложен. Наряду с описанными симптомами острого аппендицита появляются признаки воспаления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной области. а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяют защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёткина-Блюмберга. При быстром отдёргивании руки после мягкого надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»): через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки справа и слева от пупка. При этом отмечают значительное усиление болезненности в правой подвздошной области. Температура тела может достигать 38-38,5 °С, количество лейкоцитов 12-20- 109/л.

Гангренозный аппендицит

Гангренозный аппендицит характеризуется уменьшением или даже полным исчезновением спонтанных болевых ощущений вследствие отмирания нервных окончаний в червеобразном отростке. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большого количества бактериальных токсинов приводит к постепенному нарастанию симптомов системной воспалительной реакции. При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится менее интенсивным, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щёткина—Блюмберга и Воскресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона. Температура тела при гангренозном аппендиците нередко бывает или нормальной (ниже 37 °С), или даже пониженной (до 36 °С). Количество лейкоцитов значительно снижается (10-12*109/л) или находится в пределах нормы (6—8-109/л), но воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови может достигать значительной степени (увеличение количества палочкоядерных и появление юных форм нейтрофилов). Для гангренозного аппендицита характерны так называемые «токсические ножницы» — несоответствие выраженной тахикардии (100—120 в минуту) температуре тела на фоне явных признаков тяжёлого воспалительного процесса. У лиц преклонного возраста иногда развивается так называемый первично-гангренозный аппендицит. Он бывает результатом первичного нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие тромбоза, т.е. по существу возникает инфаркт червеобразного отростка, непосредственно переходящий в гангрену отростка, минуя катаральную и флегмонозную формы острого аппендицита. В последующем подвергшийся тотальному некрозу червеобразный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (так называемая самоампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Это гастроэнтерит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, правосторонняя почечная колика, правосторонний пиелит (пиелонефрит), терминальный илеит (болезнь Крона) в начальной стадии, дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля) и др. Большое подспорье в затруднительных случаях дифференциальной диагностики при острой патологии органов брюшной полости оказывают УЗИ и лапароскопия.

Лечение

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка.

Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При невозможности наркоза допустимо выполнение операции под местной анестезией.

Типичную аппендэктомию обычно проводят с помощью косого переменного доступа Волковича—Дьяконова в правой подвздошной области: линию, соединяющую пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, делят на три равные части, на границе наружной и средней третей этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом его третья часть должна находиться выше указанной линии, а две трети — ниже неё.

Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10- 12 см. Апоневроз наружной косой мышцы надсекают скальпелем и вскрывают ножницами по ходу волокон. Внутреннюю косую и поперечную мышцы разводят по ходу волокон без их пересечения. После этого рассекают брюшину.

Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Она в отличие от тонкой кишки имеет три хорошо выраженные продольные мышечные ленты {taenia coli). Основание червеобразного отростка и начало его брыжеечки находятся в месте слияния всех трёх лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще всего вместе с куполом слепой кишки удаётся извлечь в рану и червеобразный отросток. После выведения червеобразного отростка в рану перевязывают бры- жеечку, следя за тем, чтобы собственная артерия червеобразного отростка обязательно вошла в лигатуру. Перевязав брыжеечку, отсекают её от отростка на всём протяжении. Вслед за этим пережимают зажимом основание червеобразного отростка и перевязывают его, используя тонкий кетгут, викрил либо другую быстро рассасывающуюся нить. Червеобразный отросток отводят кверху и, отступя 1 — 1,5 см от его основания, накладывают круговой (кисетный) серозно-мышечный шов, для чего используют нерассасывающуюся нить на атравматической игле. Затем на червеобразный отросток накладывают зажим на 0,3—0,5 см выше лигатуры и отсекают его. Культю червеобразного отростка смазывают 5% спиртовым раствором йода и погружают внутрь кисетного шва. Поверх кисетного шва аналогичной синтетической нитью на атравматической игле накладывают Z-образный шов. После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость.После вправления выведенной для манипуляций слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Проводят контроль гемостаза. Рану передней брюшной стенки ушивают.

Ретроградную аппендэктомию выполняют при невозможности выведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости. Под основание червеобразного отростка подводят толстую лигатуру. Затем, используя образовавшееся в брыжеечке отверстие, на основание червеобразного отростка накладывают два зажима, и между ними пересекают отросток. Вскрытый просвет червеобразного отростка смазывают с обеих сторон 5% спиртовым раствором йода. Под наложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и погружают её пинцетом в кисетный шов. Сверху дополнительно накладывают Z-образный шов. Погрузив культю червеобразного отростка, вправляют купол слепой кишки в брюшную полость. Затем, поэтапно накладывая на брыжеечку зажимы, отсекают от неё и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отростка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно около верхушки. Взятые в зажимы пряди брыжеечки перевязывают, лучше всего с прошиванием. Таким образом, брыжеечка оказывается перевязанной не одной, а несколькими лигатурами. Дальнейший ход оперативного вмешательства не отличается от антеградной аппендэктомии.

Ретроперитонеальная аппендэктомиы. В редких случаях червеобразный отросток или его дистальная часть бывает расположена забрю- шинно. В связи с этим удаление забрюшинно расположенного отростка — наиболее трудный вариант аппендэктомии. Расширяют оперативный доступ за счёт максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц, а также путём надсечения края влагалища прямой мышцы живота.

Затем под основание червеобразного отростка подводят лигатуру и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюшину бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально.

Проникнув таким путём в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из неё дистальную часть отростка. Особое внимание обращают на гемостаз, так как лишённый серозного покрова червеобразный отросток интимно сращён с окружающей клетчаткой. В этой же клетчатке проходит и артерия червеобразного отростка, её обязательно нужно отыскать и наложить на неё лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэктомию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассечённую париетальную брюшину.