Қантты диабеттің асқынулары:

Диабеттік ангиопатия – тамырлардың (артерия, вена, капиллярлардың) зақымдануы.

2 түрі бар: микроангиопатиялар және макроангиопатиялар.

Микроангиопатияларда каппилярлар қабырғалары жұқарып, қан тамырлардан шыға бастайды. Нәтижесінде қоректік заттар, витаминдер, микроэлементтер ұлпаларға аз келеді.

Макроангиопатияларда ірі тамырларда тромбтар пайда болып мүшелерде, ұлпаларда қан айналымы бұзылады.

• терінің және кілегейдің трофикалық өзгерістері

• асқорыту жүйесінің зақымдануы: іш кебу, іш қату, майлы гепатоз,өт ағымының өзгеруі, нәтижесінде өт тас ауруы дамуы ,ауыз қуысының қабынулары: пародонтоз, стоматит

• тамырлардың қабырғалары қалындап серпімділігі жойылуы, бұл мүшелермен ұлпалардың қанмен қамтамасыздануының бұзылуы, аяқ гангренасы (диабетикалық аяқ басы 30 – 80%),

• диабетикалық нейропатия - ми қан айналымының бұзылуы, инсульттар, сезімталдықтың төмендеуі (парестезиялар) («қолғап және шұлық» белгісі)

• диабетикалық нефропатия – бүйрек жетіспеушілігі, протеинурия

• жүрек- қантамыр жүйесінде – кардиалгиялар, аритмиялар, атеросклероз, ЖИА

• жыныс жүйесінде – менструация циклының бұзылуы, бедеулік, импотенция

Диабеттік кетоацидоз – абсолюттік (көбіне) және салыстырмалы (сирек жағдайда) инсулин тапшылығы нәтижесінде дамып, гипергликемия, метаболиттік ацидозбен және электролиттік бұзылыстармен мінезделетін шұғыл жағдай. Диабеттік ацидоздың соңғы көрінісі - кетоацидоттық кома.

Сатылары:

1 стадия – кетоз, сананың бұзылуынсыз

2 стадия – прекома

3 стадия – кетоацидоттық кома

Қауіп – қатерлі факторлар:

• 1ҚД кеш диагностикасы

• Дәрігер нұсқауларын сақтамау (диетаны, қантты төмендететің препараттарды, оның ішінде инсулинді қабылдауды бұзу)

• Интеркурренттік (қосымша) аурулардың қосылуы (оның ішінде хирургиялық)

Диабеттің кетоацидоз мен барлық науқастар міндетті түрде аурухананың эндокринологиялық бөлімшесіне жатқызылады, ал кетоацидоттық кома кезінде - интенсивтік терапия және жансақтау бөлімшесіне.

Диагностикасы:

Шағымдары мен анамнезі:

• 1-2 күн ішінде – полиурия, полидипсия

• лоқсу, құсу

• диетаның бұзылуы, инсулин енгізілуінің тоқтауы,интеркуренттік аурулардың қосылуы (жөтел, мұрын бітуі, жүректін ауру сезімі, жоғарғы дене қызуы ж.т.б.)

Объективті:

• дегидратация белгілері (шөлдеу, терінің құрғауы, ұйқышылдық, АҚ төмендуі, тахикардия, терінің серпімділігінің төмендеуі, олигурия, анурия,)

• Кусмауль тынысы (сирек, терен, шулы)

• науқаспен шығарылған ацетон иісі («моченные яблоки»)

• қосарланған аурулар белгілері

Зертханалық тексерулер:

• гипергликемия

• кетонурия

• кетонемия 10-12 ммоль/л

• ацидоз (РН жоғарлау қышқыл жаққа)

• су-электролиттік алмасудың бұзылуы (натрий, калий)

• мочевина мен креатинин жоғарлаған

• интеркуренттік аурулар белгілері

Емнің принциптері:

• инсулин тапшылығын толтыру

• дегидатация (көп мөлшерде сұйықтық енгізу)

• ацидоз және су – электролитті балансты түзеу

• қосарланған ауруларды жою

Шұғыл көмек:

Регидратация 1000мл 0,9% натрий хлорид ерітіндісі к/т алғашқы сағат ішінде, содан соң келесі екі сағат ішінде 500мл, келесі сағаттарда 300мл к\т)

Жүрек жетіспеушілігінде сұйықтық көлемі азайтылады.

Гипогликемия - плазма глюкозасының < 2.8 ммоль/л төмендеуі және клиникалық симптомдармен қосарлануы.

Негізгі себебі: ағзада инсулиннін көп мөлшерде болуы.

Себепші факторлар:

• инсулинді көп мөлшерде қабылдау (шприц қаламсаптың дұрыс болмау, дәрігердің инсулин дозасын қате тағайындауы, глюкометрдің дұрыс жұмыс істемеуі, әдейі көп қабылдау)

• препарат алмастыру кезінде, бүйрек және бауыр жетіспеушілігі

• инсулинге жоғарлау кезі: физикалық жұмыс істеу, босанғаннан кейінгі ерте кезен

• тамақтану режимын бұзу: көмірсулардыаз қабылдау, тамақтану уақытын өткізіп алу, құсу, арнайы арықтау үшін диета ұстау

• жүктілік (бірінші триместр), емізу

Клиникасы:

• шұғыл, тез дамиды

• жедел әлсіздік

• қарын ашу

• аяқ қол дірілі

• бас ауру

• көрудің бұзылуы (тұман, көз алдында шыбындар)

• ауыр жағдайда құрысу, естен тану, кома

Гипогликемиялық кома.

Белгілері:

• тез дамиды, науқаста естен тану болады

• терісі ылғалды

• терінің серпімділігі сақталған

• тыныс алуы қалыпты, жиі емес

• АҚ жиі жоғарлаған

• көз қарашығының жарыққа реакциясы сақталған

• қанда - гипогликемия

Гипогликемияның емін қант диабеті бар науқастарда қанттың плазмада 3.3 – 3.6 ммол/лкөрсеткіштерінде бастау қажет.

Жеңіл гипогликемия.Басқа адамның көмегі керек емес:

Жеңіл сіңетің көмірсулар 1-2 ХЕ мөлшерде қабылдау қажет: 4-5кесек қант,суға ерітуге болады, бал немесе тосап 1 — 1.5ас қасық, немесе 200 мл тәтті шырын, немесе лимонад100 мл, немесе 4-5таблетка глюкоза (3грамнан)

Егер гипогликемия ұзақ әсер ететің инсулиннен дамыса, әсіресе түнгі мезгілде, 1-2 ХЕ жәй сінетің көмірсулар қабылдау қажет: нан, ботқа ж.т.б.

Ауыр гипогликемия, естен тану бар немесе жоқ – басқа адамның көмегі қажет:

1. Науқасты бір жанына жатқызу, ауызын тамақ қалдықтарынан тазалау.

2. 40 — 100 мл 40 % глюкоза к/т есін жиғанға дейін

3. Егер есіне келмесе к/т тамшылатып 5—10% глюкоза енгізіп ауруханаға жеткізу

Семіздік - майдың шектен тыс жиналуымен мінезделетін созылмалы жағдай.

Семіздіктің ең кең тараған формалары (этиологиясы бойынша):

 экзогендік-конституционалдық

гипоталамдық

эндокриндік формалары (ауру кезінде жəне Иценко-Кушинг синдромында, гипотиреозда, гипогонадизмде, анабез поликистозында жəне басқа)  Тері асты май қабатына жиналу бойынша: 

жоғарғы тип (кушингоидты) абдоминальді (оны тағы: андроидты деп тайды, орталықтық, висцеральді, «алма» типі бойынша)

 төменгі тип (гиноидты, «алмұрт» типі бойынша)

Қауіп қатерлі факторлар:

- генетикалық бейімділік

- гиподинамия

-рационалды емес тамақтану (көп мөлшерде майды жəне жеңіл сіңірілетін көмірсуларды пайдалану)

- кейбір дəрілік заттарды пайдалану (кортикостероидты препараттар жəне басқа)

- нейроэндокриндік аурулар (ауру кезінде жəне Иценко-Кушинг синдромында, гипотиреозда, гипогонадизмде, анабез поликистозында жəне басқа)

Диагностикасы: 1. Семіздікті анықтау үшін мына көрсеткіш пайдаланылады – дене салмағының индексі (ДСИ).

ДСИ = дене салмағы (кг), бойының ұзындығына бөлінеді (метр), квадрат.

ДСИ = дене салмағы (кг) / бойы (м).  Анықтамасы: ДСИ 18 ден 65 жасқа дейінгі тұлғаларда қолданады. Балалар мен жасөспірімдерде, жас бойынша бойы мен салмағының сəйкестігін анықтау үшін арнайы перцентильді кестелерді қолданады. ДСИ жүкті əйелдерде, бала емізетін əйелдерде, бұлшықеті дамыған тұлғаларда есептемейді (мысалы атлеттерде).

Дене салмағын медициналық таразы көмегімен таңғы асқа дейін ерте өлшеген дұрыс.

Бойды арнайы бойөлшегішпен өлшейді, емделуші аяқ киімсіз болу қажет, саусақ ұштары қабырғаға сүйеніп тұру қажет.

ДСИ 25 ден 29 дейін – денесе салмағының артықтығы

ДСИ 30 көп – семіздік.  2. Мықын мен сан сəйкестігін өлшеу маңызды. Оны өлшеу үшін мықын көлемі (МК) сан көлеміне бөлінеді (СК). МК жəне СК сантиметрлік лентамен өлшейді. Қалыпта МК/СК индексі: əйелдерде 0,85 аз болмауы керек, ерлерде - 0,95. Егер МК/СК индексі аталған нормадан жоғары болса – висцеральді (оны тағы: андроидты деп атайды, орталықтық, абдоминальді, «алма» типі бойынша). Бұл кезде май клетчаткалар іш аумағында жиналады жəне семіздіктің ең ауыр формасы болып табылады, себебі ЖИА туындауына алып келетін атеросклероз дамуын үдетеді, артериалды гипертензияға, қантты диабетке алып келеді, миокард инфарктінен жəне инсульттен өлімшілдікті арттырады.

 3. Семіздікті анықтағаннан соң науқасты семіздік этиологиясын білу мақсатында, липидтік алмасу көрсеткіштерін, семіздікпен қосарланған ауруларды анықтау үшін дəрігерге жолданады (терапевтке, көрсетімдер бойынша – невропатологқа жəне эндокринологқа).

Бұл үшін емхана жағдайында келесі тексерулер жүргізіледі: қандағы триглицеридтер деңгейін, жалпы холестерин, ЛПВП анықтау, аш қарынға жəне жүктемеден соң гликемия (глюкозаға толерантнтылыққа пероралды тест), көрсетімдер бойынша – бас миының КТ немесе МРТ, бүйрекүстібездің УДЗ жəне КТ, кіші жамбас ағзаларын УДЗ, қандағы гормон деңгейін анықтау (кортизол, ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстроген, тестостерон).  Емдеу тактикасы: Семіздік себебі эндокриндік жəне неврологиялық патологиялар болса – негізгі ауруды емдеу. Семіздікті емдеу үшін препараттар (орлистат, сибутрамин, рибонамант жəне басқалар) немесе семіздіктің хирургиялық емі дəрігермен тағайындалады.

 Семіздіктің барлық фомасында ұсынылады:  1. Өмір салтын өзгерту:

- белсенді режим

- рационның калориялылығын төмендету: майлы, тəтті, картоп тағамадырн шектеу, жеміс-жидектерді көбейту

- тамақтану бөлікті болуы қажет: жиі, аздаған порциялармен (күніне 5-6 рет)

- өзін өзі бақылау – емделушіні қабылданған тағам құрамын бағалауға, дене салмағының динамикасын бағалауға үйрету (айына 1 рет өлшеу)  2. Емделушіні оқыту:

- емделушіде дене салмағын төмендетуге мотивацияны қалыптастыру

- өмір салтын уақытша емес, тұрақты түрде өзгерту

- емделушіні дұрыс тамақтануға үйрету  

Әдебиет:

«Внутренние болезни» Н.И.Федюкович В.Б. Ростов на Дону 2012, 451-473 бет

Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии / А. С. Аметов. - М. : Мед.информ. агентство, 2009. - 496 с.

Дәріс 3.Тақырып: Анемиялар.

Дәріс жоспары:

1. Анемия анықтамасы, жіктемесі

2. Теміртапшылық анемия, этиологиясы, патогенезі, клиникалық белгілері, диагностикасы, емі, алдын алу

3. В – 12 тапшылық анемиясы, анықтамасы, этиологиясы, клиникалық белгілері, диагностикасы, емі, алдын алуы

4. Гемолиздік анемиялар, анықтамасы, этиологиясы, патогенезі, клиникалық белгілері, диагностикасы, емі

5. Постгеморрагиялық анемиялар, этиологиясы, патогенезі, клиникалық белгілері, диагностикасы, емі

Анемия немесе қан аздық – қан гемоглобинінің жалпы мөлшерінің азаюымен сипатталатын патологиялық күй. Гемоглобиннің (Hb) жалпы мөлшерінің азаюы көбіне, бірақ барлық жағдайда емес, эритроциттер санының азаюымен қосарланады.

Анемияның критерийлері: әйлдерде Hb120 г/л, эритроциттер саныныың 4х 10¹²/л, еркектерде Hb130 г/л, эритроциттер санының 4,5х 10¹²/л аздығы.

Анемиядан гидремияны айыра білу қажет. Гидремия (гиперволемия, гемодилюция) –плазманың көбеюінен қанның сұйылуы (жүктілікте, жүрек шамасыздығында). Бұл жағдайларды гематокрит көрсеткішінен айырады. Гематокриттің қалыпты көрсеткіші – әйелдерде 37 – 47%, еркектерде – 4—50%

Анемия жасты таңдамайтын, тек патологиялық емес, физиологиялық процесстердің салдарынан да дамуы мүмкін патология, мысалы организмнің тез өсуінен, жүктіліктен, лактациядан.

Анемия жеке түрінде немесе көптеген ішкі аурулардың, жұқпалы кеселдердің, қатерлі ісіктердің асқынуы ретінде де дамиды.

Анемияның жіктемесі.М.П. Кончаловский жіктемесі бойынша

Этиологиясына байланысты анемиялардың 3 тобы бар:

• Постгеморрагиялық – қан кетудің себебінен (жедел және созылмалы)

• Қантүзілу бұзылыстары салдарынан – теміртпашылықты, В-12 тапшылық,

• Гемолитикалық - апластикалық, фолийтапшылықты, сидероахрестикалық

Орташа эритроцитарлық көлемге байланысты (ОЭК) 3 түрі бар:

• Микроцитарлық

• Нормоцитарлық

• Макроцитарлық

Эритроциттердегі Hb орташа құрамына[ЭГОҚ] байланысты3 түрі бар:

• Гипохромдық

• Нормохромдық

• Гиперхромдық

Патогенез бойынша: жіті, постгеморрагиялық жəне созылмалы

Ауырлық дəрежесі бойынша: жеңіл, орташа дəрежелі ауырлықта жəне ауыр.

Анемияның диагностикасы ұқыпты сұрастырған анамнездің және объективті тексерудің мәліметтеріне сүйенеді, ал анемияның ауырлық дәрежесі мен морфологиялық түрі қанның анализінен анықталады. Барлық анемиялардың жалпы көрінісі ауырлық дәрежесіне, пайда болуының ұзақтығына, организімнің адаптациялық мүмкіндіктеріне тәуелді.

Анемияға шалдыққан науқастардың көбінде әлсіздік, бас ауруы, бас айналуы, есте сақтау қабілетінің төмендеуі байқалады. Бұл белгілер бас миының гипоксиясы мен гипоксемиясынан болады.

Анемия болғанда тері, кілегей жамылғылардың түсі бозарады. Гемолиздік немесе цианокобаламинтапшылықты анемияларда терінің түсі боз және сарғыш ренді.

Негізінде, терінің түсі пигменттің мөлшеріне, терінің қалындығына, цианоздың болу- болмауына, терінің күннің көзінде қараюына тәуелді.

Анемияда жүрек - тамыр жүйесіне күш түседі. Оттегінің тасымалдауын арттыру үшін қан ағымының жылдамдығы тездетіледі. Осыдан тахикардия, ентікпе, жүректің кағу сезімдері пайда болады, жүрек біршама ұлғаяды. Қанның жылдам ағуынан жүректе және аортада систолалық шу естіледі. Анемияның ауыр және ұзаққа созылған түрінде анемиялық миокардиодистрофия дамиды.

Анемияның түрін анықтау үшін қосымша зертханалық зерттеулердің маңызы жоғары. Анемияның барлық түрлерінде қанның толық морфологиялық зерттеуі жасалынуы тиіс (ретикулоциттердің, тромбоциттердің, лейкоциттердің саны және лейкограмма).

Қаның морфологиялық анализі жеткіліксіз болса, қан түзу жүйесінің функциялық және морфологиялық жағдайын анықтау үшін сүйек миының пункциясын немесе трепанобиопсияны жасайды.

Сонымен қатар, анемияның түрін анықтау үшін сарысудағы темірдің мөлшері және плазманың темірді байланыстыру қасиеті зерттеледі. Гемолиздік анемиядан күдіктенгенде антиэритроцитарлық антиденелердің болуын анықтайды.

Теміртапшылықты анемия – қан сарысуында, сүйек кемігінде, деподағы темірдің төмендеуі, осының нəтижесінде гемоглобин, əрі қарай эритроциттер түзілуінің бұзылыстары салдарынан тіндердегі трофикалық бұзылыстарымен мінезделетін ауру.

Темірдің тапшылығынан гемнің және құрамына темір кіретін белоктардың синтезі бұзылады. Темірдің тапшылығы екі түрлі бұзылысқа әкеледі– сидеропенияға және анемияға.

Гемоглобин синтезінің бұзылысынан анемия дамыса, миоглобиннің және құрамына темір кіретін ферменттердің синтезінің бұзылысынан сидеропениялық синдром пайда болады. Сидеропениялық синдром анемияның көрінісінен бұрын дамиды, бірақ науқас оның белгілерін елеместен жүре береді.

Теміртапшылық анемия – жер бетінде кең тараған патологиялық процесс, оның саны барлық анемиялардың 80 – 95% құрайды.Онымен ауыратын көбіне әйелдер, мысалы жүкті әйелдердің және 16 – 17 жастағы қыздардың 60 – 65% осы ауруға шалдығады.

Темірдің алмасуы. Темір – кең таралған микроэлемент. Ересек жастағы адамның организімдегі темірдің барлық мөлшері – 4-5 г шамасында.0,125

Организімдегі темірдің гемдік және гемдік емес түрлері бар. Темірдің көбі – гемнің құрамындағы темір.