Дәріс 1.Тақырып: Тиретоксикоз. Гипотиреоз. Эндемиялық зоб.

Гипофизбен бүйрекүсті безі аурулары.

Дәріс жоспары:

1. Диффузды токсикалық зоб, анықтамасы, этиологиясы, клиникалық белгілері, диагностикасы, емі

2. Гипотиреоз, анықтамасы, этиологиясы, клиникалық белгілері, диагностикасы, емі

3. Эндемиялық зоб, анықтамасы, клиникалық белгілері, емдеу принциптері

4. Гипофиз аурулары, белгілері

5. Бүйрекүсті безі аурулары, белгілері

Диффузды токсикалық зоб – (Базедов ауруы) –қалқанша безінің қызметінің күшеюімен (гипертиреоз) сипатталады.

Этиологиясы:

• Тұқым бейімдеушілік

• Инфекциялар

• Психикалық жарақаттар

• Депрессия

• ОЖЖ, жыныс бездерінің қызметінің бұзылуы

Клиникалық белгілері:

1. Орталық және шеттік жүйке жүйесінің зақымдануы:

• Қозғыштық, тітіркенгіштік, жылауық болуы, ұйқының бұзылуы

• Қол дірілі (Мари белгісі), бүкіл дененің дірілі («телеграф бағаны» белгісі)

• Сіңір рефлекстерінің эжоғарылауы

• Бұлшықет әлсіздігі

• Ауыр жағдайларда тиреотоксикалық психоз

2. Жүрек қантамыр жүйесінің зақымдануы:

• Тұрақты синустық тахикардия

• АҚ жоғарылауы (пульстік қысымның жоғарылауы)

• Қан айналым жеткіліксіздігі

3.Асқорыту жүйесінің зақымдануы:

• Тәбеттің жоғарылауы

• Ішектің гипермоторикасы, нәтижесінде диарея

• Бауыр қызметінің бұзылуы

4.Гиперметаболизм:

• Тәбет жоғары, бірақ науқас арықтайды

• Бұлшықет әлсіздігі

• Остеопороз

• Субфебрилите

5. Эктодермалды бұзылыстардың синдромы: тырнақ сынғыштығы, шаш түсу, терісі ыстық

6. Басқа ішкі секрециялық бездердің қызметінің бұзылуы:  менструация циклнің бұзылуы, потенция төмендеу ерлерде ж.т.б. Негізгі белгілерге эндокринді офтальмопатия жатады:

 -экзофтальм,көбінесе симметриялық емес -  жас ағу - қабақтардың ісінуі Көз симптомдары:  - Грефе белгісі-  көз алмасы төмен жылжыған кезде жоғарғы қабақтың қалып қоюы - Кохер белгісі – көз алмасының жоғарғы қабақтан қалып қоюы жоғарға қараған кезде, нәтижесінде жоғарғы қабаұпен нұрлы қабақ арасында склера көрінеді - Дальримпль белгісі – көз жырығының қатты ашылуы ("удивленный взгляд"); - Краузе белгісі- көз жылтырау - Штельваг белгісі – сирек жіне толық емес көз жыпылықтату - Розенбах белгісі – қабақ дірілі

Диффузды токсикалық зобтың маңызды белгісі: зоб болуы.

ДДСҰ жіктемесі бойынша қалқанша без үлкею сатылары:

О - қалқанша безі анықталмайды

І- қалқанша безі пальпацияда және басын артқа шалғайтқанда анықталады

ІІ – без үлкеюі көзге байқалады

ІІІ- зоб алыс жерден көрінеді

Диагностикасы:

Қанда қалқанша без гормондарын анықтау

ҚБА: холестерин, кальций жоғарылау

УДЗ

ЭКГ, ЭхоКГ

Емі: Тиреотоксикалық гормондардың әсерін тежеу

Симптоматикалық ем

Гипотиреоз (микседема) – қалқанша безінің тиреоидты гормондарының аз бөлінуінен дамиды.

Этиологиясы:

• Қалқанша безінің біріншілік зақымдалуы

• Тиреоидэктомия

• Тиреотоксикалық зобты радиоактивті йодпен емдеу

Клиникалық белгілері:ұйқышылдық, әлсіздік, есінеу, есте сақтау қабілетінің төмендеуі, монотонды сөйлеу, суыққа сезімталдық, іш қату, терінің құрғақтығы, бет ісінуі (тер астына муцин жиналуынан), дауыс қарлығу, холестерин жоғарылау, семіздік, депрессия

Диагностикасы: гиперхолестеринемия, қалқанша без гормондарының төмендеуі, анемия.

Емі:

Диетада қуаттылығы жоғары өнімдер қосылмайды.

Алмастырушы ем

Гипотиреозда қолдануға болмайды бета-адреноблокаторарды, гормондардың денгейіне әсер етуіне байланысты.

Эндемиялық зоб - йодтапшылық ауру - йод тұтынудың қалыпты жағдайында қайтымды, популяцияда йод тапшылығы нəтижесінде дамиды.

Жіктелуі:

Эндемиялық зоб формасы (морфологиялық):

- диффузды

- түйінді

- аралас  Қалқанша безінің функционалды жағдайы:

- эутиреоидты зоб

- гипотиреоидты зоб

Диагностикалық критерилер: ТТГ деңгейінің 5 м БІРЛІК/л ден жоғарылауы. Клиникалық белгілері: əлсіздік, шаршағыштық, бас ауыру, жүрек тұсындағы жағымсыз əсерлер, қиындаған тыныс алу, тұншығу ұстамалары мен құрғақ жөтел (кеңірдекті бау кезінде); репродуктивтік жүйе функуиясының бұзылуы - гиперпролактинемиялық гипогонадизм, етеккір циклінің түрлі бұзылыстары, ерелердегі əтектік, ерте климакс, ерлер мен əйелдердің бедеулігі; жиналған остеопороз; бой қысқалығы; деменция синдромы; ақылдың жетілмеуі; кереңдімылқаулық; жүктілік пен ұрық патологиясы.

 Диагностикасы:

 қалқанша безін УДЗ

радиоизотоптық сканирлеу

 зобтың үлкен көлемі кезінде өңеш рентгеноскопиясы (өңештің басылуын анықтау)

УДЗ бақылай отырып ЖИАБ (жұқаинелі аспирациялық биопсия)  Ем мақсаты: йод жетіспеушілігінің орнын толтыру.  Дəрі-дəрмексіз ем: тамақтану мінезінің өзгеруі - рационда иодталған тұзды пайдалану.  Дəрі-дəрмектік ем:

Тиреоидты препараттарды пайдалану болып табылады.

Гипофиз аурулары: қантсыз диабет, ергежейлік, алыптық, акромегалия.

Қантсыз диабет – вазопрессин гормоны азайып, ағзадағы сұйық заттар түгел зәрмен шығып, ұлпалар мен жасушалар құрғауы, адам қатты шөлдейді.

Себепші факторлар: ми жарақаттануы, энцефалит, менингит, туберкулез,мерез.

Тәулігіне 5 литрге дейін тығыздығы төмен зәр бөлінеді. Бас ауру, әлсіздік, дене салмағының төмеңдеуі, тері мен кілігейлердің құрғауы, жүрек айну, құсу мазалайды. Зәрдің иісі болмайды.

Емі: гормоналды препараттар, химиотерапия.

Ергежейлік (карликовость) –адам бойының 130 см кем болуы (соматотропты гормон аз бөлінуінің әсерінен)

Себепші фактор: тұқым бейімдеушілік, ішкі секреця бездерінің аурулары, мишықтың зақымдануы.

Ергежейлік кезінде ақуыз алмасуы бұзылып сүйек, бұлщықет, ішкі мүшелер өспейді.Ергежейлік жалпы ой өрісіне әсер етпейді.

Алыптық (гигантизм) – адам бойы шамадан тыс өсуі.

Акромегалия – соматотропты гормон көп мөлшерде түзелгеннен дамиды. Гипофиз аденомасында кездеседі.

Аддисон ауруы (morbus Addіsonі; басқаша — қола ауруы) бүйрек үсті бездері жұмысының нашарлауы). Ол туберкулез ауруы (50-85%), аутоиммундық атрофия және басқа паталогиялық процестерден пайда болатын аурулар (амилоидоз, гистоплазмоз, рак метастаздары т.б.) әсерінен өршиді. Аддисон дертімен көбіне 20-40 жас аралығындағы адамдар ауырады. Ауру өте баяу басталып, теріде, терінің шырышты қабатында қола түстес дақтар пайда болады. Қан қысымы күрт төмендейді, электролиттер алмасуы бұзылады. Алдын ала сақтану шаралары Аддисон дертін қоздырушы кеселдерді емдеу, ауруға қарсы гидрокортизон, кортизон, преднизолон дәрілерін беру т.б.

Әдебиет:

«Внутренние болезни» Н.И.Федюкович В.Б. Ростов на Дону 2012, 451-473 бет

Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии / А. С. Аметов. - М. : Мед.информ. агентство, 2009. - 496 с.

Дәріс 2. Тақырып: Қантты диабет. Қантты диабеттің асқынулары. Семіздік.

Дәріс жоспары:

1. Қантты диабет, анықтамасы, жіктелуі, клиникалық белгілері, диагностикасы, емі

2. Қантты диабет, асқынулары, клиникалық белгілері, емі

3. Семіздік, анықтамасы, жіктемесі, клиникалық емі, емдеу принциптері

Қантты диабет – зат алмасудың барлық түрлерінің, әсіресе көмірсу алмасуының бұзылуына, нәтижесінде тамырлардың, жүйке жүйесінің және басқа да мүшелер мен жүйелердің зақымдалуына әкелетін инсулин абслоютті (1 тип) немесе салыстырмалы (2 тип) жеткіліксіздігі нәтижесінде дамитын созылмалы гипергликемия синдромымен сипатталатын эндокринді жүйелі ауру.

Қантты диабеттің жіктелуі (ДДСҰ, 1999)

ҚД 1 типі - Аутоиммунды - Идиопатиялық	Абсолютты инсулин жеткіліксіздігіне алып келетін ұйқы безінің β-клеткасының деструкциясы
ҚД 2 типі	Инсулиннің салыстырмалы жеткіліксіздігі мен инсулинге резистенттілікпен және инсулин секрециясының кемістігімен (дефектісімен) немесе онсыз жүреді
ҚД басқа арнайы түрлері	β-клеткалар қызметінің генетикалық кемістігі Инсулин әсеріндегі генетикалық кемістік Ұйқы безінің экзокринді бөлігінің аурулары Эндокринопатия Дәрілер мен химиялық заттарға қатысты Инфекциялар Иммунологиялық әсерден болатын ерекше түрі Диабетпен үйлесетін басқа синдромдар
Гестациялық диабет	Жүктілік кезінде пайда болады

Эпидемиология.

ҚД таралуы заманауи ғылыми деректер мәліметтері бойынша қарқынды түрде артуда. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДСҰ) мәліметі бойынша қазіргі уақытта жер шары ересектерінің 6-8% қантты диабеттің 2 типімен ауырады. Бұл сырқат асқыныстарының ауырлығы мен жиілігі әлеуметтік маңыздылығын негіздейді.

Бейімдеуші факторлар:

Инсулинге тәуелді қант диабеті:

-ҚД- бойынша тұқымқуалаушылық

-аутоиммунды аурулар, бірінші орында эндокринді аурулар (аутоиммунды тиреоидит,

бүйрек үсті қыртысының созылмалы жеткіліксіздігі).

-Лангерганс аралшығының қабынуын тудыратын (инсулин) және бета-клетканы

зақымдайтын вирусты инфекциялар.

Инсулинге тәуелді емес қант диабеті:

-тұқымқуалаушылыққа бейімділік; ИТЕҚД-генетикалық негізі 100% жағдайда

байқалады.

-семіру (семірудің Ідәрежесі, болса қант диабетіне беиімділік екі есе артады, ІІ дәрежеде -5 есе, ІІІ дәрежеде -10 еседен артық, соның ішінде семірудің абдоминальды түрі, майдың дененің шеткері таралуына қарағанда ерекше орын алады).

Клиникалық белгілер:

Айқын қант диабетінде (манифесті)-клиникалық көріністері өзіне өте тән.

Науқастардың негізгі шағымдары:

-шөлдеу (қант диабетінің декомпенсациясы кезінде аурулар күніне 3-5 л және одан да көп сұйық ішуі мүмкін).

-айқын жалпы және бұлшық ет әлсіздігі

-ауыздың құрғауы (сусыздануға және сілекей бездерінің қызметінің төмендеуіне байланысты).

-жиі және көп зәр бөлу, күндіз және түнде де (балаларда түнгі зәрді ұстай алмай қалу болуы мүмкін).

-арықтау (инсулинге тәуелді қант диабетіне тән, инсулинге тәуелсіз қант диабеті кезінде аз байқалады немесе болмайды, семірумен өтеді).

-тәбеттің жоғарлауы (бірақ, аурудың декомпенсациясы, кетацидоз кезінде тәбет күрт төмендейді)

-терінің қышуы (негізінен әйелдердің жыныс мүшесі аймағында).

Инсулинге тәуелді қант диабеті кезінде аурудың клиникалық симптомдары едәуір тез пайда болады. Жас адамдарда және балаларда инсулинге тәуелді қант диабеті диагнозы кейде бірінші рет коматозды жағдай дамыған кезде анықталады.

Инсулинге тәуелді емес қант диабеті көбіне, қандай да бір жағдаймен зәрді глюкозаға тексерген кезде кездейсоқ анықталады. (Мысалы: профилактикалық қарау кезінде).

Тері және бұлшық ет жүйесі. Терінің саңырауқұлақтық (жиі аяқтың эпидермофитиясы) және іріңдік (өршімелі фрункулез, гидроденит) зақымдалуы тән. Гиперлипидемия нәтижесінде терінің ксантамозы дамиды.

Қант диабетінің ауыр түрімен әсіресе кетоацидозға бейім науқастарда рубеоз дамиды-бет сүйегі, иек аймағының терілері қызарады және тері капиллярлары кеңейеді. Жиі тырнақтың өзгерістері байқалады, олар сынғыш, сарғыш сызықтар өңсіз болады.

Инсулинге тәуелді қант диабеті едәуір арықтау, бұлшық еттердің айқын атрофиясы, бұлшық ет күшінің төмендеуі тән.

Ас қорыту жүйесінің зақымдалуы:

-үдемелі кариес,-пародонтоз, гингивит, стоматит.

-созылмалы гастрит, біртіндеп атрофиялық өзгерістер дамитын дуоденит, асқазан секрециясын белсендендіруші-инсулиннің жеткіліксіздігі, нәтижесінде, асқазанның секреторлық қызметінің төмендеуі

-ішек қыметінің бұзылысы: диарея, стеаторея (ұйқы безінің сыртқа бөлу қызметінің төмендеуіне байланысты)

-майлы гепатоз (диабеттік гепатопатия) қант диабетімен науқастың 80%-де дамиды, гепатомегалия, бауыр қызметінің бұзылысымен көрінеді.

Жүрек – тамыр жүйесі:

Қант диабеті атерогенді липопротеиндердің көп түзілуіне себепші болады да атеросклероздың, ЖИА-ң ерте дамуына әкеледі.Қант диабеті кезінде ЖИА 2-3 есе жиі кездеседі, ауыр өтеді және жиі асқынулар береді. Миокард инфарктісі 38-50% науқастарда өлімге себеп болады және келесі клиникалық ерекшеліктері болады:

-коронарлы артерияның тромбозы қант диабетсіз адамдарға қарағанда 2 есе жиі байқалады.

-23-40% науқастарда жүректің вегетативті иннервациясының бұзылысына байланысты миокардт инфарктісінің басталуы ауырсынусыз болады

-миокард инфарктісі ауыр ағымды, жиі кардиогенді шокпен, сол жақ қарыншаның аневризмасымен, жүректің жыртылуымен асқынады

-инфарктен кейінгі кезең ұзақ және ауыр өтеді.

Тыныс алу жүйесі:

Науқастар өкпе туберкулезіне бейім және онымен жиі ауырады. Диабеттің компенсциясы нашар кезінде өкпе туберкулезы ауыр, жиі асқынулармен, өкпенің ауқымды зақымдалуымен, каверна түзілуімен өтеді.

Өкпенің микроангиопатиясының дамуы жоғары жиілікте, ол жиі пневмонияның дамуына әкеледі.

Қорғаныс иммунды реакцияның төмендеуіне байланысты, қабыну инфильтраттары баяу сорылады, ұзақ емдеуді талап етеді.

Зәр шығару жүйесі:

Зәр шығару жолдарының инфекциялық қабыну ауруларымен, 4 есе жиі ауырады (цистит, пиелонефрит).

Ұзақ ағымында бүйректің артериосклерозы, гломерулосклерозы дамуы мүмкін. Оның сиптомдары: гипертония, ретинопатия, альбуминурия.

Жүйке жүйесі:

Жиі полиневрит байқалады. ОЖЖ жағынан бас ауруы, ұйқының бұзылуы, жұмыс қабілетінің төмендеуі байқалады.

ҚД ауырлық дәрежесін анықтау

ҚД жеңіл дәрежесі	Диетотерапия көмегімен компенсацияланатын, микро және макротамырлық асқыныстары жоқ
ҚД орташа ауырлық дәрежесі	Қантты төмендететін терапияны қолданатын ҚД 1-ші және 2-ші типі, асқыныстарсыз немесе асқыныстардың бастапқы көріністері бар: диабеттік ретинопатия, пролиферациясыз сатысы диабеттік нефроиатия, микроальбуминурия сатысы диабеттік нейропатия
Ауыр дәрежелі ҚД	ҚД лабильді ағымы (жиі гипогликемия және/немесе кетоацидоздық жағдайлар) Ауыр тамырлық асқыныстары бар ҚД 1-ші және 2-ші типтері: диабеттік ретинопатия, препролиферациялы, пролиферациялы, терминалды сатылары диабеттік нефропатия, протеинурия сатысы немесе созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі диабеттік аяқ синдромы автономды нейропатия инфаркттан кейінгі кардиосклероз жүрек жеткіліксізідігі инсульттен кейінгі жағдай мен ми қан айналымының жедел бұзылысы

ҚАНТТЫ ДИАБЕТТЕГІ ДИАГНОЗДЫ ҚҰРАСТЫРУДЫҢ ТАЛАПТАРЫ (САТЫСЫН КӨРСЕТУ)

• • ҚД 1-типі (2-типі), жеңіл (орташа, ауыр) ағымды, компенсация фаза­сы (субкомпенсация, декомпенсация) немесе

    • Қантты диабеттің себебі (себебін көрсету)

  • Диабеттік микроангиопатия:

  - ретинопатия (оң немесе сол көздегі сатысын көрсету); торлы қабықтың лазерокоагуляциядан кейінгі немесе оперативті ем жағдайын көрсету (егер жүргізілген болса уақытын)

  - нефропатия (сатысын көрсету)

  • Диабеттік нейропатия (формасын көрсету)

  Диабеттік табан (формасын көрсету)

- жүрек жеткіліксіздігі

- цереброваскулярлы аурулар (қандай ауру екенін көрсету)

- аяқтың созылмалы облитерациялық аурулары (сатысын көрсету)

• Артериялық гипертония (дәрежесін көрсету)

• Дислипидемия

• Қосалқы аурулар

Емдеу мақсаттары:

• Гликемияның барлық көрсеткіштерін қалыпты деңгейге дейін жеткізу .

• Емдеу мақсаттары науқастың жасына, аурудың аурылық дәрежесіне, гипогликемияны тани білу қабілетіне байланысты жүргізілуі қажет.

• ҚД жеңіл, орташа ауырлық дәрежесінде гликемияның мақсаттық көрсеткіштері қатаң болуы керек:

• Ашқарындық гликемия < 6.0 ммоль/л (108 мг/дд)

• Тамақтанған соң 2 сағаттан кейін < 7.5 ммоль/л (135 мг/дл).

Қант диабетінің 2 типінің емдеу қағидалары:

• Емдәм

• Физикалық күштемелер

• Науқасты оқыту және өзін бақылау

• Қантты тежейтін препараттар

• Инсулинотерапия

• Кеш асқыныстардың алдын алу мен емдеу

ҚД 2 типінің емдәмі:

Негізгі мақсаттары:

• артық салмақты реттеу

• көмірсу алмасу көрсеткіштерін реттеу

• дислипидемияны реттеу

• тұзды, ақуызды қабылдауды шектеу

Негізгі қағидалары:

• калорияны төмендету (семіздік кезінде 15-17 ккал/кг)

• көмірсулар -50-60 %, ақуыз 15-20%, майлар 30 %

• жиі, аздап тамақтану (күніне 5-6 рет)

• моно- және дисахаридтерді шектеу

• қаныққан майларды қабылдауды шектеу

• холестеринді азайту (тәулігіне 300 г төмен)

• талшықты тағамдарды басым қолдану

• ішімдікті шектеу

Қантты төмендететін преператтар:

Препараттар тобы	Әсер ету механизмі
Сульфанилмочевина туындылары	Инсулин секрециясын арттырады (секретогогтар) (Манинил, Диабетон, Амарил т.б.)
Глинидтер (меглитинидтер)	Инсулин секрециясын арттырады (секретогогтар) (Репаглинид, Натеглинид)
Бигуанидтер	Бауырда глюкоза өндірілуін төмендету Бұлшықет пен май ұлпасында инсулинге резистенттіліктің төмендеуі (Метформин)
Тиазолидиндиондар (глитазондар)	Бұлшықет пен май ұлпасында инсулинге резистенттіліктің төмендеуі Бауырда глюкоза өндірілуін төмендету (пиоглитазон)
α - глюкозидаза ингибиторлары	Ішекте көмірсу сіңірілуінің тежеу (Акарбоза)
Глюкагонтәрізді пептидтің агонистері	Инсулин секрециясын арттыру Бауырда глюкоза өндірілуін төмендету Тамақ қабылдауды азайту (Эксенатид)
Дипептидилпептидаза-4 ингибиторлары (глиптиндер)	Инсулин секрециясын арттыру Бауырда глюкоза өндірілуін төмендету Тамақ қабылдауды азайту (Ситаглиптин т.б.)

ИНСУЛИНДІ ТАҒАЙЫНДАУҒА КӨРСЕТКІШТЕР

1. Қант диабеті 1 типі

2. Емдәм мен қантты төмендедетін перапарттардың максималды мөлшері мен қосарлануының әсері болмағанда

3. Қантты төмендететін препараттарға қарсы көрсеткіштер болғанда

4. Жүктілердегі қант диабеті

5. Гипергликемиялық комалар

6. Операциялар мен жедел интеркуррентті аурулар мен созылмалы аурулардың өршуі кезінде

7. Ауыр инфекциялық үдерістер

8. Жүрек тамырлық ауруларының өршуі

9. Бүйрек жеткіліксіздігі

10. Бауыр жеткіліксіздігі

ИНСУЛИНДЕР

Шығуы бойынша:

• жануар текті

• жартылай синтетикалық

• синтетикалық

Әсер ету ұзақтығына байланысты:

• қысқа әсерлі

• ұзақ әсерлі

Қадағалау қажет:

Инсулинотерапия нәтижелілігі

Инсулинді енгізетін жерді дұрыс таңдау

Инсулинді енгізу уақытын сақтау

Инсулинді сақтау ережелерін қадағалау