Pamabromum, табл. По 0,005

Таблица 2. Распределение диуретиков по силе действия									БЛОКАТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ Действуют в проксимальном канальце. Карбоангидраза (КА) в клетках, в том числе и почек, гидратирует угольный ангидрид, образуя угольную кислоту, которая диссоциирует на ионы: СО2 + Н2О = Н2СО3  Н+ + СО3– Н+ в канальцах обменивается на Na+, который в виде гидрокарбоната поступает в кровь, пополняя её щёлочный буфер. АЦЕТАЗОЛАМИД (диакрб) – слабый диуретик. Блокирует КА проксимальных канальцев. Единственный диуретик, повышающий рН мочи (теряются гидрокарбонаты) и подкисляющий среду организма. Взамен водорода теряется К+. Снижается продукция черепно-мозговой жидкости (противосудорожное действие), внутриглазной жидкости (полезно при глаукоме), секреция желудочнокишечного тракта. Не эффективен при ацидозе. Назначают при гидроцефалии детям, при
сильные			средние				слабые
снижение реабсорбции Na+ в %%
10-25			5-8				до 3
буметанид осмодиуретики	торасемид фуросемид этакриновая кислота		дихлотиазид клопамид			хлорталидон циклометиазид	амилорид диакарб ксантиновые	спиронолактон триамтерен
Таблица 3. Начало и длительность действия диуретиков
быстрое начало (менее часа)		среднее (1-4 часа)					пóзднее (несколько суток)
длительность действия
малая (до 8 часов)		средняя (12-24 часа)					большая (более суток)
буметанид маннитол	фуросемид этакриновая кислота	амилорид дихлотиазид индапамид			клопамид торасемид циклометиазид		спиронолактон
триамтерен – начало действия через 15-20 минут; продолжительность до 12 часов				хлорталидон – начало действия через 2-4 часа; длительность до 3 суток

эпилепсии в сочетании с противосудорожными средствами, при обострении глаукомы – через день вместе с NaHCO₃ для восполнения гидрокарбонатов.

ДОРЗОЛАМИД (трусопт) применяют для лечения открытоугольной глаукомы. Снижает продукцию внутриглазной жидкости. По силе действия не уступает -адреноблокаторам (тимолол). Выпускается также в комбинации с тимололом (косопт).

Acetazolamidum, табл. по 0,25

Dorzolamidum, 2% раствор, 5 ml; глазные капли

ОСМОДИУРЕТИКИ

Действуют во всех отделах нефрона. При введении в вену не метаболизируются. Повышают осмотическое давление крови, вызывая «высушивающий» эффект – отток воды из тканей в кровь, особенно у новорождённых. Гиперосмос крови повышает объём циркулирующей крови. Увеличивается выработка Na-уретического гормона, снижается реабсорбция в проксимальных канальцах; снижаются секреция альдостерона и обмен Na⁺ на K⁺ в дистальных канальцах. Маннит в клетки не проникает, мочевина – проходит. Осмодиуретики быстро фильтруются в клубочках. Расширяют приносящие артерии клубочков, особенно ишемизированной почки, так как снижаются выброс ренина и сосудосуживающее действие ангиотензина. Снижают онкотическое давление крови, что также повышает фильтрацию в клубочках. Повышают в почках скорость тока плазмы, что «откачивает» Na⁺ из межклеточных пространств почек, поэтому снижается пассивная реабсорбция воды из нисходящего колена петли и собирательных трубочек (да и сам диуретик «держит» воду в просвете канальцев). Снижается пассивная реабсорбция Na⁺ и Cl^– в узкой части восходящего колена петли и активная реабсорбция Cl^– (его удерживает нереабсорбированный Na⁺) в широкой части восходящего колена, так как сюда теперь не поступает гиперосмотичная моча.

МАННИТОЛ – многоатомный спирт. Мобилизует жидкость из мозга. Применяют при отёке мозга, лёгких, гортани; при отравлениях (подщелачивает мочу при форсированном диурезе, защищая почки), при острой недостаточности почек (ожоги, шок, сепсис, передозировка НПВС). Назначают до 2,0/кг массы, если нужен сильный эффект. Выпускают сухой порошок по 30,0 в ампулах объёмом 500 ml; разводят тотчас перед применением; детям до 4-х месяцев – раствор 5% или 10%, более старшим – 15%.

Mannitolum, 30,0 в амп; 15% раствор в амп. по 200, 400 и 500 ml

ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ

Действуют независимо от pH.

ФУРОСЕМИД (лазикс) повышает кровоток почек, активируя простагландин E₂ и простациклин. Блокируя SH-группы транспортных АТФ-аз, снижает энергообеспечение реабсорбции Na⁺ и Cl^– в восходящем колене петли. Увеличивает потерю с мочой K⁺, HCO₃^–, Mg²⁺ и Ca²⁺. Кардиостимулятор. Активируя простациклин, расширяет сосуды и снижает возврат крови к сердцу; улучшает проводимость. Сочетается с калийсберегающими и другими диуретиками. Не сочетается с антипростагландиновым действием НПВС, которое препятствует увеличению диуреза. При введении в вену за счёт расширения вен снижает преднагрузку и диастолическое давление; снижает АД. Биодоступность – до 70%; при тяжёлых заболеваниях почек и хронической недостаточности сердца снижается. Метаболизируется в печени. До 88% выводится почками. Период полувыведения – 30-90 мин.; при анурии возрастает до 2,5 часов. Не сочетается с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цефалоспорины, аминогликозиды). Снижает экскрецию мочевой кислоты (провокация подагры). Повышает токсичность сердечных гликозидов из-за гипокалиемии. Снижает активность инсулина, синтетических гипогликемизирующих средств и аллопуринола. Повышает эффективность антидеполяризующих миорелаксантов и препаратов лития.

Применяют при острой и хронической недостаточности сердца, отёке лёгких, мозга, для форсирования диуреза при отравлениях водорастворимыми ядами, гиперкальциемии, гипертензином кризе и у родильниц для снижения лактации. Осложнения: гипокалиемия и метаболический алкалоз: из-за этого – гипомагниемия, понос, редко – головные боли. Снижение слуха. Не назначают при острой недостаточности почек, остром гломерулонефрите, гипокалиемии, алкалозе, прекоматозных состояниях, печёночной и диабетической комах. Беременным назначают на очень короткое время (велик риск для плода); на время назначения фуросемида кормление прекращают.

БУМЕТАНИД (буфенокс) – быстрое короткое действие. Блокирует реабсорбцию Na⁺ и Cl^– в толстом сегменте восходящего колена петли. Повышает потерю K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺, задерживает мочевую кислоту. Показания и противопоказания как у фуросемида.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА (урегит) действие, показания и осложнения как у фуросемида. Могут быть также гипотония, коллапс, понос. Снижает быстроту реакций – противопоказана при вождении транспортных средств и при занятиях, требующих повышенного внимания.

Действие этих трёх препаратов развивается после их активной секреции в первичную мочу в проксимальных канальцах. При их назначении рекомендуют диету, богатую калием. У младших детей секреторная активность нефрона недостаточна. У новорождённых и детей первых месяцев жизни мочегонное действие фуросемида и этакриновой кислоты развивается медленно. Элиминация у этих детей также замедлена, поэтому при повторных введениях фуросемида и этакриновой кислоты, особенно недоношенным, возможны токсические эффекты, например, тяжёлое обезвоживание.

ТОРАСЕМИД (диувер) действует сильнее и дольше фуросемида, до 18 часов. Выше биодоступность (80%), не зависящая от приёма пищи. Повышает экскрецию Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺. Снижает уровень Na⁺ в стенках артерий – гипотензивное действие. Антиальдостероновое действие: меньше электролитных расстройств по сравнению с фуросемидом и гидрохлортиазидом. Снижает стимулируемый ангиотензином II вход Са²⁺ в клетки, уменьшая фиброз миокарда и улучшая наполнение левого желудочка в диастоле. Применяют при различных отёках и гипертонической болезни, в комплексной терапии хронической недостаточности сердца. Осложнения: тошнота, ортостатические явления, аллергизация; при длительном применении – гипокали-, гипонатри- и гипохлоремия. Противопоказан при острой и хронической недостаточности почек (при анурии), печёночной коме, нарушении водно-солевого равновесия, при подагре и в начале беременности. Ухудшает течение псориаза. При гипертрофии простаты может вызвать острую задержку мочи.

Furosemidum, табл. по 0,04; 1% раствор в амп. по 1 и 2 ml

Bumetanidum, табл. по 0,001; 0,025% раствор в амп. по 2 ml

Acidum etacrynicum, табл. по 0,05; 0,05 в амп. (растворяют ex tempore)

Torasemidum, табл. по 0,005 и 0,01

ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ

ГИДРОХЛОРТИАЗИД (гипотиазид). Производное бензотиадиазина. Не влияет на кровоток почек. Наибольшее гипотензивное действие среди диуретиков. Наибольшая потеря K⁺. Парадоксально снижает диурез при несахарном мочеизнурении и тормозит центр жажды. (Это основано на следующем механизме: АДГ повышает проницаемость собирательных трубочек для воды за счёт образования цАМФ. При несахарном диабете АДГ мало. Гипотиазид блокирует фосфодиэстеразу; это стабилизирует цАМФ и восстанавливает проницаемость собирательных трубочек для воды). Действие по силе среднее – не для экстренной помощи. Снижает выделение Ca²⁺ и фосфатов. Может вызвать панкреатит. Снижает экскрецию мочевой кислоты – провокация подагры. Снижает переносимость глюкозы. За счёт снижения объёма циркулирующей крови активирует симпатоадреналовую систему и секрецию ренина – снижение мочегонного эффекта. При длительном применении повышает в крови уровень атерогенных липопротеинов. Вызывает гипокали- и гипомагниемию. Противопоказан при тяжёлой недостаточности почек, подагре, сахарном диабете. Входит в состав комбинированных препаратов для лечения гипертонической болезни – «АДЕЛЬФАН», «АДЕЛЬФАН-ЭЗИДРЕКС-К», «ТРИРЕЗИД», а также в состав комбинаций диуретиков – «ТРИАМПУР».

ХЛОРТАЛИДОН (оксодолин, гигротон). Эффективен при снижении действия гипотиазида. Малоэффективен при снижении клубочковой фильтрации, например, при тяжёлой недостаточности кровообращения. Нарушает реабсорбцию Na⁺, Cl^– и эквивалентных количеств воды в дистальных канальцах. Увеличивает выведение K⁺, Mg²⁺, HCO₃^–; задерживает выделение мочевой кислоты и Ca²⁺. Постепенно развивается гипотензивный эффект. Применяют при гипертонической болезни вместе с гипотензивными препаратами. Может быть гипокалиемия. Для лечения гипертонической болезни комбинируют с -блокатором атенололом («АТЕГЕКСАЛ»).

Hydrochlorthiazidum, табл. по 0,025 и 0,1

Chlortalidonum, табл. по 0,05

ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛЬФОНАМИДА

КЛОПАМИД (бринальдикс). Близок по действию к фуросемиду. Действует дольше и слабее. Повышает кровоток клубочков (см. фуросемид). Блокирует ферменты эпителия почек в кортикальной части петли, угнетая реабсорбцию Na⁺. Блокирует КА в проксимальном канальце и угнетает реабсорбцию K⁺, фосфатов и карбонатов. При длительном приёме диурез снижается, но возрастает гипотензивное действие и снижается диастолическое давление. Применяют при умеренных и средних отёках (недостаточность почек, сердца, портальная гипертензия), при артериальной гипертензии. Ограниченно применяют при лактации. Противопоказан при дисфункции печени, тяжёлой недостаточности почек, артериальной гипотонии, гипокали-, гипонатри- и гипохлоремии, при уремии и высокой чувствительности к сульфаниламидам. Для лечения гипертонической болезни сочетается с пиндололом («ВИСКАЛДИКС»); с резерпином и дигидроэргокристином («БРИНЕРДИН»).

ИНДАПАМИД (арифон). По действию близок к тиазидным диуретикам – нарушает реабсорбцию Na⁺ и Cl^– в толстом сегменте (кортикальной части) петли, способствует выделению с мочой K⁺ и Mg²⁺. Оказывает гипотензивное действие в дозах, не обладающих выраженным диуретическим эффектом, повышая эластичность стенок артерий; уменьшая гипертрофию левого желудочка. Не влияет на содержание в плазме липидов и углеводный обмен. Применяют при гипертонической болезни. Эффект при однократном приёме до 24 ч. Высокие дозы повышают диурез, но не усиливают гипотензию. «НОЛИПРЕЛ» – сочетание индапамида с периндоприлом

Clopamidum, табл. по 0,02

Xipamidum, табл. по 0,01 и 0,04

Indapamidum, драже по 0,0025

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

Сочетаются с диуретиками, вызывающими гипокалиемию.

СПИРОНОЛАКТОН (альдактон, верошпирон), стероид; действие слабое. Антагонист альдостерона. Пролекарство – в организме образуется активный КАРНЕНОН. Во-1-х, карненон тормозит синтез альдостерона в надпочечниках. Во-2-х, снижает синтез фермента пермеазы, нарушая обмен Na⁺ на K⁺. Снижается выведение K⁺ и Mg²⁺, снижается кислотность мочи. Действие развивается через несколько дней, не зависит от кислотно-основного состояния. Гипотензивный эффект – через 2-3 недели, не зависит от уровня ренина в плазме крови и не проявляется при нормальном АД. Применяют при гиперальдостеронизме, сопровождающем хроническую недостаточность сердца, при низкой эффективности других диуретиков, при гипертонической болезни, циррозе печени, нефротическом синдроме. Активирует глюкуронилтрансферазу печени, повышая обезвреживание. Слабый кардиотоник. Снижает содержание Na⁺ в стенке сосудов, уменьшая их чувствительность к сосудосуживающим веществам и снижая давление; уменьшается нагрузка на сердце.

Осложнения: сыпь, гинекомастия, ухудшение состояния желудочно-кишечного тракта из-за прекращения регенеративного действия альдостерона. Нарушения менструального цикла. Не сочетают с препаратами K⁺. Не назначают в начале беременности.

ТРИАМТЕРЕН (птерофен), неконкурентный антагонист альдостерона. Самостоятельно не применяют. В дистальных канальцах и собирательных трубочках блокирует реабсорбцию Na⁺, Ca²⁺, Mg²⁺ и HCO₃^–, повышая их выделение с мочой. Повышает выделение Cl^–. Слабое гипотензивное действие. Привыкание не развивается. При хронической недостаточности почек могут быть аритмии из-за гиперкалиемии. Угнетает редуктазы – нет активации фолиевой кислоты – нарушает кроветворение и регенерацию тканей. Осложнения – диспепсии, мигрень, гиперкали- и азотемия. Вместе с гипотиазидом входит в состав препаратов «ТРИАМПУР», «АПО-ТРИАЗИД», «ТРИАМТЕЗИД».

Spironolactonum, табл. по 0,025

Мягким мочегонным действием практически без побочных эффектов обладают препараты растений – настой ягод МОЖЖЕВЕЛЬНИКА (baccae Juniperi) – 1:20; брикеты и гранулы XВОЩА ПОЛЕВОГО (herba Equiseti) – настой 1:10; настой цветов ВАСИЛЬКА (flores Centaurae cyani) – 1:20; настой ПОЧЕК БЕРЁЗЫ (gemmae Betulae) – 1:10; настой листьев ЧАЯ ПОЧЕЧНОГО (folia Orthosiphoni) – 3,5:200; отвар листьев ТОЛОКНЯНКИ (медвежьих ушек – folia Uvae ursi) – 3:100; отвар листьев БРУСНИКИ (folia Vitis idaei) – 1:10; настой ягод ЗЕМЛЯНИКИ (fructus Fragariae vescae) – 2 столовые ложки на стакан кипятка; отвар корня ЛОПУХА (radix Aretii) – 1,5:20.