5. Status presens

1. Общий осмотр.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Тип конституции - нормостенический. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, умеренной влажности, эластичность снижена, высыпаний не отмечено.

Пролежней не обнаружено.

Подкожно - жировой слой выражен слабо, отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Выражение лица - спокойное, область шеи визуально не изменена.

Щитовидная железа не увеличена.

Изменений со стороны опорно - двигательного аппарата визуально не выявлено.

2.Органы дыхания.

При осмотре: грудная клетка – нормостеническая, симметричная с обеих сторон.

Тип дыхания – смешанный, ЧДД – 18 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании. Одышки не выявлено.

При пальпации: грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не изменено.

Данные сравнительной перкуссии без особенностей. Ширина полей Кренига равна 6 см. Нижние границы легких соответствует норме, подвижность не изменена.

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.

3.Сердечно – сосудистая система.

Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье (на 2,0 см кнутри от срединно – ключичной линии), его диаметр – 1,5 см, высота и форма без особенностей.

Артериальный пульс: симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, равномерный, ЧСС – 74 уд/мин

Границы сердца и сосудистого пучка при перкуссии соответствуют норме.

При аускультации: патологические шумы и ритмы не выслушиваются.

АД= 125/85мм.рт.ст.

4.Органы пищеварения.

При осмотре конфигурация живота обычная. Живот в дыхании участвует.

При пальпации: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

При аускультации: перистальтика кишечника умеренная, шума трения нет.

5. Мочевыделительная система.

Поясничная область визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

6. Нервная система

Поведение больного адекватно, интеллект нормальный, менингиальных симптомов нет. Больной контактен, в позе Ромберга устойчив. Тип ВНД: сильный, подвижный, уравновешенный.

7. Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена. Глазных симптомов и нарушения роста нет. Сахарным диабетом не болеет.

6. Предварительный диагноз.

Cr. Мочевого пузыря 3 ст. 2кл. гр.

7. План и результаты дополнительных методов исследования.

План дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. УЗИ органов брюшной полости

4. Тонометрия мочевого пузыря

5. Консультация терапевта

Результаты дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови от 21.01.2006г.

Нb 140г/л

Лейкоциты 3,0 х10/л

Палочкоядерные 3%

Сегментоядерные 60%

Эозинофилы 5%

Лимфоциты 25%

Моноциты 7%

Тромбоциты 2,7х10/л

СОЭ 20 мм./ч.

2. Общий анализ мочи от 21.01.2006г.

Количество 1000мл.

Цвет желтый.

Прозрачность мутная.

Реакция кислая.

Удельный вес 1020

Белок 1,37

Лейкоциты густо в/з

Эритроциты в большом количестве

Плоский эпителий 2-3 в/з

Заключение: пиурия, гематурия

3. УЗИ от 15.12.2005г.: в области верхушки мочевого пузыря бугристое образование: 1,0 х1,0

4. Консультация терапевта от 23.01.2006г.: состояние удовлетворительное.