33. Переломы вертельной области бедра. Механизм повреждения, клиника, диагностика, методы лечения.

1. Вертельные переломы

а) межвертельные;

б) чрезвертельные;

в) изолированные переломы вертелов.

Механизм: падение, ушиб, резкое изменение положения конечности (разгибание или ротация обычно наружу в тазобедренном суставе), у пожилых мб «ползучие», «усталостные» переломы без всякой травмы.

Клиника: боли в проксимальном отделе бедра или паховой области, иногда с иррадиацией в поясничную область или соответствующий коленный сустав, утрату опорной функции и отсутствие активных движений в пострадавшей конечности. Боли при вертельных переломах более резкие, а состояние больных более тяжелое.

Осмотр: пассивное положение конечности с наружной её ротацией (за исключением вколоченных медиальных переломов), укорочение (при варусном смещении фрагментов). По прошествии 2 – 3-х суток в области большого вертела или позади него - подколенная гематома (при внутрисуставных переломах – отсутствует). активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют (с-м прилипшей пятки), пассивные резко ограничены и болезненны (кроме вколоченных медиальных переломов).

Пальпация: болезненность в паховой или вертельной области, усиливающаяся при поколачивании по пятке или большому вертелу, усилении пульсации бедренной артерии в паховой области (с-м Гирголава).

рентген тазобедренного сустава в 2-х проекциях. КТ.

дифдиагностика с вывихом в тазобедренном суставе, острыми воспалительными процессами, специфическими поражениями (туберкулёз, идиопатический аваскулярный некроз), илиофеморальный тромбоз, остеоартроз и др.

Лечение вертельных переломов: методы:

I Консервативные:

1. Функциональный

2. Скелетное вытяжение

II. Оперативные:

1. Погружной (внутренний) остеосинтез

2. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации (КДО)

3. Эндропротезирование

скелетное вытяжении: проводят спицу через надмыщелковую область бедра и налаживают систему вытяжения на шине с грузом 4-6 кг при переломах без смещения и 8-10 кг при наличии смещения. Продолжительность вытяжения при переломах без смещения – до 8-10 недель. После окончания фиксируется гипсовой повязкой с тазовым поясом до полной консолидации перелома (12-14 недель).

Лечение методом компрессионно – дистракционного остеосинтеза проводится у пациентов с переломами без смещения

Остеосинтез аппарптоми внеш.фикс .: обезболивание , производят закрытую репозицию отломков (тракция и наружная ротация). Из подвертельной области в шейку и головку бедренной кости вводят стержень. Под рентген контролем. по наружной поверхности бедра производят 2 прокола мягких тканей до кости, сверлом рассверливают в кости наружный кортикальный слой и ввинчивают в шейку и головку 2 стержня (стрежни вводят в направлении головки бедренной кости под углом 15-25° между собой). производят проколы мягких тканей на 10 и 15 см дистальнее нижнего из введенных стержней, просверливают в бедренной кости поперечные каналы. ввинчивают стержни через оба кортикальных слоя. Проверяют прочность их введения в кость, после чего свободные концы всех 4-х стержней соединяют фиксирующей конструкцией аппарата.

Классификация Каплана: все меж- и чрезвертельные переломы делят на 7 типов:

I – Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным смещением или без него. Плоскость перелома проходит параллельно и несколько кнаружи от основания шейки – вне капсулы сустава. Небольшое уменьшение или нормальный шеечно - диафизарный угол. Небольшая степень наружной ротации конечности.

II – Межвертельный перелом (не вколоченный) со значительным смещением и расхождением отломков. Редко отмечается варусное смещение, но значительно выражена ротация конечности.

III – Чрезвертельный перелом (вколоченный) с наличием щели между отломками (или без неё). Шеечно – диафизарный угол может быть нормальным или чуть уменьшен. Средняя степень наружной ротации конечности.

IV – Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным смещением отломков (основание шейки глубоко внедряется в большой вертел). Часто сопровождается оскольчатым переломом большого вертела и отломом малого. Варусная деформация и наружная ротация конечности резко выражена. Самый частый тип перелома.

V – Чрезвертельный не вколоченный перелом со значительным смещением без внедрения основания шейки в спонгиозу большого вертела. Часто отмечается многооскольчатый перелом большого и малого вертела. Резко выражено варусное смещение. Большая степень наружной ротации. Возникает часто.

VI – Чрезвертельно – диафизарный перелом с незначительным смещением и без него. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый, распространяется на большой вертел и в/3 диафиза бедренной кости. Шеечно – диафизарный угол обычно нормальный. Нередко выраженная наружная ротация.

VII – Чрезвертельно – диафизарный перелом со значительным смещением. Обычно винтообразный, часто оскольчатый, распространяется на большой вертел и на в/3 бедренной кости. Шеечно – диафизарный угол сохранён или бывает легкая степень варусной деформации. Резкая степень наружной ротации отмечается сравнительно редко