Лечение

При выборе лечения необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза и продолжительность периода между появлением симптомов и началом приёма базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).

К факторам неблагоприятного прогноза относят следующие:

• Серопозитивность по РФ и анти-ЦЦП антителам в начале болезни.

• Высокую воспалительную активность.

• Вовлечение в патологический процесс многих суставов.

• Развитие внесуставных проявлений.

• Увеличение СОЭ и уровня СРБ.

• Обнаружение определённых аллелей HLA-DR (0101, 0401, 0404/0408,1402).

• Обнаружение эрозий в суставах в начале болезни.

• Молодой или пожилой возраст начала болезни.

• Плохие социально-экономические условия жизни.

При выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза препаратом выбора считают метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед.) с быстрым (в течение примерно 3 мес.) увеличением дозы до 20-25 мг/нед.

Эффективность лечения оценивают, используя стандартизованные индексы, такие, как критерии улучшения Американской коллегии ревматологов, динамику индекса DAS28 (каждые 3 месяца, рекомендации Европейской антиревматической лиги), функциональную способность пациента (HAQ) (каждые 6 месяцев), прогрессирование деструкции суставов по данным рентгенографии с использованием методов Шарпа или Ларсена (каждый год).

В настоящее время эффективным считают лечение, позволяющее достичь клинического улучшения не менее, чем уровня ACR70 или ремиссии (см. табл. 4).

Таблица 4

Критерии эффективности лечения ревматоидного артрита по динамике DAS28

DAS28 на начальном этапе	Изменение DAS28 по сравнению с исходными значениями
	>1,2	от 0,6 до 1,2	<0,6
<3,2	Хороший эффект	Умеренный эффект	Нет эффекта
от 3,2 до 5,1	Умеренный эффект	Умеренный эффект	Нет эффекта
>5,1	Умеренный эффект	Нет эффекта	Нет эффекта

• Количество болезненных суставов (выраженность синовита определяют путём подсчёта количества болезненных и количества болезненных и припухших суставов).

• Количество припухших суставов (выраженность синовита определяют путём подсчёта количества болезненных и количества болезненных и припухших суставов).

• Общую активность (по мнению врача).

• Общую активность (по мнению пациента) (пациент оценивает активность по визуальной аналоговой шкале с крайними точками: «полное отсутствие активности» и «максимально возможная активность»).

• Боли в суставах.

• Индекс нетрудоспособности (HAQ).

• Изменение СОЭ, уровня СРБ.

• ACR20, ACR50, ACR70 указывают на 20, 50 и 70% улучшение перечисленных пяти из семи показателей (улучшение первых двух считают обязательным).

Характеристика ремиссии при ра.

По критериям Американской коллегии ревматологов (клиническая ремиссия: сохранение пяти из шести следующих признаков в течение не менее 2 месяцев).

• Утренняя скованность менее 15 мин.

• Нет недомогания.

• Нет болей в суставах.

• Нет болей в суставах при движении.

• Нет припухлости суставов.

• СОЭ <30 мм/ч у женщин и <20 мм/ч у мужчин.

По критериям Европейской антиревматической лиги: значение индекса DAS28 <2,6.

По критериям FDA:

• Клиническая ремиссия по критериям Американской коллегии ревматологов и отсутствие прогрессирования деструкции суставов по рентгенологическим признакам (по индексу Ларсена или Шарпа) в течение 6 месяцев без приёма БПВП (ремиссия).

• Клиническая ремиссия по критериям Американской коллегии ревматологов и отсутствие прогрессирования деструкции суставов по рентгенологическим признакам (по индексу Ларсена или Шарпа) в течение 6 мес. на фоне лечения БПВП (полная клиническая ремиссия).

• Улучшение уровня ACR70 в течение, по крайней мере, 6 последующих месяцев (клинический эффект).

Активность воспаления обычно коррелирует с развитием суставной деструкции, однако у некоторых пациентов на фоне лечения стандартными БПВП прогрессирование эрозивного процесса в суставах наблюдают и при низкой воспалительной активности, и даже в период клинической ремиссии.