Рекомендации по лечению анемий при ревматоидном артрите

Тип анемии	Лечение
Макроцитарная	Витамин В12 и фолиевая кислота
Железодефицитная	Препараты железа
Гемолитическая	ГК (по 60 мг/сут), при неэффективности в течение 2 нед. азатиоприн по 50-150 мг/сут
Анемия хронического воспаления	Более интенсивно проводить лечение БПВП, назначить ГК (по 0,5-1,0 мг/кг в сутки) При неэффективности — эпоэтин бета (эритропоэтин)

Проводить гемотрансфузию не рекомендуют за исключением случаев очень тяжёлой анемии, ас- социированной с кардиоваскулярным риском. Эффективность эпоэтина бета (эритропоэтина) доказана.

Лечение амилоидоза. Есть данные об определённой клинической эффективности циклофосфамида, хлорамбуцила, ГК и особенно инфликсимаба.

Лечение инфекционных осложнений. Для РА характерно увеличение риска развития инфекционных осложнений с локализацией в костях, суставах, дыхательной системе и мягких тканях. Многие препараты (НПВП, БПВП и ГК), могут увеличивать риск развития инфекционных осложнений. Факторами риска развития инфекций при РА считают: пожилой возраст; внесуставные проявления, лейкопению, хронические заболевания лёгких и сахарный диабет, лечение ГК.

Лечение остеопороза. Остеопороз — частое осложнение РА. Профилактику остеопороза необходимо проводить у пациентов: получающих ГК; с нетравматическими переломами костей скелета в анамнезе; старше 65 лет. У пациентов, имеющих факторы риска развития остеопороза и получающих ГК, ежегодно необходимо проводить определение минеральной плотности кости (МПК). Основными препаратами для профилактики и лечения остеопороза, считают бисфосфонаты. При непереносимости бисфосфонатов можно применять стронция ранелат. Кальцитонин (по 200 МЕ/сут) показан при выраженных болях, связанных с компрессионными переломами позвонков. Всем пациентам назначают комбинированную терапию препаратами кальция (по 1,5 мг/сут) и колекальциферола (витамина Д) (по 800 МЕ/сут).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является методом коррекции функциональных нарушений на поздней стадии болезни. В развернутой стадии болезни необходимость применения хирургического лечения определяют индивидуально при установлении показаний.

Показания к операции.

• Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.

• Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия.

• Атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся появлением неврологической симптоматики.

• Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий.

• Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти.

• Возникновение бурситов, нарушающих работоспособность пациента, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

• Относительные показания к операции.

• Резистентные к лекарственной терапии синовиты, теносиновиты или бурситы.

• Выраженные боли в суставах.

• Значительное ограничение движений в суставе.

• Тяжёлая деформация суставов.

Эндопротезирование — основной метод лечения при деформациях тазобедренного и коленного суставов, а также суставов пальцев кисти. Применяют также синовэктомию (в последнее время проводят преимущественно в мелких суставах) и теносиновэктомию. Артроскопическая синовэктомия получает всё большее распространение, однако её отдалённые результаты не изучены. Выполняют резекции костей, артропластику (применяют в основном на суставах стоп). Артродез может быть методом выбора при тяжёлой деформации голеностопного, плюснефалангового I и лучезапястного суставов.

Примерные сроки нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность может наступать при РА с умеренной и высокой активностью и сохраняться на период развития клинического эффекта от медикаментозного лечения. Пациенты теряют трудоспособность и выходят на инвалидность из-за нарушения функций суставов в течение первых 5 лет болезни в 50% случаев. При длительности болезни более 15 лет инвалидами групп I и II признают 80% пациентов.

ПРОГНОЗ

Современное активное лечение, особенно на ранней стадии РА, позволяет существенно улучшить результаты по сохранению трудоспособности, достичь клинической ремиссии у 40-50% пациентов, довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.

ПРОФИЛАКТИКА

В связи с тем, что была доказана связь между развитием РА и курением, одним из подходов к первичной профилактике заболевания считают отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных анти-ЦЦП позитивным РА.

Дидактический аппарат:

Задания для самоподготовки

Прочитать конспект лекции «Ревматоидный артрит», прочитанной на 5 курсе.

Изучить главу «Ревматоидный артрит» в учебнике «Внутренние болезни».

Вопросы для самоподготовки:

Каково современное определение понятия ревматоидный артрит?

Каковы осложнения ревматоидного артрита?

Воспроизведите положения современной классификации ревматоидного артрита

С какими заболеваниями следует дифференцировать суставной синдром при ревматоидном артрите?

Каковы особенности лечения ревматоидного артрита?

Контрольные задания в тестовой форме:

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

При РА справедливы все перечисленные утверждения, кроме:

1) наиболее тяжелый прогноз при развитии гломерулонефрита

2) при неэффективности цитостатиков назначают кортикостероиды

3) в развитии заболевания имеет значение генетическая предрасположенность

4) для оценки активности РА применяют индекс DAS

5) дебют заболевания возможен в виде изолированного поражения кожи

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для РА характерно все, кроме:

1) выработка антител к ядерным антигенам клетки

2) преимущественно полиорганность поражения

3) эффективность кортикостероидной терапии

4) неспецифический характер суставного синдрома

5) все вышеперечисленное

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для тяжелого течения РА характерно:

1) тромбоцитоз, лейкоцитоз, эозинофилия

2) редкое развитие гломерулонефрита

3) выявление маркеров вируса гепатита В, С. И ВИЧ

4) повышение титра антител к ДНК

ДОПОЛНИТЕ.

Ревматоидный фактор представляет собой __________________..

УКАЖИТЕ ПОМЕР ПРАВИЛЬНОГО OTBEТA

При РА характерны следующие поражения, кроме;

1) перикардит

2) плеврит

3) эндокардит Либмана-Сакса

4) амилоидоз

5) гломерулонефрит

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для РА является правильным утверждение:;

1) поражение почек встречается редко

2) выявление антинуклеарных антител является характерным лабораторным показателем

3) эффективные методы лечения отсутствуют

4) наличие эрозий по данным рентгенографии –плохой прогностический фактор в дебюте заболевания

5) при стернальной пункции выявляется мегалобластический тип кроветворения

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Укажите наиболее частую форму поражения легких при ревматоидном артрите:

1) инфильтрация легочной ткани

2) плеврит

3) небструктивный бронхит

4) бронхообструктивный синдром

5) эмфизема легких

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для ревматоидного артрита не характерно:

1) симметричное поражение мелких суставов стоп

2) возможное развитие недостаточности митрального клапана

3) типично усиление болевого синдрома по утрам

4) нарастание скованности в суставах к вечеру

5) отсутствие эффекта от применения антибиотиков

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для ревматоидного артрита характерны все признаки, кроме:

1) двустороннее поражение суставов

2) симметричное поражение суставов кистей рук

3) поражение только дистальньгх суставов пальцев рук

4) отсутствие поражения крестцово - подвздошного сочленения

5) подвывихи мелких суставов

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Какое лекарственное средство используется для базисной терапии у больных ревматоидным артритом:

1) хлорбутин

2) метотрексат

3) препараты золота

4) диклофенак

5) преднизолон

УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

Для лечения ревматоидного артрита используют все группы препаратов, кроме:

1) кортикостероиды

2) пестероидные противовоспалительные препараты

3) цитостатики

4) биологические препараты(ритуксимаб)

5) антибиотики

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Лабораторные изменения, характерные для ревматоидного артрита::

1) анемия, тромбоцитопения, лейкопения

2) лейкопения, лимфоцитоз, повышение уровня комплемента

3) лейкоцитоз, тромбоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ

4) лимфоцитоз, ретикулоцитоз, анемия

5) повышение уровня комплемента, анемия, моноцитоз

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО 0ТВЕТА

К диагностическим критериям системной красной волчанки относятся все, кроме:

1) ревматоидные узелки

2) кожный васкулит

3) нейропатия

4) необструктивный бронхит

5) плеврит

УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЬ1Х ОТВЕТОВ

Рентгенологические признаки III-й стадии ревматоидного артрита:

I) сужение суставной щели

2) околосуставной остеопороз

3) множественные эрозии и подвывихи в суставах

4) круглые дефекты в эпифизах костей

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Что из ниже перечисленного не является критерием, используемым для диагноза ревматоидного артрита::

1) алопеция

2) утренняя скованность

3) артрит суставов кистей

4) ревматоидные узелки

5) ревматоидный фактор

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

При остром течении ревматоидного артрита следует назначить:

1) антибиотики

2) преднизолон

3) метотрексат и преднизолон

4) делагил

5) индометацин

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

При РА диагностическое значение имеет все перечисленное, кроме:

1) обнаружение РФ в сыворотке крови

2) увеличение СОЭ

3) антитела к циклическому цитрулинированному пептиду

4) неэрозивный артрит суставов кистей

5) лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕГОВ

Поражения сердца при ревматоидном артрите:

1) миокардит

2) перикардит с незначительным количеством выпота

3) формирование недостаточности митрального клапана

4) слипчивый перикардит

5) формирование стеноза клапанов аорты

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

При ревматоидном артрите могут иметь место все факторы, кроме:

1) нарушение обмена веществ

2) курение

3) травма

4) вирусная инфекция

5) генетический фактор

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для поражения суставов при ревматоидном артрите не характерно:

1) утренняя скованность

2) развитие мышечных атрофий

3) боли усиливаются во вторую половину ночи и утром

4) усиление боли после физической нагрузки

5) хруст в суставах при активных и пассивных движениях

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Какие препараты не используются для лечения ревматоидного артрита:

1) препараты золота

2) цитостатики

3) антибиотики

4) нестероидные противовоспалительные препараты

5) аминохинолиновые производные

6) глюкокортикостероиды

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Начальной фазой патологического процесса при ревматоидном артрите является:

1) синовит

2) васкулит

3) кардит

4) поражение суставной капсулы

5) поражение костной ткани

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

Какой признак обязателен для ревматоидного артрита:

1) наличие ревматоидного фактора в сыворотке

2) наличие ревматоидного фактора в синовиальной жидкости

3) угнетение «Т» - супрессоров

4) активация «Т» - супрессоров

5) наличие «LЕ» - клеток в сыворотке

УСТАНОВИТЬ СООТВЕТСТВИЕ

Между причиной поражения суставов и патогенетическими механизмами:

Поражение суставов при: Патогенез:

1) деформирующий остеоартроз	A) выпадение кристаллов мочевой кислоты в ткани сустава;
2) подагра	Б) аутоиммунное воспаление синовиальной оболочки:
3) ревматоидный артрит	B) первичная дегенерация и деструкция суставного хряща.

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Базисными противовоспалительными препаратами для лечения РА являются все, кроме:

1) метотрексат

2) лефлуномид

3) гидроксихлорохин

4) сульфасалазин

5) интал

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Назовите показание к внутрисуставному введению глюкокортикостероидов при ревматоидном артрите:

1) моноартрит с выраженной экссудативной реакцией

2) артралгия

3) развитие анкилоза

4) вторичный деформирующий остеоартроз

5) выявление узур на ренгенограмме

УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

Основными рентгенологическими признаками поражения суставов при ревматоидном артрите являются:

1) остеопороз эпифизов

2) очаги остеолизиса

3) тофусы

4) сужение суставной щели

5) узуры

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Выраженные явления полиартрита с преимущественным симметричным поражением суставов, протекающих с небольшой деформацией, носящие мигрирующий характер, свойственны для

1) ревматизма

2) подагры

3) ревматоидного артрита

4) остеоартроза

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Основными рентгенологическими признаками поражения суставов при ревматоидном артрите являются:

1) остеопороз эпифизов

2) очаги остеолизиса

3) тофусы

4) сужение суставной щели

5) узуры

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для синдрома Фелти характерно все утверждения, кроме:

• Хронический артрит со спленомегалией

• Хронический серопозитивный артрит со стойкой гранулоцитопенией

• Более 75% больных составляют женщины в возрасте 50-70 лет

• Характерно семейная агрегация и носительство HLA-DR4

• Не имеют инфекционных осложнений

39