Критерии для оценки риска прогрессирования недифференцированного артрита в ревматоидный артрит

Признак	Балл
Возраст	×0.02
Пол
женский	0,5
мужской	0
Распределение поражения суставов
мелкие суставы кистей и стоп	0,5
симметричное поражение суставов	0,5
поражение суставов верхних конечностей	1
поражение суставов верхних и нижних конечностей	1
Утренняя скованность (мм ВАШ)
26-90 мм	1
более 90 мм	2
Количество болезненных суставов
4-10	0,5
11 и более	1
Количество припухших суставов
4-10	0,5
11 и более	1
Уровень СРБ
5-50 мг/л	0,5
более 51 мг/л	1,5
Анализ на РФ
отрицательный	0
положительный	1
Анализ на анти-ЦЦП антитела
отрицательный	0
положительный	2

При сумме баллов 8 и более прогрессирование недифференцированного артрита в РА наблюдают в 100% случаев, при сумме менее 6 заболевают лишь 4% пациентов. Эти критерии имеют значение для оптимизации фармакотерапии РА на ранней стадии болезни.

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнить следующую информацию:

• Продолжительность симптомов артрита.

• Длительность утренней скованности (для РА характерна длительность 1 ч и более, на ранней стадии болезни 30 мин и более).

• Наличие суточного ритма боли в суставах с характерным усилением в ранние утренние часы.

• Стойкость признаков поражения суставов (6 недель и более).

• Сведения о сопутствующей патологии, предшествующем лечении, а также вредных привычках (курение, злоупотребление алкоголем.).

Физикальное обследование

При физикальном обследовании суставов необходимо оценить:

• Признаки воспаления суставов (припухлость, дефигурация за счёт выпота, локальная гипертермия кожи).

• Болезненность при пальпации и движении.

• Объём движений в суставах.

• Возникновение стойкой деформации суставов за счёт пролиферации тканей, подвывихов, контрактур.

Лабораторные исследования

Цели проведения лабораторных исследований.

• Подтверждение диагноза.

• Исключение других заболеваний.

• Оценка активности заболевания.

• Оценка прогноза.

• Оценка эффективности лечения.

• Выявление осложнений заболевания.

Изменения лабораторных показателей, выявляемые при ра.

Анемия (уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин). Показатель активности заболевания. Анемию выявляют в 30-50% случаев. Возникают любые формы анемий, но чаще - анемия хронического воспаления и, реже, железодефицитная анемия. Необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение.

Увеличение СОЭ и уровня СРБ. Критерий для дифференциальной диагностики РА и невоспалительных заболеваний суставов; позволяет оценить активность воспаления, эффективность лечения, тяжесть заболевания, риск прогрессирования деструкции суставов.

Гипоальбуминемия. Обусловлена нефротоксичностью препаратов для лечения РА.

Увеличение уровня креатинина. Обусловлено нефротоксичностью препаратов, применяемых для лечения РА.

Лейкоцитоз (тромбоцитоз, эозинофилия). Показатель тяжёлого течения РА, часто с внесуставными (системными) проявлениями. Отмечают сочетание с высоким уровнем РФ. Считают показанием для назначения ГК. При выявлении данного состояния необходимо исключить развитие инфекционного процесса.

Нейтропения. Признак развития синдрома Фелти.

Увеличение уровня печёночных ферментов. Показатель активности заболевания, может быть обусловлено гепатотоксичностью препаратов, применяемых для лечения, или связано с заражением вирусами гепатита В или С.

Увеличение уровня глюкозы. Связано с применением ГК.

Дислипидемия. Связана с применением ГК, но может быть обусловлена активностью воспаления.

Увеличение уровня РФ. Выявляют у 70-90% пациентов. Высокие титры в начале заболевания коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования и развитием системных проявлений. РФ — недостаточно чувствительный и специфичный маркёр ранней стадии РА (выявляют у 50% пациентов). Специфичность низкая у лиц пожилого возраста.

Увеличение уровня анти-ЦЦП антител. Более специфичный маркёр РА, чем уровень РФ. Увеличение титров и РФ, и анти-ЦЦП антител позволяет диагностировать РА с более высокой чувствительностью и специфичностью. Обнаружение анти-ЦЦП антител считают критерием для дифференциальной диагностики РА на ранней стадии с первичным синдромом Шёгрена, СКВ, вирусного гепатита В и С). По увеличению уровня анти-ЦЦП антител прогнозируют риск развития деструкции суставов у пациентов с ранним РА.

Увеличение уровня антинуклеарного фактора (АНФ). Выявляют в 30-40% случаев, обычно при тяжёлом течении РА.

Увеличение уровня иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), концентрации компонентов комплемента, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Изменения неспецифичны, в связи с этим не рекомендуют использовать определение этих показателей в качестве рутинных исследований.

Определение HLA-DR4. Маркёр тяжёлого течения РА и неблагоприятного прогноза.

Выявление маркёров вируса гепатита В, С и ВИЧ. В этом случае необходимо избегать назначения гепатотоксичных препаратов.

Изменения в синовиальной жидкости [снижение вязкости, рыхлые муциновые сгустки, лейкоцитоз (более 6х10⁹/л), нейтрофилёз (25-90%)]. Используют для дифференциальной диагностики РА с микрокристаллическим и септическим артритами.

Изменения в плевральной жидкости [белок более 3 г/л (экссудат), глюкоза более 5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа более 1000 ед/мл, рН=7,0, титр РФ более 1:320, уровень комплемента (СН50) снижен, лимфоциты (нейтрофилы, эозинофилы)]. Исследование необходимо для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями лёгких и плевры.