- •Основные положения темы
- •1. Основной диагноз
- •2. Клиническая стадия
- •4.Внесуставные (системные) признаки
- •5.Инструментальная характеристика
- •6. Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ццп)
- •7. Функциональный класс (фк)
- •8. Осложнения.
- •Этиология
- •Патогенез
- •Стадии развития ра.
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Классификационные критерии ревматоидного артрита
- •Критерии для оценки риска прогрессирования недифференцированного артрита в ревматоидный артрит
- •Анамнез
- •Физикальное обследование
- •Лабораторные исследования
- •Изменения лабораторных показателей, выявляемые при ра.
- •Инструментальные исследования
- •Дифференциальная диагностика
- •Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику ревматоидного артрита
- •Лечение
- •Характеристика ремиссии при ра.
- •Цели лечения
- •Показания к госпитализации
- •Немедикаментозное лечение
- •Медикаментозное лечение
- •Общая характеристика базисных противовоспалительных препаратов
- •Эффективность базисных противовоспалительных препаратов
- •Комбинированное лечение бпвп
- •Рекомендации по подбору способов лечения ревматоидного артрита в зависимости от активности болезни
- •Рекомендации по лечению внесуставных проявлений ревматоидного артрита
- •Рекомендации по лечению анемий при ревматоидном артрите
Рекомендации по подбору способов лечения ревматоидного артрита в зависимости от активности болезни
Активность (вариант) |
Признаки |
Рекомендации |
кая (лёгкий) |
DAS28 <2,4 Артралгии Припухлость и (или) болезненность максимум в 5 суставах Отсутствие внесуставных проявлений Отсутствие (или низкие титры 1:80) РФ Отсутствие анти-ЦЦП антител Нормальная или умеренно повышенная СОЭ и уровень СРВ Отсутствие эрозий в мелких суставах кистей и стоп |
Неселективные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) Селективные НПВП (при выявлении факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов) Гидроксихлорохин или сульфасалазин (при более выраженных признаках активности) Внутрисуставное введение ГК (при необходимости) |
Умеренная (умеренно тяжёлый) |
DAS28 от 2,4 до 3,7 Артрит 6-20 суставов Отсутствие внесуставных проявлений Умеренные титры РФ и анти-ЦЦП антител Умеренное увеличение СОЭ и уровня СРВ Умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии в мелких суставах кистей и стоп |
Неселективные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) Селективные НПВП (при выявлении факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов) Метотрексат При выявлении противопоказаний к применению метотрексата используют лефлуномид Внутрисуставное введение ГК (при необходимости) Системное назначение низких доз ГК (при необходимости) При недостаточной эффективности лечения применяют метотрексат в сочетании с лефлуномидом, соли золота (парентерально), циклоспорин, метотрексат (или другой БПВП) в сочетании с ингибитором ФНОα или метотрексат (или другой БПВП) в сочетании с ритуксимабом |
Высокая (тяжёлый) |
DAS28 >3,7 Артрит более 20 суставов Быстрое нарушение функций суставов Стойкое значительное увеличение СОЭ и уровня СРВ Высокие титры РФ и анти-ЦЦП антител Внесуставные проявления |
Неселективные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) Селективные НПВП (при выявлении факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов) Метотрексат в максимально переносимых дозах При недостаточной эффективности лечения используют метотрексат (или другой БПВП) в сочетании с ингибитором ФНОα, метотрексат (или другой ВПВП) в сочетании с ритуксимабом. Внутрисуставное введение ГК (при необходимости) Системное назначение низких доз ГК (при необходимости) |
Таблица 8
Рекомендации по лечению внесуставных проявлений ревматоидного артрита
Системное проявление |
Рекомендации |
Перикардит или плеврит |
ГК (по 1 мг/кг)+БПВП |
Интерстициальные заболевания лёгких |
ГК (по 1,0-1,5 мг/кг)+циклоспорин или циклофосфамид. Избегать назначения метотрексата |
Изолированный дигитальный артериит |
Симптоматическое лечение |
Системный ревматоидный васкулит |
Пульс-терапия циклофосфамидом (по 5 мг/кг в сутки) и метилпреднизолоном (по 1 г/сут) каждые 2 нед. в течение 6 нед, с последующим удлинением интервалов между введениями Поддерживающая терапия — азатиоприн При выявлении криоглобулинемии и тяжёлых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза |
Кожный васкулит |
Метотрексат или азатиоприн |
Лечение синдрома Фелти.
Критерии хорошей эффективности лечения: увеличение количества гранулоцитов до 2000/мм3 и более, улучшение как минимум двух из следующих параметров:
.Снижение частоты возникновения инфекционных осложнений на 50%.
Снижение частоты развития кожных язв по крайней мере на 50%.
Снижение частоты развития приступов лихорадки по крайней мере на 50%.
Основными препаратами для лечения синдрома Фелти считают парентеральные соли золота, при неэффективности — метотрексат (лефлуномид и циклоспорин). Тактика их применения такая же, как и при других формах РА. Монотерапия ГК (>30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, и увеличению риска развития инфекционных осложнений.
Пациентам с агранулоцитозом назначают пульс-терапию ГК по обычной схеме. Получены данные о быстрой нормализации уровня гранулоцитов на фоне применения гранулоцитарно-макрофагального или гранулоцитарного колониестимулирующих факторов. Однако их введение сопровождают побочные эффекты (лейкоцитокластический васкулит, анемия, тромбоцитопения, боли в костях). Для снижения риска развития побочных эффектов рекомендуют начинать лечение с низкой дозы гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (3 мкг/кг в сутки) в сочетании с коротким курсом ГК (преднизолон в дозе 0,3-0,5 мг/кг). При тяжёлой нейтропении (менее 0,2х109/л) лечение гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором проводят в течение длительного времени в минимально эффективной дозе, необходимой для поддержания числа нейтрофилов более 1000/мм3.
Спленэктомия приводит к быстрой коррекции гематологических нарушений, но её рекомендуют проводить только у пациентов, резистентных к стандартной терапии. Это связано с тем, что у четверти больных наблюдают рецидивирование гранулоцитопении, а у 26-60% пациентов — инфекционные осложнения.
Таблица 9