Министерство здравоохранения Российской Федерации

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова

Кафедра факультетской и госпитальной терапии

Н.Г. Барабанова

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Учебно-методическое пособие

Санкт - Петербург

2013

УДК

ББК

Н.Г. Барабанова. Ревматоидный артрит

Учебно-методическое пособие.— СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013.– 40 с.

Рецензент (ы): зав кафедрой внутренних болезней и нефрологии, профессор, д.м.н. Радченко В.Г.

В учебно-методическом пособие рассматривается классификация, современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении ревматоидного артрита.

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета

Утверждено

в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

протокол № ____ от « » 2013 г.

© Н.Г. Барабанова, 2013 г

Контингент учащихся: студенты: 5 курса лечебного факультета

Продолжительность занятия: 4 часа

Структура:

• Патогенетические особенности развития различных форм ревматоидного артрита.

• Методы и критерии верификации ревматоидного артрита

• Дифференциальная диагностика, формулировка диагноза, планирование лекарственной терапии

• Выбор методов лечения больных в зависимости от нозологических форм, определение прогноза больного.

Мотивация:

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание (РЗ) неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Распространенность РА в популяции составляет 0,5 - 1,.5%, В России в 2002 г. было зарегистрировано 280 тыс. пациентов с достоверным диагнозом РА, среди которых более 26 тыс. человек, заболевших впервые. Женщины заболевают чаще мужчин в 2-5 раз, соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 1:3. РА может возникать в любом возрасте (в детском возрасте ювенильный РА), но наиболее часто заболевание выявляют в 40-50 лет. Высокую частоту развития РА отмечают у близких родственников больных (3,5%), особенно у лиц женского пола (5,1%).

Основные положения темы

КЛАССИФИКАЦИЯ

(принята на заседании пленума Ассоциации ревматологов России 30.11.2007г.)

1. Основной диагноз

•Серопозитивный ревматоидный артрит.

•Серонегативный ревматоидный артрит.

•Особые клинические формы ревматоидного артрита:

синдром Фелти ;

болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.

•Вероятный ревматоидный артрит.

2. Клиническая стадия

•Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес.

•Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес.—1 год.

•Развёрнутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита.

•Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

3. Степень активности болезни. Для оценки активности рекомендуют применять индекс DAS28, в котором учтены четыре параметра: число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС) из 28 (плечевых, локтевых, лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и общее состояние здоровья пациента (ОСЗП) в см.

DAS28 вычисляют по следующей формуле:

DAS28 = 0,56×√(ЧБС28)+0,28× (ЧПС28)+0,7× ln(СОЭ)+0,014×ОСЗП.

•0 - ремиссия (DAS28<2,6)

•I - низкая (DAS28=2,6-3,2)

•II - средняя (DAS28=3.3-5,1)

•III - высокая (DAS28>5,1)

4.Внесуставные (системные) признаки

•Ревматоидные узелки.

•Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).

•Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).

•Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).

•Сухой синдром.

•Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

5.Инструментальная характеристика

•Наличие или отсутствие эрозий [по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ)]:

• неэрозивный;

• эрозивный.

• Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

I — околосуставный остеопорол;

II — остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах:

IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

6. Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ццп)

•Анти-ЦЦП — присутствуют (+).

•Анти-ЦЦП — отсутствуют (-).

7. Функциональный класс (фк)

I — полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

II — сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.

III — сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

IV — ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

8. Осложнения.

•Вторичный системный амилоидоз.

•Вторичный артроз.

•Остеопороз (системный).

•Остеонекроз.

•Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).

•Подвывих в атланто-аксиальном суставе, нестабильность шейного отдела позвоночника.

•Атеросклероз.

Примеры формулировки клинических диагнозов

•Серопозитивный ревматоидный артрит (М05.8), развёрнутая стадия, активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки), эрозивный (рентгенологическая стадия II), анти-ЦЦП (-), ФКII.

•Серонегативный ревматоидный артрит (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), анти-ЦЦП (+), ФК I.

•Серопозитивный ревматоидный артрит (М05.8), поздняя стадия, активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), эрозивный (рентгенологическая стадия III), анти-ЦЦП (не исследованы), ФК III, осложнения — синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.

•Вероятный серонегативный ревматоидный артрит (М06.9), ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), анти-ЦЦП (+), ФК 1.