Врачебное свидетельство о смерти № ___
(окончательное, предварительное, вместо предварительного №____, вместо окончательного №____)
(Выдается для регистрации в органах регистрации актов гражданского состояния)
“________”__________________20____ г.
(дата выдачи)
Фамилия, имя, отчество умершего __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Пол:
муж.
- 1, жен.
- 2 (подчеркнуть).Дата рождения: год ____________ месяц _______________ число___________
Дата смерти: год ____________ месяц _______________ число_____________
Для детей, которые умерли в возрасте от 6 дней до 1 месяца:
доношенный – 1, недоношений – 2 (подчеркнуть).
Для детей, которые умерли в возрасте от 6 дней до 1 года:
а) масса (вес) при рождении _______________ грамм
б) рост при рождении ______________ см.
Местожительство умершего:
Государство _________________________, республика, область _______________________________________
район _________________________ город, пгт – 1, поселок – 2 (подчеркнуть) ____________________________
ул. ______________________________, дом. ______, кв. ______
Место смерти:
а) государство ______________________________, республика, область _________________________________.
район _____________________________, населенный пункт ________________________________________.
б) смерть наступила: в стационаре – 1, дома – 2, в другом месте – 3 (подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________________
(вписать, где)