Журнал регистрации поступления и выдачи трупов
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4 48 страниц
№ п/п |
Дата поступления трупа |
Фамилия, имя, отчество умершего |
Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп |
Номер карты стационарного больного |
Название кладбища, где будет захоронен умерший |
Дата выдачи трупа или захоронения больницей |
По чьему распоряжению выдан не вскрытый труп |
Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для захоронения и № паспорта |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Название министерства, другого центрального органа исполнительной власти, органа местного самоуправления в сфере управления которых находится учреждение. _______________________________________________________________________ Наименование и местонахождение учреждения, ответственные лица которого заполнили сообщение ____________________________________________________ Идентификационный код ОКПО. |
|
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ |
|||||||||||
Форма первичной учетной документации № 106-2/у УТВЕРЖДЕНО Приказ МОЗ Украины 08.08.2006 № 545 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Врачебное свидетельство о перинатальной смерти №
(окончательное, предварительное, вместо предварительного №_____, вместо окончательного №______)
(выдается для регистрации в органах регистрации актов гражданского состояния)
"___"______________20____р.
(дата выдачи)
1 - мертворожденный 2 - умер на 1-й неделе жизни
1. Фамилия, имя, отчество умершего ________________________________________________
2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть).
3. Ребенок родился живым (мертворожденным): год______. месяц_______, число____, час _____
4. Ребенок умер: год__________, месяц __________, число___________, час_____________
5. Место смерти (мертворождение): государство _______________,
республика_________________,
область _________________________________, район___________________________________
город, пгт - 1, поселок – 2 (подчеркнуть).
6. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________________________
7. Смерть (мертворождение) наступила: в стационаре - 1, дома - 2, в другом месте - 3 (подчеркнуть).
8. Дата рождения матери___________ 9. Гражданство _________________________________
10. Местожительство матери умершего ребенка (мертворожденного):
государство_____________________________, республика________________
область _________________, район____________, город, пгт - 1, поселок - 2(подчеркнуть)
ул. ________________, дом. _________, кв. ______________
11. Роды приняли: врач - 1, дипломированая акушерка - 2
фельдшер - 3, другое лицо - 4 (подчеркнуть).
12. Количество предыдущих беременностей ________, из них роды:
живым плодом ______, роды мертвым плодом ___________, аборты _____.
13. Как закончилась предыдущая беременность:
роды живым плодом - 1, роды мертвым плодом - 2, аборты – 3 (подчеркнуть).
|
|
||||||||||||
Название министерства, другого центрального органа исполнительной власти, органа местного самоуправления в сфере управления которых находится учреждение. _______________________________________________________________________ Наименование и местонахождение учреждения, ответственные лица которого заполнили повідомлення___________________________________________________________
Идентификационный код ОКПО. |
|
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ |
|||||||||||
Форма первичной учетной документации № 106/у УТВЕРЖДЕНО Приказ МЗ Украины 08.08.2006 № 545 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||