Введение:

Для современного этапа развития здравоохранения характерны: возрастающий объем прижизненных патологоанатомических исследований (биопсий), повышение роли в лечебно-диагностическом процессе прижизненных и посмертных (аутопсия) патологоанатомических исследований. И прижизненный, и посмертный патологоанатомический диагноз является наиболее точным из всех видов диагноза в медицине («золотой стандарт» диагностики).

Патология – наука, изучающая выявление нарушений жизнедеятельности организма. Патологическая анатомия является одной из основополагающих частей клинической медицины, так как изучает общие законы патологии, материальное содержание болезни и механизмы её развития. В клинической сфере – патологическая анатомия является обязательной дисциплиной для изучения в вузах всех медицинских специальностей. Одной из наиболее важных функций, выполняемых патологоанатомической службой, является проведение прижизненной диагностики – исследования биопсийного материала, что в свою очередь крайне важно в повседневном лечебном процессе. Прижизненная микроскопическая диагностика требует со стороны патологоанатомической службы применения высокотехнологичных методик исследования (иммуноморфологические, молекулярно-биологические, цитогенетические, гистоавторадиографические и др. методики) и большого объёма врачебных знаний, как в области морфологии болезней, так и в области целого ряда смежных, в т. ч. клинических дисциплин.

Проведение патологоанатомического вскрытия являет собой неотъемлемую часть повышения квалификации врачей возле секционного стола, выявления ошибок в диагностике и лечении, дает возможность рассмотрения летальных исходов в стационаре на лечебно-контрольной комиссии и обсуждение случаев расхождения диагнозов на клинико-патологоанатомических конференциях. Деятельность патологоанатомической службы, прежде всего, направлена на улучшение качества лечебно-диагностического процесса.

Благодаря сочетанию традиционных и современных высокотехнологичных (иммуногистохимических, проточно-цитометрических, молекулярно-биологических, электронно-микроскопических и др.) методов морфологических исследований, познаются структурные основы патологического процесса на всех его уровнях (организменном, системном, органном, тканевом, клеточном, ультраструктурном, молекулярном) и на различных стадиях болезни.

Таким образом, патологоанатомическая служба выполняет одну из ведущих ролей в практической деятельности врача любой специальности.

Содержание:

		стр
1	Тематический план занятий
2	Основные задачи патологоанатомической службы
3	Цель и задания изучения учебной дисциплины
4	Задачи патологоанатомического бюро, отделения
5	Функции патологоанатомического бюро, отделения
6	Должностные обязанности медицинского персонала патологоанатомического бюро, отделения
7	Оборудование и оснащение патологоанатомического бюро, отделения
8	Основная документация патологоанатомического бюро, отделения
9	Биопсия
10	Патологоанатомический диагноз
11	Врачебное свидетельство о смерти
12	Врачебное свидетельство о перинатальной смерти
13	Рубрики клинического и патологоанатомического диагнозов
14	Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов
15	Техника вскрытия умерших (аутопсия)
16	Определение критериев живорождённости, мертворождения, перинатального периода, определение периодов развития плода и новорожденного ребенка
17	Одевание трупа. Исследование органов после вскрытия. Сохранение органов и трупа после вскрытия.
18	Документация патологоанатомических исследований умерших
19	Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов
20	Работа с МКБ-Х
21	Клинико-анатомический анализ смертельных исходов
22	Патоморфоз. Ятрогения
23	Организация и порядок работы лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) и клинико-патологоанатомических конференций
24	Тестовые задания и ситуационные задачи
25	Приложение (документация патологоанатомического отделения)

Тематический план практических занятий.

1. Задачи и методы патологоанатомической службы и её место в системе Здравоохранения Украины (приказ №81 от 12.05.1992 г МОЗ Украины «Про розвиток та удосконалення патологоанатомічної служби в Україні», приказ №417 от 19.08.2004 г МОЗ Украины «Про удосконалення дитячої патологоанатомічної служби», а также приказ №179 от 29.03.2006г. «Про затвердження Інструкції з визначення критеріїв перинатального періоду, живонародженості та мертвонародженості. Порядку реєстрації живонароджених і мертвонароджених»). Основные задачи патологоанатомического бюро, централизованного патологоанатомического отделения. Должностные требования к врачу патологоанатому и персоналу отделения. Оборудование и оснащение патологоанатомического отделения. Порядок вскрытия трупов в лечебно – профилактических учреждениях. Основная патологоанатомическая документация.

Метод биопсийного и операционного исследования материала (14 видов биопсий). Правила исследования биопсийного, операционного и цитологического материала. Доставка объектов для исследования в патологоанатомическое отделение. Обработка материала, полученного из разных органов и патологических образований. Сроки исполнения биопсий. Границы биопсий. Срок хранения гистологических препаратов.

2. Построение патологоанатомического диагноза в сравнении его с клиническим. Причины неправильных клинических диагнозов (объективные, субъективные). Правила и порядок заполнения врачебного свидетельства о смерти (заполнить п. 11 – непосредственная причина смерти) и врачебного свидетельства о перинатальной смерти (п. 25 основное заболевание ребенка или плода и основное заболевание или состояние матери, состояние последа). Определение основного заболевания, осложнения, сопутствующего заболевания, непосредственной причины смерти. Категории расхождения диагнозов: Р-1, Р-2, Р-3 (приложение №81 к приказу МОЗ Украины от 12.05.1992г. № 81). Значение расхождения диагнозов для больного.

3. Вскрытие умершего (клинико – анатомический анализ). Техника вскрытия умершего. Особенности вскрытия трупа новорожденного. Определение критериев живорождённости, мертворождения, перинатального периода, определение периодов развития плода и новорожденного ребенка. Одевание трупа. Сохранение органов после вскрытия. Исследование органов после вскрытия. Оформление патологоанатомической документации: протокола патологоанатомического вскрытия, его части – патологоанатомического диагноза, патологоанатомического эпикриза (сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов, вывод о причине смерти, дефекты диагноза и лечения). Работа с МКБ X пересмотра (1995г.) для правильного составления патологоанатомического диагноза.

4. Определение понятий патоморфоз, ятрогения (вторая болезнь). Особенности течения болезней. Подготовка и проведение заседаний лечебно – контрольной комиссии, комиссии по изучению смертельных последствий и клинико – патологоанатомической конференции. Общеклинические, отделенческие и профильные клинико – патологоанатомические конференции, как вид совместной деятельности патологоанатомов и клиницистов и их задачи. Сроки и порядок проведения конференций. Характер материала, который отбирается на конференцию. Роль патологоанатома в проведении клинико - патологоанатомических конференций, лечебно-контрольных комиссий и комиссий по изучению смертельных последствий.

5. Зачетное занятие. Итоговый модульный контроль.

Основные задачи патологоанатомической службы:

1. Диагностические и исследовательские:

- прижизненная морфологическая диагностика и научное исследование заболеваний и патологических процессов

- установление причин и механизмов смерти больного путем патологоанатомического вскрытия - научный анализ результатов посмертной диагностики заболеваний и патологических процессов - оценка качества клинической диагностики и лечения на основе клинико-морфологических сопоставлений.

-получение правильной и своевременной прижизненной диагностики полученного материала, оптимизация объема и метода хирургического лечения и применения этиопатогенетической терапии.

-разработка и усовершенствование правил забора материала, фиксации, оформления направлений на исследование для эффективного прижизненного морфологического исследования.

-проведение аутопсии с целью установки диагноза, выявления ошибок в лечебно-диагностическом процессе, анализа расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов.

2. Информационно-статистические:

- анализ структуры смертности и качества прижизненной диагностики,

- обеспечение достоверной информацией органов управления здравоохранением о структуре смертности населения и качестве оказания медицинской помощи.

-проведение анализа результатов аутопсии совместно с клиницистами на клинико – патологоанатомических конференциях, приобретение правильных и своевременных выводов из ежегодного анализа качества клинической диагностики по данным отчета патологоанатомической службы.

3. Учебно-педагогические и научно-исследовательские:

- представление материалов патологоанатомических исследований для обучения студентов, врачей и среднего медицинского персонала;

- последипломное непрерывное образование и развития клинического мышления врачей различных специальностей на основе клинико-анатомических сопоставлений (в т.ч. на биопсийных, клинико-патологоанатомических конференциях, комиссиях по изучению летальных исходов и др.);

- научная разработка материалов патологоанатомических исследований.

4. Лицензионные и сертификационные:

- разработка и коррекция медицинских стандартов патологоанатомических исследований, других медицинских стандартов;

- участие в работе сертификационных и лицензионных комиссий.

Цель и задания изучения учебной дисциплины

1. Усвоить основы организации патологоанатомической службы в Украине, овладеть навыками оформления протокола вскрытия и выдачи врачебного свидетельства о смерти.

2. Изучить особенности и методики проведения вскрытия, а также оформления патологоанатомической документации в случаях смерти, связанной с терапевтической патологией.

3. Знать основные принципы техники проведения вскрытия умерших от инфекционных заболеваний.

4. Изучить особенности и методику проведения вскрытия и оформления патологоанатомической документации в случаях смерти, связанной с хирургической и акушерско-гинекологической патологией.

5. Изучить особенности и методику проведения вскрытия плода, умершего новорожденного и ребенка, знать принципы оформления патологоанатомической документации при перинатальной смерти.

6. Освоить основные положения и порядок проведения клинико-патологоанатомических конференций и врачебно-контрольных комиссий.

7. Знать основные принципы проведения биопсийных исследований.

Задачи патологоанатомического бюро, отделения:

1. Прижизненная диагностика заболеваний и патологоанатомических процессов при помощи морфологических исследований биоптатов, операционного материала и плаценты.

2. Динамический контроль эффективности лечения путем проведения повторных прижизненных морфологических исследований.

3. Учет результатов окончательной (посмертной) диагностики заболеваний и патологических процессов согласно материалам патологоанатомических вскрытий с учетом причин и механизмов смерти.

4. Экспертиза качества диагностики и лечения на основе клинико – морфологических сопоставлений.

5. Анализ структуры заболеваемости и причин смерти населения по результатам анализа патологоанатомических исследований.

6. Обеспечение достоверной информацией территориальных органов управления охраны здоровья о структуре заболеваемости и причин смерти населения по результатам патологоанатомических исследований.

7. Предоставление материалов патологоанатомических исследований для обучения врачей и младших специалистов с медицинским образованием.

8. Содействие развитию клинического мышления врачей различных специальностей на основе клинико – анатомических сопоставлений (в том числе на клинико – патологоанатомических конференциях, комиссиях по изучению летальных исходов и др.).

9. Анализ качества лечебной и диагностической работы учреждений охраны здоровья, в составе которого оно функционирует или с которым заключены договорные отношения на проведение патологоанатомического исследования, путем сопоставления клинических и патологоанатомических данных и диагнозов.

10. Рассмотрение случаев расхождения клинических и патологоанатомических данных и диагнозов на патологоанатомических конференциях.

11. Оказание консультативной помощи врачам других специальностей по вопросам прижизненной диагностики и лечения заболеваний.

12. Внедрение новых форм и методов прижизненной диагностики и лечения заболеваний.

13. Участие в проведении научных исследований по вопросам диагностики и лечения заболеваний.

14. Определение потребностей учреждения охраны здоровья, в составе которого функционирует отделение, в изделиях медицинского предназначения, медицинском оборудовании и расходных материалов для прижизненной диагностики и лечения заболеваний.

15. Организационно – методическое обеспечение подготовки повышения квалификации врачей других специальностей, младших специалистов с медицинским образованием по вопросам прижизненной диагностики и лечения заболеваний.

16. Соблюдение требований антимонопольного законодательства и требований действующего законодательства в сфере предоставления услуг в пределах компетенции патологоанатомического отделения.

Функции патологоанатомического бюро, отделения:

1. Бюро, отделение обеспечивает в пределах своей компетенции соблюдения прав граждан на охрану здоровья

2. Изучает, анализирует и прогнозирует показатели состояния здоровья населения и принимает участие в разработке мероприятий, направленных на улучшение прижизненной диагностики и лечения заболеваний.

3. Предоставляет информацию на запросы центральных и местных органов исполнительной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений, организаций и граждан по вопросам, которые находятся в пределах компетенции отделения.

4. Ведет деловую переписку с главными внештатными специалистами МОЗ АР Крым, управлений охраны здоровья областных, Киевской и Севастопольской городских государственных администраций, предприятиями, учреждениями и организациями, заведениями охраны здоровья независимо от формы собственности и уровня подчинения по вопросам, которые находятся в пределах полномочий отделения.

5. Способствует организации повышения квалификации специалистов учреждения здравоохранения, в составе которого оно функционирует, по прижизненной диагностики и лечения заболеваний.

6. Выполняет другие функции, вытекающие из возложенных на бюро, отделение задач.

Г рафологическая таблица № 1. (автор ассистент кафедры патоморфологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького к.м.н. Поляков К.В.)

Должностные обязанности медицинского персонала патологоанатомического бюро, централизованного патологоанатомического отделения и патологоанатомического отделения лечебно-профилактического учреждения

Заведующий отделением патологоанатомического бюро (централизованным патологоанатомическим отделением, патологоанатомическим отделением ЛПУ)

• организовывает и обеспечивает работу бюро, отделения, составляет план работы с распределением обязанностей между сотрудниками.

• организовывает и контролирует доставку в бюро, отделение биопсийного материала и выводы по результатам их исследования в прикрепленные лечебно-профилактические учреждения.

• организовывает и контролирует выезды медицинского персонала в лечебно-профилактические учреждения административной территории для проведения патологоанатомических вскрытий, срочных биопсий, консультации сложных случаев и проведения клинико-патологоанатомических конференций.

• докладывает руководителю лечебно-профилактического учреждения, начальнику патологоанатомического бюро о каждом случае выявления грубых врачебных ошибок недостатков в работе при вскрытии.

• обеспечивает проведение бактериологических, вирусологических, серологических исследований во всех случаях подозрения на инфекционное заболевания. В случае выявления инфекционных заболеваний у умерших детей, которые могут стать причиной развития внутрибольничной инфекции, сообщает об этом руководителю соответствующего лечебно-профилактического учреждения. В случае обнаружения инфекционного заболевания у новорожденных, мертворожденных докладывает главному врачу соответствующего роддома.

• составляет и направляет уведомление (ф. N 058/о) в территориальную СЭС при обнаружении неопознанных и карантинных инфекционных заболеваний, острых детских инфекционных заболеваний, внутрибольничных и внутриутробных инфекций, случаев пищевых и острых профессиональных отравлений.

• обеспечивает своевременное и правильное составление врачебных свидетельств о смерти и выдачу их родственникам (передачу в установленном порядка в отдельных случаях свидетельств в ЗАГС), направление повторных свидетельств в статистические органы.

• отбирает случаи, подлежащих разбору на клинико-патологоанатомических конференциях; вместе с заместителем главного врача по медицинской части участвует в организации и проведении клинико-патологоанатомических конференций (консультация докладчиков, предварительный просмотр всех анатомических и гистологических препаратов, подлежащих демонстрации, слайдов и т.п.).

• проводит ежегодный анализ работы отделения и представляет его руководству лечебно-профилактического учреждения.

• контролирует правильность ведения медицинской документации, утвержденной МОЗ Украины.

• руководит работой по составлению и постоянному пополнению коллекции микропрепаратов, фототеки и видеотеки.

• организовывает и проводит конференции патологоанатомов отделения с обсуждением докладов и демонстрацией текущих материалов.

• консультирует врачей по вопросам целесообразности взятия биопсий, особенно во время срочных операций.

• участвует в научных конференциях лечебно-профилактического учреждения, а также в заседаниях городского (областного) общества патологоанатомов и других научно-практических конференциях.

• организовывает повышение квалификации врачей и лаборантов отделение, для чего:

• организовывает и проводит тематические занятия, в том числе с исследованием биопсийного материала, с патологоанатомической диагностикой причин смерти;

• руководит овладением врачами и лаборантами новых гистологических и гистохимических методик и других методов исследования, а также освоением новой аппаратуры;

• организовывает демонстрацию вскрытия с клинико-патологоанатомическим разбором их результатов.

• обеспечивает готовность работы для проведения вскрытий умерших от особо опасных инфекционных заболеваний.

• отвечает за своевременное представление заявок на материалы, реактивы, инструменты, оборудование, контролирует их расходы и использование.

• несет ответственность за соблюдение сотрудниками отделения правил техники безопасности, противопожарной безопасности, сохранения ядовитых, легковоспламеняющихся и драгоценных материалов, санитарно-гигиенического состояния отделения.

• сообщает главному врачу в случае необходимости передачи трупа на судебно-медицинскую экспертизу и контролирует эту передачу.

Врач отделения патологоанатомического бюро (централизованного патологоанатомического отделения)

• проводит вскрытие трупов и гистологическое исследование секционного материала (для отделений педиатрического профиля – вскрытие трупов детей, новорожденных, мертворожденных и исследования последов):

• при показаниях производит забор материала для специальных исследований: микробиологических, вирусологических, серологических, цитологических, биохимических;

• в случае необходимости проводит срочное микроскопическое исследования секционного материала и другие вспомогательные исследования;

• обеспечивает микроскопическое исследование секционного, операционного и биопсийного материалов в соответствии с утвержденными МЗ Украины инструктивно-методическими указаниями;

• оставляет макропрепараты для фотографирования, демонстрации на клинико-патологоанатомических конференциях или изготовления музейных препаратов, делая при этом соответствующую запись в протоколе (карте) патологоанатомического исследования (ф. N 013/о);

• в ходе вскрытия и после него дает необходимые пояснения присутствующим врачам и формулирует патологоанатомический диагноз, клинико-патологоанатомический эпикриз и заключение о причинах смерти;

• обеспечивает оформление протокола патологоанатомического исследования и истории болезни сразу после окончания вскрытия и записывает в них патологоанатомическое диагноз, заключение о причине смерти больного и диагноз, указанный во врачебном свидетельстве о смерти;

• составляет расширенный клинико-патологоанатомический эпикриз, где обосновывает патологоанатомический диагноз, отмечает совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае указывает причину расхождения; для перинатальных вскрытий обосновывает связь болезни плода (новорожденного) с патологией родов, беременности матери; отмечает выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации, своей подписью подтверждает правильность заполнения протокола вскрытия;

• заполняет врачебное свидетельство о смерти (ф. N 106/о) и перинатальной смерти (ф. N 106-2/о); при обращении беседует с родственниками умершего, разъясняет им характер заболевания, приведшего больного к смерти;

• докладывает начальнику бюро, заведующему патологоанатомическим отделением о результатах вскрытия и об обнаружении недостатков организационных, диагностических и лечебных мероприятий;

• проводит совместно с лаборантом вырезку секционного материала, дает указания лаборанту о способах его обработки, методике окраски, о количестве гистологических препаратов;

• контролирует качество и сроки выполнения лаборантом заданной работы, оказывает ему методическую помощь;

• проводит микроскопическое исследование гистологических препаратов, проводит анализ результатов вспомогательных исследований (бактериологических, вирусологических и т.п.) и вносит соответствующие записи в протокол (карту) патологоанатомического исследования (ф. N 013/о);

• в случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического или иного вида исследований проводит дополнительную запись в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного, указывая окончательный патологоанатомический диагноз и одновременно направляет в статистические органы новое свидетельство о смерти с отметкой "вместо предварительного" (не позднее чем через две недели после выдачи предварительного свидетельства о смерти);

• когда же окончательное свидетельство о смерти было выдано, заполняется новое свидетельство о смерти с надписью, сделанной от руки, "вместо окончательного ";

• в неясных случаях проводит консультации с другими врачами отделения и заведующим отделением;

• проводит совместно с лаборантом макроскопическое описание присланных из клинических отделений органов и тканей и вырезает кусочки для гистологического исследования, дает указания лаборанту о способах фиксации, обработки, по методике окрашивания и необходимом количестве микропрепаратов;

• проводит микроскопическое исследование биопсийных препаратов, описывает гистологическую картину процесса и вносит патоморфологический диагноз в "Направление на гистологическое исследование" (ф. N 014/о); в случае выявления злокачественных новообразований, специфических инфекционных заболеваний, заболеваний, требующих хирургического вмешательства, проведения лучевой или цитостатической терапии, вывод подписывает заведующий отделением;

• при подготовке клинико-патологоанатомических конференций знакомится с литературой относительно тех случаев, которые будут обсуждаться, готовит демонстрационные материалы (слайды, макро- и микропрепараты), составляет письменный текст или план доклада, представляет все подготовленные материалы заведующему отделением и консультируется с ним, а в необходимых случаях проводит предварительное обсуждение материалов на конференции врачей отделения, бюро. Делает сообщение на клинико-патологоанатомической конференции и участвует в обсуждении.

• участвует в производственных, учебных, организационных и методических мероприятиях, проводимых в патологоанатомическом отделении.

• выполняет производственные поручения заведующего отделением;

• докладывает заведующему отделением о всех недостатках в работе;

• отбирает и производит фотографирование макро- и микропрепаратов для музея, составляет аннотации и ведет картотеку.

Обязанности лаборанта отделения патологоанатомического бюро и централизованного патологоанатомического отделения

• помогать врачу в оформлении документации, связанной со вскрытием трупа;

• готовить необходимые фиксаторы;

• в ходе вскрытия или непосредственно после его окончания фиксировать и красить мазки и отпечатки;

• помогать врачу в процессии взятия материала для бактериологического, вирусологического, биохимического и других исследований; оформлять направления и отправку материала в соответствующие лаборатории;

• следить за фиксацией взятого для микроскопии секционного материала;

• участвовать вместе с врачом в вырезке фиксированного материала, маркировать его и сортировать вырезанные кусочки, регистрировать в рабочей тетради количество кусочков с примечанием об органах и ткани, количество срезов, методы окраски;

• проводить заливку вырезанных кусочков в парафине, целлоидин-желатине и других средах;

• готовить и маркировать блоки, наклеивая их на колодки;

• осуществлять заточку и правку микротомных ножей;

• осуществлять резку материала на микротомах всех видов;

• производить покраску срезов и готовить микропрепараты;

• под непосредственным руководством врача-патологоанатома готовить музейные препараты (готовить фиксирующие смеси, осуществлять фиксацию, восстанавливать окраску, производить монтаж препарата и помещать его в среду).

При обработке биопсийного материала:

• принимать у санитаров доставленные на исследование из клинических отделений материал, проверять соответствие материала записям в направлении, качество фиксации, расписываться в получении материала;

• записывать в журнале регистрации материалов и документов в гистологическом отделении все объекты, поступившие на исследование, с занесением в него данных, полученных в направлении;

• готовить бланк-направление под диктовку врача;

• маркировать вырезанные кусочки, регистрировать их количество и методы дальнейшей гистологической обработки;

• готовить фиксаторы, растворы и красители;

• проводить гистологическую обработку и готовить микропрепараты;

• вписывать в журнал (ф. N 190) результаты макроскопического и гистологического исследования, патогистологический диагноз, фамилию врача, проводившего исследования, и дату исследования (или подшивает копию бланка);

• выдавать результаты исследования в соответствующие клинические отделения лечебного учреждения (под расписку старшей медсестры), принимать и регистрировать в отдельном журнале все срочные биопсии;

• осуществлять изготовление гистологических препаратов при интраоперационных биопсиях (срочно);

• по окончанию исследования все биопсийные материалы (фиксированные ткани и органы, блоки, микропрепараты) сдавать в архив и нести ответственность за порядок их хранения;

• готовить микропрепараты для коллекции;

• оформлять выдачу микропрепаратов из архива отделения по запросам в другие лечебные учреждения и контролировать их своевременное возвращение;

• осуществлять уход за приборами и аппаратурой;

• следить за соблюдением санитарно-гигиенического режима в помещениях отделения;

• ежемесячно отчитываться о проделанной работе (количество блоков, срезов, дополнительных методик окрашивания и др.) перед заведующим отделением.

Обязанности санитара патологоанатомического бюро, централизованного патологоанатомического отделения

• принимать доставлены в патологоанатомическое бюро (отделение) маркированные трупы умерших из клинических отделений и прикрепленных лечебных учреждений;

• обеспечивать сохранность трупа в течение его пребывания в патологоанатомическом отделении;

• проводить измерения роста и веса умершего;

• осуществлять необходимое транспортировки трупов внутри патологоанатомического бюро (отделения), а при наличии специального автотранспорта участвовать в доставке трупов из прикрепленных больниц;

• готовить помещение, одежду, инструмент, посуда и другое для выполнения вскрытия и взятия материала для микроскопического исследования;

• доставлять материал, взятый при вскрытии, в специальные лаборатории по указанию врача-патологоанатома;

• при вскрытии постоянно находиться в секционной и помогать врачу;

• под контролем врача в процессе вскрытия производить распиловку костей черепа, при необходимости - позвоночного столба и других костей, взвешивать органы;

• после окончания вскрытия осуществлять туалет трупа и доставлять его в трупохранилище;

• перед выдачей трупа проверять маркировку;

• одевать покойника, вкладывать тело в гроб и выдавать родственникам;

• проводить регистрацию приема и выдачи трупов в специальной книге по установленной форме с обязательной отметкой о наличие зубных протезов и изделий из драгоценных материалов;

• каждый день после окончания вскрытий проводить влажную уборка секционного зала, предсекционной, траурного зала, трупохранилища, фиксационных. После вскрытия трупа умершего от инфекционных заболеваний проводить дезинфекцию помещения секционной, инвентаря и оборудования;

• систематически следить за исправностью инструмента и оборудования секционной, осуществлять заточку инструмента;

• по распоряжению заведующего отделением или старшего лаборанта выполнять различные вспомогательные работы: мыть загрязненную посуду, смывать микропрепараты, переносить и устанавливать баллоны и другие тяжелые предметы;

• выполнять роль курьера, заготавливать колодки для блоков;

• дежурить в патологоанатомическом бюро (отделении) по установленному графику, во время дежурств выдавать оформленное по установленному образцу свидетельство о смерти родственникам или сотрудникам покойного.

Оборудование и оснащение патологоанатомического отделения.

Помещение патологоанатомического отделения состоит из:

1. секционной, где производят вскрытия;

2. лабораторных помещений, в которых подготовляют и обрабатывают материал для секций и биопсий;

3. кабинетов заведующего и врачей;

4. подсобных помещений: предсекционной, комнат хранения, одевания и выдачи трупов, комнаты ожидания для родственников умерших, инвентарной, раздевалки для сотрудников с индивидуальными шкафами и др.

Для вскрытия трупов умерших от инфекционных заболеваний выделяют изолированные секционные с отдельным выходом на улицу.

Рис. 1. Секционный зал.

Секционный инструментарий

Рис. 1. Ящик с секционным набором.

Секционный инструментарий — набор медицинских инструментов, предназначенных для вскрытия (секции) трупов. Секционный инструментарий имеется в виде секционного набора в специальном ящике с металлической ванной из латуни или нержавеющей стали (рис. 1). Секционный инструментарий можно собрать из хирургического инструментария.
К секционному инструментарию относят: долото желобоватое малое и долото медицинское большое плоское с граненой ручкой  (рис. 2). Зажимы кишечные эластичные (рис. 3) и зажим кровоостанавливающий зубчатый (рис. 4). Зонд пуговчатый двусторонний (рис. 5), зонд трупный с делениями и зонд хирургический желобоватый (рис. 6). Игла изогнутая для зашивания трупа и иглодержатель. Крючок четырехзубчатый острый, большой (рис. 7). Ложка измерительная (обычно емкостью 100 мл) с длинной ручкой; линейка металлическая (30— 35 см). Лупа складная диаметром 7 — 8 см. Молоток анатомический с крючком. Нож ампутационный средний (рис. 8) и нож ампутационный малый. Нож резекционный брюшистый (рис. 9), нож мозговой (рис. 10) с обоюдоострым лезвием длиной 25 см, шириной 4 см и нож хрящевой реберный (рис. 11). Ножницы: анатомические кишечные (рис. 12), изогнутые для вскрытия сосудов (рис. 13), прямые остроконечные (рис. 14), прямые тупоконечные (рис. 15) и хирургические изогнутые (рис. 16). Пила анатомическая листовая (рис. 17) и пила двойная (рис. 18) для перепиливания дужек позвонков. Пинцет анатомический (рис. 19), пинцет зубчато-лапчатый (рис. 20), пинцет хирургический (рис. 21) и пинцет Шора. Распатор прямой (рис. 22) для отделения надкостницы. Скальпель брюшистый большой (рис. 23) и скальпель остроконечный средний (рис. 24). Шприц для промывания полостей емкостью 150 мл с набором канюль к нему. Щипцы костные — кусачки с прямыми губками, изогнутыми по плоскости (рис. 25).

Секционный инструментарий хранят в сухих отапливаемых помещениях при комнатной температуре в шкафах или специальных ящиках с раскладкой по виду и назначению. Ножи и скальпели располагаются на подставках, чтобы лезвия находились на весу.

Патологоанатомическое отделение должно быть снабжено холодной и горячей водой, благоустроенной канализацией, хорошо функционирующей вентиляцией, а также установкой для хранения трупов при пониженной температуре. При хранении трупов в цокольном или полуподвальном помещении для поднятия их в секционную и обратного спуска необходим лифт. Секционная должна удовлетворять трем основным условиям: свободные и хорошо освещенные солнечным светом места для вскрытия, удобные и достаточные по размерам места для врачей и студентов, присутствующих при вскрытии, удобный подход к секционным столам с носилками и каталками. Секционная располагается обычно на первом этаже. Площадь ее зависит от количества секционных столов (не менее 15 м² на один стол в небольших больницах и 25 м² в клинических). Пол и стены облицованы кафельными плитками. К секционным столам и к двум большим четырехугольным раковинам должна быть подведена холодная и горячая вода. В больших лечебных учреждениях может быть несколько секционных — большая, малая и для трупов умерших от инфекционных заболеваний.

Перечень аппаратуры в отделении

№	Наименование медицинской техники	Количество предметов
		До 600 коек	600-1200 коек	Свыше 1200 коек	Примечание
1	2	3	4	5	6
1.	Аквадистиллятор	1	1	2
2.	Аппарат для гистологической обработки (проводки) тканей (или гистопроцессор карусельного и других типов)	2	4	6	Из расчета производительности каждого аппарата — не менее 300 кусочков на 1 загрузку
3.	Аппарат для окраски тканей	2	4	6	Производительность должна соответствовать аппарату в п.2
4.	Аппарат для заливки тканей в парафин	2	4	6	Производительность должна соответствовать аппарату в п.2
5.	Аппарат для встряхивания растворов	1	1	2
6.	Аппарат для распила костей свода черепа	1	2	2
7.	Аппарат для заточки и правки микротомных ножей	1	1	1
8.	Аптечка первой помощи универсальная	1	2	4
9.	Баня водяная, лабораторная с электроподогревом	1	2	4
10.	Весы медицинские	1	1	2	Весы медицинские для взвешивания детей (при производстве вскрытий плодов, мертворожденных, новорожденных)
11.	Весы лабораторные	1	2	4
12.	Весы технические	1	1	2
13.	Весы торсионные	1	1	1
14.	Вытяжная система (или шкаф вытяжной)	По требованию	По требованию	По требованию	В каждом помещении лаборатории и вырезки материала
15.	Горелка спиртовая	3	6	12	По 1-й на каждого лаборанта-гистолога
16.	Деструктор для измельчения анатомических (биологических) отходов	1	1	1
17.	Диктофон	2	6	12	По 1 на каждого врача-патологоанатома
18	Компьютер с принтером, модемом, сканером (с соответствующим программным обеспечением, объединенные в сеть)	2	6	12	По 1 на каждого врача-патологоанатома
19.	Криостат (или криотом)	1	1	2
20.	Лупа налобная	1	1	2
21.	Лупа бинокулярная	1	1	1
22.	Микротом роторный или санный с наборами одноразовых лезвий и многоразовых ножей	3	6	12	По 1 на каждого лаборанта-гистолога
23.	Микроскоп лабораторный (биологический исследовательский) бинокулярный с осветителем и набором объективов от х2-4 до х100	3	8	15	По 1 на каждого врача-патологоанатома и по 1 на 2-3-х лаборантов-гистологов
24.	Микроскоп люминесцентный	1	1	1
25.	Морозильная камера (от – 25 до –700С)	1	1	1
26.	Набор лабораторной посуды.	3	6	12	По 1 на каждого лаборанта-гистолога
27.	Негатоскоп	1	1	1
28.	Набор гистологический (лаборанта-гистолога)	3	6	12	1 на каждого лаборанта-гистолога
29.	Набор для бальзамирования трупов и подготовки трупов к выдаче	1	2	4
30.	Набор секционный	3	8	15	По 1 на врача-патологоанатома и по 1 на 2-3-х санитаров
31.	Набор секционный для мертворожденных и трупов детей до 1-го года	1	1	1	При вскрытиях мертворожденных и трупов детей — 1 на каждого врача-патологоанатома
32.	Облучатель бактерицидный потолочный или настенный	По требованию	По требованию	По требованию	Во все помещения, в которых производится работа с биологическим материалом
33.	рН-метр	—	1	1
34.	Рабочая станция для макроскопического исследования и вырезки биопсийного материала («рабочее место врача-патологоанатома»)	1	2	3
35.	Рециклер (восстановитель растворов)	1	1	1
36.	Ростомеры складные для взрослых и новорожденных	1	1	2
37.	Светильник бестеневой потолочный	1	2	3	1 над каждым секционным столом
38.	Светильник бестеневой передвижной	1	1-2	1-2	1 на каждую секционную
39.	Секундомер	1	2	4
40.	Сейф или металлический шкаф для токсичных реактивов	2	2	4
41.	СВЧ-печь	—	1	1	Для иммуноморфоло-гических исследований
42.	Спиртомеры (набор)	1	1	1
43.	Стерилизатор для медицинских инструментов	1	1	2
44.	Стол секционный с подголовником и столиком для препаровки органов, с подставкой для врача	1	2	3
45.	Столик замораживающий термоэлектрический (столик-приставка к микротому для изготовления срочных биопсий)	1	1	2	При использовании метода замораживания углекислотой — баллоны для углекислоты, сменные (2 шт.), подставка и тележка для газового баллона
46.	Термованна для гистологических срезов	3	6	12	По 1 на каждый микротом
47.	Термостолик для предметных стёкол (для сушки и расправления парафиновых срезов)	3	6	12	По 1 на каждый микротом
48.	Термостат для парафиновой заливки материала и реактивов	3	6	8
49.	Термометры — набор (до 1000С).	1	1	2
50.	Тележка межкорпусная с подъемной панелью (каталка-подъемник) (гидро- или электроподьемник для кассетных холодильных камер)	1	2	3	Не менее 1-го на 1-2 кассетных холодильных камеры
51.	Тележка межкорпусная с закрывающейся панелью (каталка с закрытой панелью)	1	1	2
52.	Тележка межкорпусная со съемной панелью (каталка)	5	10	20
53.	Холодильник бытовой	1	1	2
54.	Холодильный агрегат для трупохранилища (на 10-20 мест) или одна кассетная холодильная камера на 10 мест	1 агрегат или 2 камеры	1 агрегат или 4 камеры	2 агрегата или 5 камер
55.	Цифровая видеокамера со специальной насадкой для микроскопа (с компьютером — микрофотоустановка)	1	1	2
56.	Цифровая фотокамера для макросъемки	1	1	2
57.	Цифровая видеокамера для макросъемки	—	1	1
58.	Центрифуга	1	1	2
59.	Часы-таймер лаборанта-гистолога	1	3	6
60.	Шкаф сушильный (стерилизационный)	1	2	3
61.	Шкаф специальный архивный для хранения гистологических препаратов и парафиновых блоков	4	8	10	Число архивных шкафов зависит от их объема и числа биопсий в год

Рис. Гистологические контейнеры, микроскоп, стекла

Порядок вскрытия трупов в лечебно – профилактических учреждениях

Все умершие больные в лечебно-профилактических заведениях, как правило, подлежат вскрытию. Главному врачу, начальнику патологоанатомического бюро принадлежит право отмены вскрытия только в чрезвычайных случаях. Об отмене вскрытия главный врач, начальник патологоанатомического бюро дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причин отмены вскрытия. Спорные вопросы вскрытия трупов решаются главным патологоанатомом области (города). Срочное вскрытие трупов разрешается проводить сразу же после установления врачами лечебного учреждения биологической смерти; вскрытие в плановом порядке проводится после представления карты стационарного больного или медицинской карты амбулаторного больного с визой главного врача или его заместителя по медицинской части о направлении на патологоанатомическое вскрытие. Медицинская документация на умерших из разных больниц доставляется в патологоанатомическое бюро (отделение) вместе с трупом умершего. Медицинские карты стационарных больных, умерших во второй половине предыдущих суток, передаются в патологоанатомическое бюро, патологоанатомическое отделение больницы не позднее 9:00 утра.

Медицинская карта стационарного больного с внесенными в нее патологоанатомическим диагнозом не позднее 5-7 дней после вскрытия передается в медицинский архив больницы. Карта может быть задержана на длительный срок только по специальному разрешению руководства больницы.

Отмена вскрытия не допускается:

а) в случаях смерти больных, которые пробыли в лечебно-профилактическом учреждении менее суток;

б) в случаях, требующих судебно-медицинского исследования;

в) при инфекционных болезнях и подозрении на них;

г) во всех случаях неясного прижизненного диагноза (независимо от срока пребывания больного в лечебном учреждении);

д) в случаях смерти в лечебно-профилактическом учреждении после диагностических инструментальных исследований, проведения лечебных мероприятий, во время или после операции, переливание крови, реакции индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов др.

Трупы умерших, личность которых не установлена, по распоряжению главного врача передаются для судебно-медицинского вскрытия.

Если смерть наступила от механических повреждений, отравления, механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, проведенного вне лечебного учреждения, насильственных действий, в условиях, когда есть указания на возможность одной из этих причин смерти, главный врач больницы в установленном порядке проводит направления трупа на судебно-медицинское вскрытие независимо от времени пребывания больного в лечебном учреждении. О каждом подобном случае в больнице главный (дежурный) врач больницы обязан сообщить органам прокуратуры или милиции.

Если признаки одной из причин, перечисленных выше, обнаруживаются при патологоанатомическом вскрытии, то вскрытие прекращается. Врач, который проводит вскрытие, принимает меры по сохранению трупа, всех его тканей для дальнейшего судебно-медицинского исследования. На выполненную часть патологоанатомического исследования составляется протокол, в конце которого обосновывается причина для выполнения судебно-медицинского вскрытия.

О каждом случае приостановленного патологоанатомического вскрытия врач сразу же обязан информировать главного врача, немедленно сообщить об этом в прокуратуру или районное отделение милиции и ждать распоряжения прокурора или органов милиции.

Судебно-медицинское вскрытие трупов лиц, умерших в лечебных заведениях, может проводиться в помещении патологоанатомического отделение данного лечебного учреждения штатными судебно-медицинскими экспертами или врачом, назначенным для этого органами прокуратуры.

В случае первичного обнаружения при вскрытии острого инфекционного заболевания или при подозрении на него патологоанатом обязан информировать об этом главного врача лечебного заведения и послать экстренное извещение об инфекционном заболевания, пищевом, профессиональном отравлении, необычной реакцию на прививку (ф. N 058/о) в СЭС по месту жительства больного.

Графологическая таблица № 2. (автор ассистент кафедры патоморфологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького к.м.н. Поляков К.В.)

Основная документация патологоанатомического бюро, отделения

• Протокол (карта) патологоанатомического исследования

• Врачебное свидетельство о смерти и о перинатальной смерти

• Журнал регистрации поступления и выдачи трупов

• Журнал регистрации выдачи врачебных свидетельств о смерти

• Книга учета работы лаборантов с секционным материалом

• Направление на патогистологическое исследование

• Журнал регистрации биопсийного и операционного материалов

Протоколы патологоанатомического исследования, копии заключений гистологического исследования биопсийного и операционного материала, журналы регистрации биопсийного и операционного материалов подлежат постоянному хранению.

Копии протоколов патологоанатомического исследования, выводов гистологического исследования биопсийного и операционного материалов, микропрепараты, блоки и макропрепараты выдаются в другие учреждения только по письменному запросу заведения и с разрешения начальника патологоанатомического бюро, заведующего патологоанатомическим отделением, в котором проводилась аутопсия или гистологическое исследование. После изучения все материалы подлежат возврату.

Биопсия

1. Метод биопсийного и операционного исследования материала (14 видов биопсий).

2. Правила исследования биопсийного, операционного и цитологического материала

3. Доставка объектов для исследования в патологоанатомическое отделение.

4. Обработка материала, полученного из разных органов и патологических образований.

5. Сроки исполнения биопсий.

6. Границы биопсий.

7. Срок хранения гистологических препаратов биопсий.

Биопсией называют микроскопическое исследование прижизненно полученного от больного тканевого или клеточного материала в целях диагностики, лечения и научного исследования. Этот метод диагностики используется с конца XIX века. В настоящее время широко применяется во многих отраслях медицины.

Биопсийный материал подразделяется на два основных вида: диагностический и операционный.

Целями проведения биопсии являются:

• установление диагноза в клинически неясных случаях;

• подтверждение и уточнение клинического диагноза;

• распознавание различных видов воспалительных, гиперпластических, опухолевых и др. патологических процессов по гистогенезу и этиологии;

• контроль при повторных биопсиях за динамикой процесса и адекватностью проводимого лечения, прогноз заболевания и оценка радикальности хирургического лечения.

Различают два вида биопсийного материала.

Диагностическая биопсия, когда изъятие частей органов и тканей предпринимается заведомо с целью постановки диагноза. Материал, полученный при диагностической биопсии, носит название биоптата.

Операционный материал - т.е. органы, их части или ткани, удаленные при хирургических операциях с целью лечения.

Различают следующие виды биопсий:

1. Эксцизионная - изъятие всего органа или новообразования.

2. Инцизионная - изъятие образца из новообразования или части органа.

3. Пункционная - материал получают с помощью специальной иглы

4. Трепанобиопсия – вид пункционной биопсии при котором забирается материал (чаще костный мозг) при помощи специального инструмента – трепана

5. Щипцовая – забор материала при помощи специальных щипцов. Чаще используется в эндоскопии.

6. Кюретаж – абразивная биопсия (соскоб) - материал получают с помощью выскабливания кюреткой (частый прием взятия материала в гинекологии).

7. Аспирационная – материал получают с помощью вакуум-экстракции из органа, полостей органа или слизистых оболочек, т.е. насасывают шприцом через иглу или другим специальным инструментом.

8. Биопсия путем массажа и давления.

9. Биопсия путем промывания полых органов.

10. Биопсия путем смыва с операционных ран, язвенных дефектов.

11. Биопсия путем мазка - производится при помощи шпателя, исследуемый материал наносится на стекло.

12. Мазки – отпечатки получают путем непосредственного соприкосновения между поверхностью опухоли (при наружных локализациях) или кусочком опухоли и предметным стеклом.

13. Неожиданная или случайная биопсия – в этом случае биопсия не планировалась и материал от больного был получен неожиданно (например, откашливание кусочка опухоли бронха).

Рис. 1. Игла для взятия биопсии. Рис.2. Инструмент для трепатобиопсии. Рис 3. Эндотрахеальная биопсия

Патогистологическому исследованию подлежат все диагностические биопсии, все органы и ткани, удаленные при хирургических вмешательствах, а также последы, плоды и их фрагменты при абортах, проведенных в отделениях данного лечебно-профилактического учреждения и прикрепленных к нему лечебных учреждениях. Патогистологические исследования проводятся с целью подтверждения, опровержения или уточнения клинического диагноза, установления диагноза в клинически неясных случаях, для определения начальных стадий заболевания, распознавания разных по форме и происхождению воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов. Исследование биопсийного и операционного материалов позволяет судить о виде и динамике патологического процесса, радикальность операции, об изменениях, возникших в тканях или новообразованиях под влиянием лечения и др.

Объекты, подлежащие исследованию, доставляются немедленно в патологоанатомическое бюро (отделение), чтобы обеспечить своевременность выводов. Запрещается накапливать биопсийно-операционный материал (в том числе соскобы) в операционных. Операционный материал должен быть четко обозначен: фамилия, инициалы больного, номер истории болезни, этикетка наклеиваются на банке с объектом, подлежащим исследованию. При помещения в одну посуду нескольких объектов от разных больных каждый из них в отдельности завязывается в марлю с прикрепленной биркой из плотной бумаги, не размокающей в жидкости, на которой должна быть написана фамилия больного, его инициалы.

Доставленный из клинического отделения материал, непригодный для исследования (подсохший, гниющих, замороженный), не принимается, о чем немедленно сообщается заведующему отделением. На каждый материал заполняется специальный бланк-направление на исследование, который доставляется в патологоанатомическое бюро (отделения). Все графы бланка должны быть заполнены врачом-клиницистом таким образом, чтобы патологоанатом, проводящий исследование, имел достаточное количество клинических сведений при оценке выявленных морфологических изменений.

Если бланк-направление заполнен небрежно и в нем отсутствуют необходимые данные, заведующий отделением патологоанатомического бюро сообщает об этом заведующему клиническим отделением, откуда доставлен биопсийный материал; при повторных случаях сообщает главному врачу (директору института), его заместителю по лечебной работе.

Категорически запрещается биопсийный и операционный материалы делить на части и передавать в разные патологоанатомические отделения! В таких случаях морфологические изменения, характерные для данного процесса (рак, туберкулез и др.), могут оказаться лишь в одной части объекта, а соответственно и результаты будут разные. Это может дезориентировать лечащего врача и нанести вред больному.

Ответственность за доставку материала несет врач, назначивший исследование. Материал доставляют в патологоанатомическое бюро (отделение) работники клинического отделения. Если по определенным причинам отправить материал немедленно после операции невозможно, то хирург, выполнявший операцию, обеспечивает его правильную фиксацию (в 10% растворе нейтрального формалина) и сохранение. Если больной умер во время операции или вскоре после нее, в патологоанатомическое бюро (отделение) доставляются удаленные во время операции органы вместе с трупом.

Персонал патологоанатомического бюро (отделения) несет личную ответственность за правильный прием, регистрацию и хранение принятого и обработанного материала.

Лаборант патологоанатомического бюро, патологоанатомического отделения, принимая материал, поступающий вместе с бланком-направлением, проверяет правильность и полноту заполнения всех граф и соответствие полученного материала указанному на бланке.

Регистрация биопсий и операционного материала проводится лаборантом.

I-й вариант регистрации: журнал регистрации заводится на каждый календарный год, имеет следующие графы: № по порядку (нумерацию исследований ежегодно начинают заново), номера соответствуют количеству вырезанных из объекта кусочков; дата поступления и дата исследования материала, фамилия, имя и отчество больного, возраст, номер истории болезни, объект исследования, примерный клинический диагноз, необходимые клинические сведения о больном, гистологическое описание препарата и клинический диагноз, расписка в получении заключения.

II-й вариант регистрации: паспортные данные заносятся в чистый бланк, на котором также указывается соответствующий номер исследования. Результаты макроскопического и микроскопического исследований вносят под копирку. В лечебное учреждение отсылается копия заключения, а оригинал бланка, полученного вместе с материалом, брошюруется и остается в отделении. Таким образом хранятся все клинические сведения о больном, это обеспечивает более четкую документацию и возможность обобщения результатов биопсийных работ;

Макроскопическое исследование материала, выбор методов его обработки, способов исследований и необходимых видов окраски проводит врач-патологоанатом. Поручать эту работу лаборанту запрещается.

Каждому исследованию (блок, кусочек) присваивается очередной порядковый номер, который записывается на бирке, что помещается в посуду с исследуемым материалом, на блоке при заливке в парафин и проставляется на гистологических препаратах. Под номером исследования на предметных стеклах через дробь проставляются две последние цифры календарного года исследования.

Материал, доставленный в отделение должен быть залит 10% раствором формалина. Объем фиксирующей жидкости должен в 20 раз превышать объем всех вместе взятых кусочков. Толщина кусочков в не должна превышать 0,5см. Посуда должна быть просторной, а горло банок широким, удобным для извлечения кусочков. При наличии большого количества кусочков на дно банки необходимо уложить вату или марлю для равномерной фиксации. Кусочки тонкостенных органов перед фиксацией необходимо растянуть и закрепить на картоне. В случае, если фиксирующая жидкость начинает мутнеть – её необходимо сменить. Фиксирующая жидкость не используется повторно.

Исследование доставленных кусочков ткани необходимо заканчивать в следующие сроки:

а) для срочных биопсий - не позднее 20-25 минут после момента получения материала;

б) для диагностических биопсий и операционного материала - в течение 4-5 суток. Срок обработки костной ткани и биопсий, что требуют дополнительных методов окраски или консультации высококвалифицированных специалистов, может быть продлен.

Копии бланков с результатами гистологического исследования пересылаются в клинические отделения (под расписку) и должны быть помещенные в историю болезни.

Архивные гистологические препараты и книги регистрации рекомендуется хранить в течение всего времени существования патологоанатомического бюро (отделения). В зависимости от местных условий гистологические препараты червеобразных отростков, грыжевых мешков, миндалин, соскобов из полости матки после неполного аборта хранятся один год. По окончании срока могут быть уничтожены. Гистологические препараты доброкачественных и злокачественных опухолей, опухолевидных процессов, с подозрением на опухолевый рост и специфическое воспаление хранятся постоянно. Парафиновые блоки с соответствующей маркировкой сохраняются в условиях, задерживающих высыхание (полиэтиленовые мешочки, парафинирование срезанной поверхности). Макропрепараты или кусочки из них хранятся в 10% растворе формалина в течение года, после чего уничтожаются. Кусочки опухолей мозга, мягкотканных злокачественных опухолей и тех, что редко встречаются, рекомендуется хранить в 10% растворе формалина в течение всего времени существования отделения, если есть условия.

Гистологические препараты, при необходимости – архивный макропрепарат, могут быть выданы больному, его родственникам или медицинскому персоналу для консультации в другом лечебном учреждении при наличии официального письменного запроса из этого заведения.

Соответственно запрос вклеивается в книгу регистрации гистологических исследований (в соответствии с номером препарата), а после возвращения препарата перечеркивается. Лечебное учреждение, которому выданы препараты, обязано вернуть их в патологоанатомическое бюро (отделения).

При проведении патогистологических исследований рекомендуется такое количество исследуемого материала:

Злокачественные опухоли:

Рак тела матки (саркома матки и др.): Опухоль 1-4; граница опухоли с неизмененными тканями - 2; шейка матки - 1; два яичника - 2; две трубы - 2; лимфатические узлы клетчатки параметрия - 3; миоматозные узлы (если они есть) – из каждого узла 1-2, всего 10-14 кусочков.

Рак шейки матки: опухоль шейки - 1-2; граница опухоли и измененных тканей - 1; цервикальный канал - 1; из тела матки - 1; два яичника - 2; две трубы - 2; лимфатические узлы клетчатки параметрия - 3; миоматозные узлы (если они есть) - из каждого узла 1-2, всего 11-15 кусочков.

Доброкачественные процессы в матке (миомы, эндометриоз и др.):

Матка - 2-4; трубы - 2; яичники - 2; параовариальные кисти - 1, всего 3-12 кусочков.

Желудок - опухоль: опухоли - 1-4; граница опухоли с неизмененными тканями - 1-2; линии отсечения, верхняя и нижняя - 2; региональные лимфатические узлы - 1-3, всего 8-14 кусочков.

Желудок - язва: края – как можно большее количество кусочков, дно - 1-2; стенка желудка - 3; прилегающих участков - 1-2; региональные лимфатические узлы - 3, всего 5-9 кусочков.

Грудная железа: опухоль - 1-4; граница опухоли с неизмененными тканями - 1-2; ткань грудной железы и прилегающих участков - 2-3; лимфатические узлы (по группам) - 3, всего 7-14 кусочков.

Опухоли мягких тканей опухоль 2-6; граница опухоли с прилегающими тканями - 1-3, всего 3-9 кусочков.

Легкие (опухоль): опухоль 1-5; граница опухоли с неизмененными тканями - 3; ткань легкого - с прилегающих участков - 2-3; региональные лимфатические узлы - 3, всего - 8-15 кусочков.

Легкие (гнойные процессы) от 3 до 9 кусочков.

Кишка с лимфатическими узлами: от 3 до 6 кусочков.

Пищевод: кусочки, взятые при эзофагоскопии - все.

Удаленный пищевод с лимфатическими узлами: 3-5 кусочков.

Щитовидная железа: с каждой доли 1-2 кусочка, при узловых зобах 1-2 с каждого узла; лимфатические узлы - 1-3 кусочка, всего 6-10.

Опухоли яичников (при удалении матки с трубами) – кусочки из опухоли 2-3; маточные трубы - 1-2; с эндометрия - 2-3; миоматозные узлы (если они есть) – из каждого узла 1-2, всего 8-13 кусочков.

Гортань (опухоль) - 2; лимфатические узлы - 2, всего 2-5 кусочков.

Предстательная железа: из каждого узла - 1-2 или все кусочки в виде соскоба при заборе материала методом трансуретральной электрорезекции.

Червеобразный отросток исследуется или полностью, путем изготовления "рулонов", или вырезается 1-3 кусочка из наиболее измененных мест и с участка, удаленной от зоны патологического процесса.

Миндалины и лимфатические узлы, кусочки шейки матки, полипы и другие ткани - исследуется каждый кусочек отдельно.

Маточные трубы при внематочной беременности - 1-3 кусочки или больше.

Желчный пузырь: 2-3 кусочка из стенки или опухоли; при наличии лимфатических узлов - 3, всего 2-6 кусочков.

Из других органов и тканей вырезается 2-3 кусочка из опухоли или участка, пораженного патологическим процессом; 1-2 кусочка из ткани, окружающей патологический процесс; при одновременном удалении лимфатических узлов исследуется не менее 3 лимфатических узлов при отсутствия в них макроскопических признаков опухоли.

Материал соскобов, в том числе при гинекологических исследованиях, аспирационных и других видах биопсий, трепанобиопсия, исследуется полностью.

 

Порядок подготовки биопсийного, операционного и секционного материалов для гистологических исследований.

1. Опухоли кожи разрезаются и вырезаются так, чтобы при осмотре гистологического препарата была возможность оценить характер изменений в центре и на периферии опухоли и в прилегающих участках. 

2. Легкие перед исследованием фиксируются в течение суток путем введение фиксатора в бронх под давлением из кружки Эсмарха, поднятого на 25 см над уровнем стола. Сверху легкое также заливается фиксатором и накрывается марлей или ватой. При опухолях разрезы проводят вдоль зонда, введенного в бронх. Гистологическому исследованию подлежат не только участки опухоли, но и прилегающие стенки бронхов и легочной паренхимы, а также лимфатические узлы корня легкого.

3. Фиксация гортани проводится в раскрытом виде, для исследования вырезаются пластинки вдоль гортани с патологическим очагом и смежной слизистой оболочкой.

4. Органы желудочно-кишечного тракта фиксируются после продольного сечения и расправления на картоне. Описываются патологические очаговые изменения и состояние смежной слизистой оболочки. В язве желудка целенаправленно ведутся поиски ее малигнизации, для чего необходимо исследовать как можно большее количество гистологических срезов. В полипах производится поиск участков малигнизации в виде уплотнений и язв. Обязательно исследуются края резекции. 

5. Червеобразный отросток разрезается вдоль или поперек в измененных местах, исследуется содержимое и измененные участки стенки.

6. Оперативно удаленные яички или их придатки рассекаются для фиксации продольными разрезами.

7. Предстательная железа рассекается для фиксации поперечными разрезами и для гистологического исследования берутся кусочки, захватывая стенки мочеиспускательного канала и капсулы железы. При наличии опухолевых узлов (участков гиперплазии) из них высекаются кусочки вместе с участками прилегающей ткани железы.

8. Участки секторальной резекции грудной железы после пальпации разрезаются и осматриваются. Описываются размеры, плотность узлов, содержимое и состояние стенок кист. Гистологическому исследованию подлежат участки узлов с мраморными узорами и стенки кист. В каждом случае вырезается несколько кусочков из патологического очага.

При тотальном удалении (радикальной мастэктомии) грудной железы ее отсепаровывают от мышц, многократно разрезают параллельными разрезами, перпендикулярными к коже. Также рассекается клетчатка, в которой исследуются лимфатические узлы.

9. При экстирпации матки с придатками исследуются все удаленные органы, включая яичники, трубы, маточные связи независимо от наличия или отсутствия в них патологических изменений. Матка вскрывается Т-образным разрезом спереди, при этом измеряются матка, длина шеечного канала, толщина слизистой и мышечной оболочек. Шейка матки рассекается и исследуется параллельно цервикальному каналу, при миомах исследуются все обнаруженные узлы независимо от их количества. Материал электроконизации шейки матки исследуется целиком.

Кистозные опухоли яичников рассекаются, в их стенках находят остатки яичника, которые обязательно исследуются вместе со стенкой кисты в участках ее уплотнения или ворсинчатых разрастаний.

Дермоидные кисты фиксируются без вскрытия. После освобождения от содержимого исследуется стенка кисты. В тератомах гистологическому исследованию подлежит не менее 4-5 кусочков для изучения характера возможных тканевых вариантов.

10. Гипофиз для фиксации рассекают по сагиттальной линии на две половины. Одну из них подвергают гистологическому исследованию так, чтобы в срезы попала передняя и задняя доля, воронка гипофиза. Вторая половина рассекается на две равные части вдоль фронтальной линии, по которой готовятся срезы для микроскопического исследования.  

11. Щитовидная железа фиксируется разрезанной по длине на пластины толщиной 0,5 см с сохранением связи между ними или целой. Для гистологического исследования берутся:

а) при диффузных зобах и тиреоидите - кусочки из каждой частицы и перешейка, а также из любых очагов фиброза и мозаичного строения.

б) при узловых зобах - из всех узлов, обязательно с капсулой и прилегающей тканью, в частности вырезаются все зоны уплотнения. 

12. Надпочечники фиксируются рассеченными вдоль на пластины длиной 0,2-0,3 см с сохранением связи между ними. Для исследования высекаются кусочки в области ворот; они должны обязательно иметь корковое и мозговое вещества, при наличии опухоли они высекаются вместе с прилегающей тканью.

13. Поджелудочная железа фиксируется рассеченной по длине на пластины толщиной 0,5 см с сохранением связи между ними. Для гистологического исследования берутся кусочки из центра патологического процесса и на границе с прилегающей тканью. 

14. Для исследования печени и селезенки вырезаются пластинки ткани толщиной 0,5 см по длине органа и после фиксации берутся кусочки из участка ворот и вблизи капсулы. При наличии патологических очагов кусочки из них вырезаются вместе с прилегающей тканью.

15. Лимфатические узлы перед фиксацией рассекаются вдоль большего размера. Материал для исследования берется из ворот, центра узла и периферии с капсулой.

16. Удаленные кусочки головного мозга разрезаются на пластинки толщиной 0,5 см. После фиксации вырезаются кусочки из патологически измененных участков на границе их с неизмененными тканями. 

17. Для исследования костей выпиливаются пластины толщиной 0,5-0,7 см, которые впоследствии подвергаются декальцинации. Распилы проводятся с учетом патологических очагов (узлов опухоли) и прилегающей неизмененной костной ткани, мягкотканный компонент опухоли исследуется без декальцинации.

Вырезки биопсийного и секционного материала

 Вырезка биопсийного и секционного материала проводится в патогистологической лаборатории в специальной, для этого предназначенной комнате, или в предсекционной.

Для вырезки биопсий должен быть специальный стол с набором инструментов, которые должны использоваться только для этой цели.

Фиксирование материала должно проводиться только в вытяжном шкафу, а хранение его - в специальной комнате (фиксационная), обеспеченной хорошей вентиляцией. Приготовление растворов формалина, щелочей и кислот, работа с растворителями (толуол, ксилол, хлороформ и т. п.) должны проводиться также в вытяжном шкафу.

Вырезка материала должна проводиться в фартуке и резиновых перчатках.

Инструментарий, перчатки, стол и доска, на которой проводится вырезка, после окончания вырезки должны быть хорошо вымыты и обработаны дезинфицирующим раствором.

Материал, который остается после вырезки для архива, должен храниться в хорошо закрытых банках в 10% растворе формалина. Каждая банка должна иметь наклейку с указанным номером аутопсии или биопсии, что в ней хранится. Этот архивный материал сохраняется в специально отведенном хранилище на протяжении года.

Архивные материалы, сроки, хранения которых истекли, а также органы, которые поступают в патологоанатомическое бюро, отделение (из хирургических и гинекологических отделений, родильных домов), после вырезки должны собираться в специальном хранилище, где хранятся в банках с фиксирующей жидкостью и периодически сжигаться в специальной печи. При отсутствии печи все биоотходы должны периодически отправляться через похоронные бюро для захоронения в специально отведенных местах на кладбищах.

Занятие 2.

1. Построение патологоанатомического диагноза и сравнение его с клиническим

Диагноз - (клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский) является обязательной составной частью медицинской документации - карт амбулаторного и стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия, акта судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа. Диагноз - это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Принципы формулировки и кодирования (шифровки) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (в настоящее время 10-го пересмотра - МКБ-10) клинического и патологоанатомического диагнозов являются едиными.

Диагноз должен быть:

- Фактически и логически обоснованным - структурно оформленным в виде унифицированных рубрик;

- Нозологическим, соответствовать требованиям международных классификаций (в настоящее время - МКБ-10) и номенклатуры болезней (с учетом особенностей отечественных классификаций);

- Развернутым, патогенетическим, содержать дополнительную интранозологическую характеристику патологических процессов.

- Своевременным. Согласно нормативным требованиям, клинический диагноз должен быть выставлен не позднее, чем через трое суток от момента поступления больного в стационар. Однако для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам. Клинический заключительный диагноз в случае смерти больного в стационаре также должен быть сформулирован в кратчайшие сроки после смерти, независимо от времени пребывания больного в стационаре и характера заболевания.

Соблюдение этих правил должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях.

В соответствии с требованиями МКБ-10 в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах необходимо выделение первоначальной причины смерти в качестве основного заболевания.

Первоначальной причиной смерти следует считать: Болезнь или травму, вызвавшую последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти; обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

При статистическом изучении причин смерти главное требование МКБ-10 — использовать только сведения о первоначальной причине смерти, а не о непосредственной, как это до сих пор нередко имеет место в ошибочно оформленных медицинских заключениях (например, необходимо указывать первоначальную причину смерти – «острый инфаркт миокарда», а вместо этого указывается непосредственная причина «острая сердечно-сосудистая недостаточность»).

2. Причины неправильных клинических диагнозов

Выделяют следующие причины (объективные и субъективные).

Объективные причины неправильных диагнозов включают:

• кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен часам и минутам,

• трудность диагностики заболевания: использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили поставить правильный диагноз,

• тяжесть состояния больного: диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины включают:

• недостаточное обследование больного,

• недоучет анамнестических данных,

• недоучет клинических данных,

• недоучет или переоценка данных физикальных, лабораторных, инструментальных и других методов исследования,

• недоучет или переоценка заключения консультанта,

• неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

3. Инструкция по заполнению и выдаче медицинского свидетельства о смерти (форма № 106/о)

Инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро.

Общие положения

• Для обеспечения регистрации смерти в органах регистрации актов гражданского состояния заведением здравоохранения кажется врачебное свидетельство о смерти (форма № 106/о).

• Врачебное свидетельство о смерти выдается такими учреждениями здравоохранения: больницами, амбулаторно-поликлинических учреждений, диспансерами, родильными домами, санаториями, патологоанатомическими бюро, бюро судебно-медицинской экспертизы.

• В городах, поселках городского типа, населенных пунктах сельской местности в учреждениях здравоохранения, в которых работают не менее двух врачей, выдаются только врачебные свидетельства о смерти. В сельских населенных пунктах в учреждениях здравоохранения, где работает только один врач, в случае его отсутствия (болезнь, отпуск и т.д.), фельдшером выдается фельдшерская справка о смерти (форма № 106-1/о).

• В случаях смерти детей в возрасте 0 - 6 суток и мертворождения заведениями здравоохранения заполняются врачебные свидетельства о перинатальной смерти (форма №106-2/о), врачебное свидетельство о смерти в этих случаях не выдается.

Порядок заполнения врачебного свидетельства о смерти

1. Бланки обоих экземпляров врачебных свидетельств о смерти брошюруются в виде книги и хранятся у главного врача (руководителя) учреждения здравоохранения, его заместителя или у заведующего районного, межрайонного и городского отдела или отделения патологоанатомического бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы.

2. Врачебное свидетельство о смерти заполняется в 2-х экземплярах формата А4 с обеих сторон.

3. При заполнении бланка медицинское учреждение указывается в соответствии с ведомственной подчиненностью.

4. В верхнем углу штампа обязательно проставляется идентификационного кода ЕГРПОУ заведения здравоохранения.

5. Врачебные свидетельства о смерти нумеруются путем указания порядкового номера свидетельства. Номера на обоих экземплярах свидетельства должны быть идентичными.

6. Заполнение врачебного свидетельства о смерти производится путем подчеркивания, вписывания необходимых сведений и заполнения ячеек соответствующими обозначениями.

7. В пункте 7 врачебного свидетельства о смерти указывается место постоянного проживания умершего согласно паспортных данных или справки о регистрации места жительства или места пребывания. В случае отсутствия нужно отметить: "не известно". Нельзя указывать временным местом проживания умершего или местонахождением медицинское учреждение.

8. Врачебное свидетельство о смерти заполняется шариковой ручкой разборчивым почерком. Записи в обоих экземплярах должен быть полностью идентичны.

9. Заполнению подлежат все пункты врачебного свидетельства о смерти. При отсутствии тех или иных сведений нужно отметить: "не известно", "не установлено".

10. Пункт 9 врачебного свидетельства о смерти заполняется следующим образом:

- Если основная причина смерти кодируется в пределах I - XVII классов по Международной статистической классификации болезней и проблем здравоохранения десятого пересмотра (далее - МКБ-10), выбирается - 1 (заболевание);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах XVIII класса по МКБ-10, выбирается - 2 (неуточненные причины смерти);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах классов V01-X59 по МКБ-10, выбирается - 3, 4 (несчастный случай вне производства, несчастный случай в связи с производством);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах класса X60-X84 по МКБ-10, выбирается - 5 (умышленное самоповреждение);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах классов X85-Y09 МКБ-10, выбирается - 6 (последствия нападения);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах класса Y10-Y34 МКБ-10, выбирается - 7 (случаи повреждения с неопределенными намерениями);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах класса Y35-Y36 МКБ-10, выбирается - 8 (повреждения в результате действий, предусмотренных законом, и военных операций);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах класса Y40-Y84 МКБ-10, выбирается - 9 (осложнения вследствие терапевтической и хирургической помощи);

- Если основная причина смерти кодируется в пределах класса Y85-Y89 МКБ-10, выбирается - 10 (отдаленные последствия внешних причин заболеваемости и смертности).

11. В пункте 11 врач указывает свои фамилию, имя, отчество, должность и отмечает основание, которое позволяет определить последовательность патологических процессов, которые привели к смерти, и указывает причину смерти.

Основной (первичной) причиной смерти нужно считать болезнь или травму, которая привела к развитию болезненных процессов, повлекших смерть, или последствия несчастного случая или насилия, которые стали причиной смерти.

В части I пункта 11 в строке "а" записывается болезнь или состояние, непосредственно приведшие к смерти, в строках "б", "в", "г" указываются патологические состояния (если таковые были), обусловившие непосредственную причину смерти (упомянутую выше); основная (первоначальная) причина смерти указывается в последнюю очередь. Под непосредственной причиной смерти нужно понимать болезнь или состояние, непосредственно повлекшие смерть.

В некоторых случаях основное заболевание и непосредственная причина смерти могут совпадать.

В каждой строке должно быть записано только одно заболевание или патологическое состояние.

Указание приблизительного интервала (минуты, часы, недели, месяцы или годы) между началом заболевания и смертью помогает врачу правильно выбрать код причины смерти.

В части II свидетельства записываются другие существенные состояния или заболевания, которые способствовали наступлению смерти, но не были связаны с болезнью или состоянием, непосредственно приведшим к смерти. В этом пункте нужно указать дату операции, инфаркта миокарда, инсульта, срок беременности, если таковые имели место.

Код по МКБ-10 в квадратике слева на врачебном свидетельстве о смерти проставляет тот врач, который непосредственно заполняет свидетельство.

12. При записи заболевания нельзя допускать неточностей, ограничиваться общими выражениями или указанием симптомов вместо полного диагноза, а также использовать аббревиатуру, сокращение и тому подобное. Нужно указать форму, стадию, локализацию заболевания.

13. При заполнении пункта 11 врачебного свидетельства о смерти на умершую беременную, роженицу или родильницу рекомендуется делать запись в таком порядке:

в случаях смерти от акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода, а также вследствие вмешательств, неправильного ведения родов и т.д. сведения о причине смерти записываются в первой части в строках "а", "б", "в", "г". Запись должна четко указывать на связь с беременностью, родами или послеродовым периодом;

в случае смерти беременной, роженицы или родильницы вследствие болезни, которая существовала у нее раньше или возникшая в период беременности, не связанная непосредственно с акушерской причиной, но отягощенная физиологическим влиянием беременности, или несчастного случая, сведения о причине смерти записываются в части I , строках "а", "б", "в", "г", но при этом во II части обязательно делается запись о беременности и ее сроках;

во всех случаях смерти женщин во время беременности и в послеродовом периоде в пределах 42 дней после родов в части II пункта 11 врачебного свидетельства о смерти делается запись: "________ неделя беременности", "_______ день послеродового периода", а если смерть женщины наступила в результате причины, связанной с родами, после 42-го дня до одного года, то делается запись: "______ неделя после родов".

14. В случаях смерти от травм в пункте 11 коды внешних причин (V01-Y89) следует применять как основные коды для кодирования.

Рекомендуется употреблять коды из класса XIX (S00-T98) как дополнительные с целью идентификации характера травмы. В свидетельстве о смерти проставляются оба коды.

Если в свидетельстве упоминается более чем одна разновидность травмы для того же участка тела в пределах кодовых диапазонов S00-S99, T08-T35, T66-T79 и при этом не указано четко, какая именно травма стала причиной смерти, то следует применять общий принцип.

Пример 1:

I. а) Геморрагический шок б) Острая кровопотеря в) Разрыв печени (S36.1) г) Наезд автобуса на пешехода на шоссе (V04.1)

II.

Основная причина смерти должна быть зашифрована - наезд автобуса на пешехода на шоссе (V04.1).

Пример 2:

I. а) Перитонит б) Разрыв желудка и поперечной ободочной кишки (S36.3) в) Травмированный пешеход (V09.3) г) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - II.- - - - - - - - - - - - - - - - - - Основная причина смерти - травмирован пешеход (V09.3).

В пункте 12 нужно точно указать дату травмы: год, месяц, число, а также обстоятельства и место смерти.

15. Если умерший относится к лицам, которые пострадали вследствие Чернобыльской катастрофы, в пункте 13 врачебного свидетельства о смерти нужно отметить категорию и серию удостоверения. Эти сведения записываются на основании удостоверения умершего, выданного в соответствии с Законом Украины "О статусе и социальной защите граждан, пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы".

16. Оба экземпляра врачебного свидетельства о смерти подписывают врач, который лично его заполнил, и лицо, которое обратилось в учреждение здравоохранения за документом. Обязательно проставляется дата заполнения свидетельства.

17. Запись о выдаче врачебного свидетельства о смерти (его дата, номер, причина смерти) должна быть сделана в соответствующих медицинских документах: "Медицинской карте стационарного больного" (форма № 003/о), "Истории родов" (форма № 096/о), "Протоколе (карте) патологоанатомического исследования" (форма № 013/о), которые утверждены приказом МЗ Украины от 26.07.99 № 184 "Об утверждении форм учетной медицинской документации, используемой в стационарах лечебно-профилактических учреждений", приказом МЗ Украины от 14.02.2012 № 110 «Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації», "Медицинской карте амбулаторного больного "(форма № 025 /о), утвержденной приказом МЗ Украины от 27.12.99 N 302 "Об утверждении форм учетной статистической документации, используемой в поликлиниках (амбулаториях)", "Акте судебно-медицинского исследования (обследования) "(форма № 171 /о), утвержденного приказом МЗ Украины от 05.08.99 № 197 "Об утверждении форм учетной статистической документации, используемой в учреждениях здравоохранения".

18. Свидетельство заверяется круглой печатью учреждения только после того, как оно было проверено ответственным врачом, о чем он делает запись в вышеупомянутых медицинских документах.

19. Одновременно с выдачей врачебного свидетельства о перинатальной смерти врач заполняет справку о причине смерти в одном экземпляре и выдает родственникам умершего или иным лицам для захоронения. Номера справки о причине смерти и врачебного свидетельства о смерти должны быть идентичными. Справка заверяется круглой печатью учреждения.

4. Инструкция по заполнению и регистрации врачебного свидетельства о перинатальной смерти (форма № 106-2/о)

Общие положения:

Для обеспечения регистрации смерти в перинатальном периоде и мертворождения заведением здравоохранения заполняется "Врачебное свидетельство о перинатальной смерти" (форма № 106-2/о).

Сообщение в органы регистрации актов гражданского состояния о мертворождении, о рождении и смерти ребенка, умершего на первой неделе жизни, возлагается: на главного врача (руководителя) учреждения здравоохранения, где находилась мать во время родов или умер новорожденный:

а) на заведение, врачи которого оказывали медицинскую помощь при родах дома или установили смерть новорожденного дома;

б) на руководителя бюро судебно-медицинской экспертизы - в случае установления факта смерти ребенка вне лечебного учреждения (на улице, дома, когда медицинского надзора не было, и другом месте).

Порядок заполнения врачебного свидетельства о перинатальной смерти:

1 – 6 пункт идентичен заполнению Ф № 106 /о.

1. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти заполняется шариковой ручкой разборчивым почерком. Записи в обоих экземплярах врачебного свидетельства должны быть идентичными.

2. Первый экземпляр заполненного врачебного свидетельства о перинатальной смерти для регистрации смерти новорожденного и для регистрации мертворождения передается в органы регистрации актов гражданского состояния. Второй экземпляр врачебного свидетельства о перинатальной смерти остается в учреждении здравоохранения.

3. На врачебном свидетельстве о перинатальной смерти делается отметка о характере свидетельства: "окончательное", "предварительное", "вместо предварительного", "вместо окончательного".

4. Заполнить все пункты врачебного свидетельства, при отсутствии тех или иных сведений следует записать "не известно», «не установлено".

Обязательно указывается, родился живой ребенок, мертворожденный. Если ребенок родился живым, обязательно отмечается его пол.

Пункт 21 врачебного свидетельства о перинатальной смерти предусматривает запись как причины смерти ребенка (плода), так и патологии со стороны материнского организма, которая неблагоприятно повлияла на плод. Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится в пяти разделах пункта 21 указанных буквами от "а" до "г". В строку "а" вносят основное заболевание или патологический состояние новорожденного (плода), которые обусловили смерть; в строку "б" - другие заболевания или патологические состояния у ребенка, которые способствовали смерти; в строку "в" - основное заболевание (или состояние) матери, которое выявило наиболее неблагоприятное воздействие на новорожденного (плод); в строку "г" записывают другие заболевания матери (или состояние матери, последа), которые могли способствовать смерти ребенка (плода). В строку "а" и "в" записывается только одно заболевание. Если невозможно установить заболевание (состояние) матери или состояние последа, которые могли бы оказать неблагоприятное воздействие на ребенка (плод), следует записать в строки "в" и "г" - "не известны", "не установлены". Строка " ґ " предусмотрена для констатации обстоятельств, которые привели к смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние матери или ребенка. В этой строке могут быть записаны данные об операции, оперативных мероприятиях, совершенных с целью родоразрешения. При смерти от посторонней причины в строке "а" приводится непосредственная причина смерти ребенка. В строке "в" - обстоятельства, которые обусловили непосредственную причину смерти ребенка. В пунктах "а" и "в" используют только один код, а для кодирования заболеваний и состояний, записанных в пунктах "б" и "г", следует использовать столько кодов, сколько указано состояний в свидетельстве.

Пример: а) внутрижелудочковое кровоизлияние вследствие гипоксии 2-й степени P52.1   

      б) Респираторный дистресс-синдром P22.0

в) Недостаточность плаценты P02.2

      г) Бактериурия при беременности P00.1

      ґ) Роды путем кесарева сечения на 34-й неделе беременности

      В каждую строку записывается только одно заболевание или патологическое состояние

5. Записи на обоих бланках врачебного свидетельства о перинатальной смерти должны быть идентичными. Документ подписывается врачом, который лично его заполнил, и заверяется круглой печатью учреждения.

6. Своей подписью на бланке медицинского свидетельства перинатальной смерти мать дает согласие на использование информации о ее медицинских данных. В случае ее отказа пункты 12, 13, 14, 15 и подпункты в, г пункта 21 свидетельства о перинатальной смерть не заполняются. На бланке делается пометка "не согласна".

7. Одновременно с выдачей врачебного свидетельства о перинатальной смерти врач заполняет справку о причине смерти в одном экземпляре и выдает родителям или другим лицам для захоронения, в случае если ими производится захоронение ребенка. Номера справки о причине смерти и врачебного свидетельства о перинатальной смерти должны быть идентичными. Справка заверяется круглой печатью учреждения.

5. Рубрики клинического и патологоанатомического диагнозов

Заключительный клинический и патологоанатомичсский диагнозы должны быть всегда записаны в виде следующих трех рубрик:

1. Основное заболевание (первоначальная причина смерти)

— при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием (травмой)

— при бикаузальном — двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями),

— при мультикаузальном — тремя и более заболеваниями (полипатия — семейство или ассоциация болезней).

2. Осложнения (основного заболевания), включая смертельное осложнение (непосредственную причину смерти).

3. Сопутствующие заболевания.

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз (так же, как и патологоанатомический) не подлежит сличению (сопоставлению) диагнозов, непригоден для кодирования и статистического анализа и независимо от своего содержания расценивается как неверно оформленный диагноз. В этом случае выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине - неверная формулировка (оформление) клинического диагноза.

Основное заболевание

Основное заболевание — это одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в принятых отечественных классификациях, Международной номенклатуре болезней (МКБ-10) терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

Эквивалентом основного заболевания могут быть в определенных случаях обстоятельства несчастного случая (главным образом при ятрогенных осложнениях, явившихся причинами смерти) или, в практике судебно-медицинской экспертизы, акт насилия, который вызвал смертельную травму.

Первоначальная причина смерти (основное заболевание) по требованиям МКБ-10 (несмотря на потерю определенной части информации) определяется как диагностированная в конце эпизода оказания медицинской помощи нозологическая единица(цы).

Основное заболевание может быть представлено:

двумя нозологическими единицами и, следовательно, быть комбинированным (представленным двумя конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым заболеваниями), тремя и более нозологиями и быть полипатией (семейством или ассоциацией болезней). Допустимо использовать любой из представленных вариантов формулировки основного заболевания.

Конкурирующими называют такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти. Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по времени у одного больного любые смертельные болезни, в частности: рак IV стадии и инфаркт миокарда, несовместимые с жизнью инфаркты головного мозга и миокарда. Нозологические единицы из группы острых ИБС или ЦВБ и хирургическая патология со смертельным исходом и т. д.

Сочетанными следует считать такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода. Например, может быть сочетание нозологических единиц из групп острых ИБС и ЦВБ, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения, такое же сочетание нередко характерно для этих же нозологических форм с острыми хирургическими заболеваниями, в частности с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.

Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет только о заболеваниях, одновременно, а не последовательно развившихся у больного.

Указание в рубрике комбинированного основного заболевания в заключительном клиническом диагнозе нозологических единиц, которые не играли роли в танатогенезе, но были ранее причиной госпитализации, предметом лечебно-диагностических мероприятий, — грубая ошибка формулировки диагноза и причина расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов.

Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. Наиболее частые примеры фоновых заболеваний: варианты артериальной гипертензии, сахарный диабет для нозологических единиц из групп ИБС и ЦВБ, алкоголизм, сахарный диабет, ведущие к вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.), хронический бронхит с плоскоклеточной метаплазией и диспластическими изменениями эпителия бронхов при центральном плоскоклеточном раке легких.

Неверно также представлять в диагнозе атеросклероз (артерий органов, аорты) как фоновое заболевание для ишемических поражений сердца, головного мозга, кишечника, так как эти изменения, хотя и по сути формы атеросклероза, выделены как самостоятельные нозологии, поэтому атеросклеротическое поражение артерий этих органов (стенозирующий атеросклероз при обнаружении его на секции) указывается в рубрике основного заболевания сразу после формулировки нозологической формы как одно из ее проявлений. Термины "общий атеросклероз", "атеросклероз аорты и крупных артерий" без уточнения поражения конкретных артерий вообще не могут фигурировать в любой рубрике диагноза. В качестве основного заболевания атеросклероз аорты, почечной артерии, артерий нижних конечностей может быть выставлен при наличии его смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др.), для таких случаев в МКБ-10 имеются соответствующие коды. При любом упоминании атеросклероза аорты или конкретных артерий следует указать стадию процесса и его степень.

При оформлении би- и мультикаузального заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов следует указывать: "Комбинированное основное заболевание: конкурирующие заболевания (или: сочетанные заболевания, или: основное заболевание и после него — фоновое заболевание)". Однако допустимо также не употреблять термин "комбинированное основное заболевание", а начинать диагноз сразу с записи:

"Конкурирующие заболевания: 1) ..., 2) ...",

"Сочетанные заболевания: 1) ..., 2) ...",

"Основное заболевание: .... Фоновое заболевание: ...".

Осложнения основного заболевания

Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его обязательными проявлениями. Перечислять осложнения нужно в патогенетической или временной последовательности. Среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее — смертельное осложнение (непосредственная причина смерти).

Сопутствующие заболевания

Это одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время (при наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе. Необходимо объективно доказать, что эти заболевания не играли роль в наступлении летального исхода. При этом нередко умершему по поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия.

6. Категории расхождения диагнозов

Понятия "совпадение" или "расхождение" клинического и патолого-анатомического диагнозов применимы только для сличения рубрик "основное заболевание" (первоначальная причина смерти).

Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности

- по осложнениям,

- по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти),

- основным сопутствующим заболеваниям,

проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-патологоанатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патолого-анатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина — неправильная формулировка, или оформление, заключительного клинического диагноза).

Расхождением диагнозов считают: несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания (комбинированного основного заболевания) по ее сущности (обнаружение на вскрытии другой нозологии); гиподиагностика – отсутствие на аутопсии данной нозологии; гипердиагностика – указание «лишней» нозологической единицы, ошибка по локализации (в том числе в разных отделах таких органов, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта — ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Показатель общего процента расхождения диагнозов в специализированных больницах не должен быть выше 5%, в многопрофильных и амбулаторно-поликлинической сети —10—15%, а в среднем он колеблется от 15 до 20%.

I категория расхождения

В данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью в другие лечебно-профилактические учреждения) уже не повлияла в этом стационаре на исход болезни. Главный критерий I категории расхождения диагнозов — объективная невозможность установления верного диагноза в данном медицинском учреждении. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения

Правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (но не переводится при этом в I категорию), а часть — субъективных причин.

III категория расхождения

Правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т. е. привела к недостаточному (неполно- ценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.

Занятие 3

1. Техника вскрытия умершего.

2. Особенности вскрытия трупа новорожденного. Определение критериев живорождённости, мертворождения, перинатального периода, определение периодов развития плода и новорожденного ребенка.

3. Одевание трупа. Сохранение органов после вскрытия. Исследование органов после вскрытия.

4. Оформление патологоанатомической документации: протокола патологоанатомического вскрытия, его части – патологоанатомического диагноза, патологоанатомического эпикриза (сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов, вывод о причине смерти, дефекты диагноза и лечения).

5.Оформление патологоанатомической документации: протокола патологоанатомического вскрытия, его части – патологоанатомического диагноза, патологоанатомического эпикриза (сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов, вывод о причине смерти, дефекты диагноза и лечения).

6.Работа с МКБ X пересмотра (1995г.) для кодировки патологоанатомического диагноза.

7. Клинико – анатомический анализ смертельных исходов.

Техника вскрытия.

Существует три основных способа вскрытия трупов взрослых. Первый способ (в настоящее время применяется редко) – это метод Вирхова, при котором органы отсекаются, извлекаются и изучаются по отдельности, самым большим недостатком этого способа является потеря топографоанатомических взаимоотношений между органами. Второй известен под названием способ Абрикосова. Согласно этому способу органы извлекаются по системам: органы полости рта, шеи, дыхания и кровообращения извлекаются вместе с сердцем. При этом аорту и пищевод пересекают на уровне диафрагмы. Желудок, отделенный от пищевода и кишечника, извлекают вместе с печенью, поджелудочной железой и селезенкой; затем извлекают мочеполовые органы с брюшным отделом аорты.

Третий способ предусматривает эвисцерацию всего органокомплекса по методу, разработанному проф. Г.В. Шором. При использовании этого метода удается сохранить анатомические связи, в связи с чем он часто используется при вскрытии трупов после хирургической операции.

Последовательность вскрытия органов может быть различной, но вначале целесообразно производить обследование тех из них, в которых клинически диагностируется основное заболевание. Порядок вскрытия лучше производить поорганно сверху вниз. Но целесообразно каждое вскрытие начинать с обследования центральной нервной системы, именно спинного мозга. Вскрытие позвоночного канала производится легче, если труп еще не вскрыт. При этом внутренние органы создают хорошую подпору для распиливания позвонковых дуг (Г. В. Шор). После распила дуг позвонков и вскрытия спинномозгового канала осматривают твердую мозговую оболочку спинного мозга и обращают внимание на то, не повреждена ли она в процессе вскрытия. Затем данную оболочку разрезают инцизионными ножницами вверх, начиная от средних поясничных до первых шейных позвонков. Далее, раздвинув в стороны края разрезанной твердой мозговой оболочки, осматривают на месте спинной мозг с покрывающими его мягкими оболочками. Осторожно последовательно перерезая у твердой мозговой оболочки нервные корешки, начиная снизу, одновременно приподнимают фиксированный пинцетом за конский хвост спинной мозг. Производится последнее медленно; спинной мозг упруго сгибается. Выделенный спинной мозг, расположенный на влажном матерчатом материале, во многих местах разрезается поперечно.

Полость черепа вскрывается также до общего вскрытия. После удаления черепной крышки обследуется твердая мозговая оболочка и расположенные на ее наружной поверхности крупные сосуды и сагитальный синус. После рассечения твердой мозговой оболочки по линии распила черепа осматривается ее внутренняя поверхность при перемещении данной оболочки на противоположную сторону нижней поверхностью вверх. После того, как твердая мозговая оболочка отделена стягиванием ее к затылочной части черепа, осматривается поверхность полушарий головного мозга. Это производится сначала на месте, а затем мозг извлекается из черепа по общим правилам и производится его осмотр и вскрытие, лучше по Флексигу с горизонтальным разрезам, обязательно увлажненным мозговым ножом, выше основания на 4-4.5 см. Также удобен метод вскрытия мозга по Фишеру, заключающийся в рассечении мозга параллельными разрезами во фронтальной плоскости с последующим исследовании подкорковых структур, ствола мозга и мозжечка (см. ниже – вскрытие новорожденных детей). На основании черепа требуется вскрыть синусы твердой мозговой оболочки - кавернозные, поперечные, S-образные и др. Отделив твердую мозговую оболочку от кости пирамидки височной кости, со стороны верхней ее поверхности вскрывается антрум и полость среднего уха. Далее извлекается и обследуется гипофиз, а через криброзную пластинку решетчатые пазухи.

Основной продольный разрез на теле умершего нужно начинать отступя от подбородка вниз на два поперечника пальца взрослого человека, т. е. примерно на 4-4.5 см. Начинать разрез ниже, как это делают некоторые прозектора - с середины шеи или даже несколько выше рукоятки грудины рекомендовать нельзя. При этом производится большой и глубокий карман в коже и подлежащих тканях, последние в глубине рассекаются вслепую, анатомическая их целость нарушается, а топографические взаимоотношения тем более. В области живота необходимо сделать на различном уровне поперечные, а между ними обязательно продольные разрезы прямых мышц и тщательно осмотреть последние, чтобы не пропустить очаговые некрозы, наблюдающиеся при различных заболеваниях. Они лучше различимы на продольно рассеченных мышечных пучках. Разрез внизу живота, над лобком, следует производить осторожно и не глубоко, чтобы не вскрыть часто наполненный, увеличенный в размерах, мочевой пузырь. При таком положении его предварительно несколько отсепаровывают, но не отделяют, а затем через разрез в области дна вычерпывают небольшой ложкой его содержимое. Следует не забыть в толще кожно-мышечного лоскута груди, с внутренней его поверхности у женщин несколькими разрезами доходящими до кожи вскрыть молочные железы, а более отсепаровав указанный лоскут в сторону подмышечных ямок - обследовать находящиеся в них лимфатические узлы. Последние осматриваются также в надключичных и подключичных областях.

Грудная клетка может быть вскрыта следующим образом. Для более широкого открытия полостей груди производится перелом кусачками или перепиливание костной части ребер по линии несколько кпереди от передней подмышечной линии. Грудина и первое ребро не отделяются обычным способом. Поднимая с некоторым усилием грудину за мечевидный отросток перерезается в хрящевой части первое ребро, а затем грудинно-ключичное сочленение разъединяется не с наружной, а внутренней стороны. При указанном отделении грудины сохраняются целыми крупные безымянные вены, расположенные позади и вблизи грудинно-ключичного сочленения, часто повреждающиеся при обычном вскрытии грудной клетки, а это влечет за собой излияние крови в средостение и плевральные полости. Для того, чтобы не повредить себе руки, вскрывающий может отделенный кожно-мышечный лоскут с грудной клетки немного завернуть по краю пересеченных ребер в плевральную полость. Удалив грудину необходимо осмотреть переднее средостение и обратить внимание на тимус, и если он обнаружен у взрослых, то отмечается его размер и вид на разрезе. Плевральные полости осматриваются при поднимании легких.

Дальнейшее вскрытие удобнее производить так: пересекается ключичная ножка грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (грудинная ножка была пересечена раньше при отделении грудины) и она отсепаровывается кверху примерно на нижние две трети. После этого мышца отодвигается в наружную сторону. Повернув голову и шею трупа сначала в одну, а затем другую стороны и несколько отсепаровав ткани в глубину сбоку от гортани и трахеи осматриваются обе яремные вены, а глубже и несколько медиальнее - общие сонные артерии и блуждающий нерв. Обследуется на месте и двумя плоскостными разрезами надсекается и осматривается на разрезе ткань щитовидной железы. Необходимо также обследовать паращитовидные железы. Из двух их пар - верхних и нижних, более постоянными по локализации являются нижние. Они расположены в жировой клетчатке кзади и несколько выше нижних краев боковых долей щитовидной железы. Паращитовидные железы рассматриваемой локализации по форме приближаются к овальным, но уплощены и имеют следующие средние размеры: продольный - 4-8 мм, поперечный - 3-4 мм и передне-задний 1.5-3 мм. В детском возрасте данные железы имеют бледно-розовую окраску, а у взрослых буроватую с желтоватым оттенком. Перед последующим обследованием органов пищеварения и дыхания необходимо, чтобы санитар подтянул кверху и несколько растянул в сторону кожу начала основного разреза, чтобы обнажить нижнюю челюсть. Пересекая диафрагму полости рта, высвобождается язык и он подтягивается вперед. Голова при этом должна быть отклонена назад. Далее обычным способом пересекается мягкое небо на границе с твердым и по наружной поверхности изолируются миндалики. Затем мобилизуется гортань и трахея до начала грудной клетки. Образованный небольшой органокомплекс подтягивается наперед и обычным порядком обследуется язык и небные миндалины. Гортань и верхняя часть трахеи со стороны слизистой оболочки осматриваются при рассечении данных отделов дыхательных путей по их передней поверхности. Сместив мобилизованный органокомплекс вправо, но не отделяя его, через глотку продольно вскрывается пищевод и не только в области шеи, но и грудной его части. Для выполнения последнего левое легкое и сердце в сердечной сорочке несколько приподнимается и смещают вправо. Расположив затем легкое на свое место, вскрывают сердечную сорочку. Если в ее полости имеется какое-либо жидкое содержимое, его следует вычерпать ложкой и слить в измерительный цилиндр. Затем обычным порядком на месте вскрывают приподнятое за верхушку сердце, начиная с правого предсердия. Рассекается по передней поверхности и осматривается изнутри правое ушко. Левая половина сердца вскрывается также с ушком, а аорта из левого желудочка до ее ранее произведенного пересечения при вскрытии легочной артерии. Затем аорта обследуется после ее рассечения от места перерезки у сердца по всему протяжению в грудной полости до диафрагмы. По ходу вскрытия сердца и отходящих от него крупных сосудов содержимое в их просветах собирается небольшой ложкой и сливается в измерительный цилиндр, стремясь этим не загрязнить кровью органов трупа. Легкие из каждой плевральной полости приподнимаются и смещаются в противоположную сторону, тщательно ощупываются и разрезаются лучше по долям с периферии к основанию, т. е. воротам. Кроме основных разрезов делаются, по усмотрению прозектора, еще дополнительные.

Дальнейшее вскрытие уже производится в брюшной полости. Желудок вскрывают на месте и, как обычно, по большой кривизне с распространением разреза в начальную часть 12-перстной кишки. Содержимое желудка собирается в измерительный цилиндр. Пересекая основание большого сальника и приподнимая желудок (последнее делает санитар) с поверхности и на продольном разрезе осматривается поджелудочная железа. Далее в средней ее части производится полный поперечный разрез; обе половины железы несколько отсепаровываются в стороны, после чего осматривается область солнечного сплетения. Основные его узлы располагаются по передней поверхности аорты и несколько в сторону от начала чревного ствола. Лучше кишечник, без специальных показаний, вскрывать в последнюю очередь. Но предварительно целесообразно перевязать 12-перстную кишку несколько ниже фатерова сосочка. При подтягивании к середине селезенки, она осматривается и производится ее неполный разрез через максимальные размеры или патологически измененные участки. Следует при обследовании селезенки обратить внимание на ворота органа и осмотреть имеющиеся здесь кровеносные сосуды и лимфатические узлы. Состояние печени определяется при общем ее обследовании и на разрезах при смещении печени книзу и несколько кпереди. Для большей доступности осмотра нижней поверхности печени ее нужно приподнять за свободный край и тогда рассмотреть желчный пузырь и его проток, печеночные и общий желчный проток, а также воротную вену и лимфатические узлы, расположенные в воротах печени. Желчный пузырь при обследовании печени лучше не вскрывать, а основной проток перевязать после проверки его и общего желчного протока проходимости при надавливании на желчный пузырь и выяснения поступает ли при этом желчь в 12-перстную кишку. Вскрытие и обследование слизистой оболочки желчного пузыря целесообразно производить в конце вскрытия, когда быть может материал для бактериологического исследования (желчь) уже взят или необходимость этого исследования отпала. Можно произвести сначала надрез стенки желчного пузыря и удалить содержимое в подставленную ложку, а затем уже вскрыть пузырь и обследовать его слизистую оболочку. Целесообразно продольно рассечь стенку пузыря в области ложа и осмотреть состояние ткани печени в данном месте. При смещении кишечника в правую и левую стороны осматривается зона паранефральной клетчатки. Далее рассекается брюшина и тупым путем рукой мобилизуются почки с их капсулами. Почки подтягиваются кпереди и вскрываются по общим правилам. Разрез ткани органа должен пройти так, чтобы была широко рассечена лоханка, а затем через нее вскрывают ножницами по всей длине мочеточники. При этом следует почку подтягивать вверх и кпереди. В дальнейшем продольно вскрывают надпочечники, но так, чтобы был рассечен по длине корковый и мозговой слои. Требуется осмотреть на ряде разрезов и околонадпочечниковую жировую клетчатку, так как в ней часто бывают добавочные надпочечники. По отделении жировой ткани слева от позвоночника вскрывают брюшную часть аорты. Разрез ее должен являться продолжением линии вскрытая данного сосуда в грудной полости, для этого лучше частично отделить диафрагму в области ножек у позвоночника. Разрез передней стенки аорты продолжается до ее бифуркации, а затем продолженным разрезом вскрывают обе общие подвздошные артерии. Справа от позвоночника осматривают с поверхности, ощупывают, а затем рассекают по длине нижнюю полую вену и впадающие в нее общие подвздошные вены. Удобнее область малого таза частично отсепаровывать вместе с конечными отделами прямой кишки, но не отделяя органы, а только их мобилизуя. Приподняв данный органокомплекс, он поорганно осматривается и вскрывается. Разрезается предстательная железа, а также семенные пузырьки. У женщин вскрывается матка Т-образным разрезом, маточные трубы и яичники. После обследования органокомплекс располагается на свое место, но целесообразно предварительно перевязать уже осмотренную терминальную часть прямой кишки. После надсечения края внутреннего пахового канала, яички с их оболочками вывихивают в брюшную полость и обследуют с поверхности и на разрезе, что относится и к придатку яичка.

Осталась последняя часть вскрытия - резецирование отдельных участков кишечника для бактериологического исследования и обследования самого кишечника и лимфатических узлов брыжейки. Необходимо учесть, что материал для микробиологического его изучения должен быть полноценным и, кроме того, необходимо предотвратить возможность микробного загрязнения из кишечника органов и тканей трупа, секционного стола, инструментария и самих вскрывающих. Осуществить это можно лучше всего при пользовании электроножом. Изоляцию и отделение участков кишечника при использовании электроножа можно рекомендовать производить следующим образом: после закрепления контакта для тока в нижней части голени трупа и проверки действия электроножа на какой-либо ткани исследуемого трупа, нужно произвести два прожженных отверстия в брыжейке тонкой кишки в конечном ее отделе. Данные отверстия должны быть расположены на расстоянии около 4 см друг от друга и отступя на такое же расстояние от стенки кишки. Затем в образованные отверстия вводят плотные шелковые лигатуры, которыми в двух местах поперечно плотно перевязывают кишку. Это производится, как указано, в конечном участке тонкой кишки, а затем также в средних и начальных ее отделах. Если требуется, осуществляются такие же перевязки толстой кишки. После этого целесообразно, осторожно надавливая на кишку выше ее перевязки, переместить небольшое количество содержимого кишечника к лигированному участку, а затем, примерно на 10 см выше, выполнить такую же двойную перевязку как и раньше. В последующем, электроножом рассекается кишка между лигатурами и отделяется на расстоянии 4 см от брыжейки. Таким образом участки кишки становятся изолированными и они помещаются в стерильную склянку для отсылки в бактериологическую лабораторию с соответствующим направлением. В местах применения электроножа ткани подвергаются коагуляции: свертывается, "спекается" кровь во всех сосудах, а также подвергается коагуляции в местах рассечения тканей лимфа. На бактерии в кишечнике указанная электрокоагуляция влияния не оказывает, но не следует электроножом пользоваться при пересечении брыжейки, непосредственно у стенки кишки. При полноценно проведенной электрокоагуляции из пересеченных тканей ничего не вытекает и вскрытие производится чисто. Патологоанатомическое и гистологическое исследования кишечника должны производиться из тех участков, которые не подвергались сдавлению, прожиганию содержимого и др. Лучше после выделения участков кишки для бактериологического обследования таким же образом, как и ранее, отделить несколько участков кишки в проксимальных и дистальных отделах. Вскрывать эти резецированные участки лучше в стеклянной музейной посуде в 3% формалине. Обмыв в последнем рассеченную продольно кишку, она извлекается на лоток, осматривается и из нее вырезаются кусочки для микроскопического исследования. Кратковременное нахождение тканей в слабом формалине не изменяет их макроскопического вида и даже является плюсом в отношении лучшего сохранения прижизненных тканевых структур. Естественно, что никаких грубых манипуляций - протирания слизистой оболочки ветошью, очистки от кишечного содержимого протягиванием между пальцами и др. - могущих повредить клетки и ткани, производить до и при осмотре изолированных участков кишки нельзя.

После окончания каждого вскрытия, в том числе с обследованием органов на месте, целесообразно, чтобы прозектор до зашивания трупа, но с органами, расположенными уже на их естественных местах, мысленно, т. е. для себя, кратко перечислил основные патологоанатомические изменения, которые были установлены при секции. Вспоминается при этом, какие кусочки органов и тканей взяты для микроскопического исследования. Может быть после такой "самопроверки" прозектор найдет нужным еще кое-что пересмотреть или взять дополнительные кусочки для микроскопического их исследования, после чего можно будет уже считать, что секция является законченной и следует заняться уборкой трупа. Зашивание основного разреза по передней поверхности тела всегда нужно производить сверху вниз и таким образом, чтобы первый укол иглы был в подкожной клетчатке, где и завязывается узлом шовный материал. Дальнейшее зашивание разреза производится обычно "елочкой".

В заключение следует еще раз повторить, имеет ли и какое именно преимущество метод вскрытия органов на месте и в чем могут заключаться его недостатки. Несомненным плюсом является то, что вскрытие органов на месте требует менее подготовленной обстановки, чем при обычно производящихся вскрытиях; специального оборудования для этого не нужно. Данные вскрытия, при известном, конечно, навыке можно выполнять более быстро, чем при пользовании другой техникой секции. При вскрытии органов на месте они в дальнейшем остаются в естественном положении. Перевскрытие после производства таких секций выполнить легче и оно более полноценное. Кроме указанного, с эстетической точки зрения вскрытия органов на месте являются более удачными, так как эта методика более бережная, с меньшим количеством грубых процедур, которые имеют место при полной эвисцерации. Из недочетов метода вскрытия органов на месте можно отметить иногда большие трудности в техническом отношении данных секций и меньшую их демонстративность для присутствующих. В общем, каждый метод вскрытия имеет свои положительные и отрицательные стороны, и поэтому всегда следует учитывать, в каких условиях, почему и какого умершего надлежит вскрывать. Как указывалось, вскрытия органов на месте имеют определенные показания и каждый прозектор должен полностью владеть и этим методом вскрытий, используя его при определенных показаниях. Таким образом, нельзя рекомендовать заменить обычные методы вскрытий секцией органов на месте. Последние должны выполняться лицами, которые уже знают, владеют распространенными методами секционной техники.

Особенности вскрытия трупов плодов и новорожденных

Вскрытие трупа плода и новорожденного имеет некоторые особенности по сравнению со вскрытиями трупов детей более старшего возраста. Эти особенности относятся к вскрытию черепа, позвоночника, передней стенки груди, живота и конечностей.

Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа. Если вскрытие начать с полости черепа, то легко могут возникнуть артифициальные кровоизлияния из переполненных кровью сосудов головного мозга и его оболочек, легко травмируемых посмертно. Вскрытие грудной клетки удобнее проводить ножницами не по хрящевой, а по костным частям ребер для более широкого открытия плевральных полостей. Изъятие вилочковой железы проводится сейчас же после снятия грудины, еще до выделения органокомплекса; отмечаются ее консистенция и вес. После изъятия вилочковой железы путем препаровки обнажают крупные сосуды грудной полости для обнаружения частых в этой области пороков развития.

Для вскрытия полостей тела применяется обычный срединный разрез (предварительно надо обследовать пупочное кольцо); от уровня пупка его ведут левее срединной линии, так, чтобы пупочные артерии остались правее разреза. Отвернув кожно-мышечный лоскут брюшной стенки, осматривают состояние пупочных сосудов, их толщину, извитость, содержимое. Из содержимого пупочных сосудов, даже при отсутствии видимых изменений, делают мазки для бактериологического исследования, а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки обязательно берут для гистологического исследования.

Рекомендуется кожный лоскут вместе с пупочной ямкой и сосудами фиксировать в 10% растворе формалина в расправленном виде, а на следующий день вырезать поперечно несколько кусочков на разных уровнях из пупочных сосудов (без кожи) и один кусочек из пупочной ямки (с кожей). Обязательно исследовать пупочные сосуды в отдаленных от пупка участках, пупочную вену вблизи печени, а артерии - на уровне мочевого пузыря. Под одним покровным стеклом можно поместить до 5-7 срезов из пупочных сосудов и таким образом обследовать сосуды на большом протяжении.

Кроме указанного, можно пользоваться следующим методом: при вскрытии передней стенки живота срединный разрез, начатый от подбородка, не доводят до пупка на 2 см. Из этой точки ведут два разреза вниз наискось по направлению к каждой из паховых областей, рассекают все ткани, включая брюшину. Верхний конец образовавшегося треугольного лоскута поднимают кверху пинцетом, причем натягивается и становится хорошо видной пупочная вена, идущая в круглой связке к воротам печени. На поперечных сечениях изучается ее содержимое, а при подозрении на сепсис берется мазок и вся вена фиксируется в растворе формалина для последующего микроскопического изучения. После рассечения круглой связки печени треугольный лоскут отворачивается вниз; на внутренней его поверхности хорошо видны две пупочные артерии, а между ними средняя пузырно-пупочная связка (остаток урахуса). Вокруг артерий могут наблюдаться отек, гиперемия, кровоизлияния, гнойные инфильтраты, характерные для пупочного сепсиса. Артерии подвергаются ряду параллельных сечений и из их содержимого (особенно при подозрении на сепсис) делают мазки. Для микроскопического исследования берут пупочные артерии с прилежащими тканями и пупочную ямку.

Во всех случаях следует проводить исследование одного из нижних эпифизов бедра. После вскрытия дугообразным разрезом (выпуклостью вниз) коленного сустава мягкие ткани с коленной чашечкой оттягивают кверху и нижний эпифиз бедренной кости рассекают во фронтальной плоскости по направлению вверх до начала диафиза. Проводят несколько параллельных разрезов, в результате чего эпифиз распадается на ряд пластинок. При осмотре этих пластинок определяют: 1) наличие и максимальный диаметр ядра окостенения Бекляра (это ядро является признаком зрелости, диаметр его у зрелого плода 5 мм, оно резко выделяется своим красным цветом на молочно-белой поверхности хряща; до 37 недель внутриутробной жизни ядро отсутствует) и 2) линию энхондрального окостенения (в норме граница между хрящом и губчатой костью очерчена резко и в ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная, белая полоска обызвествляющегося хряща).

Практическое значение также имеет исследование точки окостенения головки плеча (особенно при подозрении на перенашивание плода). Для этого кожный лоскут на груди отсепаровывается до подмышечной впадины, головка плеча вывихивается и рассекается на несколько фронтальных срезов.

После эвисцерации осматривается позвоночник. При осмотре следует определить наличие его растяжения. Оно определяется необычной подвижностью позвонков в шейном и грудном отделах по продольной оси позвоночника ("как гармоника"). Однако, одна повышенная подвижность еще не документирует растяжения позвоночника, последнее подтверждается кровоизлияниями в переднюю продольную связку позвоночника соответственно межпозвоночным дискам.

Во всех случаях обязательно вскрывается позвоночный канал по всей его длине от основания черепа до крестца и копчика, спереди, путем надреза брюшком скальпеля дужек позвонков. Вскрытие позвоночного канала облегчается, если отделить тело 3 поясничного позвонка от 4, затем перерезать дужки позвонков по направлению вверх с обеих сторон. После удаления тел позвонков следует осмотреть эпидуральное пространство (кровоизлияния), спинномозговые корешки и межпозвоночные узлы (кровоизлияния, разрывы).

Растяжение и разрывы позвоночника чаще всего наблюдаются в нижней части шейного отдела или в верхней части грудного. По удалении тел позвонков их следует рассечь по хрящам в шейной области, где могут наблюдаться указанные выше кровоизлияния в продольную связку (в виде полулуний, обращенных выпуклостью вперед), а также в хрящи. Твердую мозговую оболочку рассматривают до извлечения спинного мозга и ее рассечения (с внутренней стороны). При таком осмотре могут быть выявлены интрадуральные кровоизлияния и разрывы. Спинной мозг осматривают снаружи, а также при горизонтальных его сечениях. Здесь могут быть обнаружены кровоизлияния (гематомиелия), размягчения, кисты и разрывы.

При вскрытии черепа новорожденного нужно:

1) создать условия для тщательного осмотра мозжечкового намета и серповидного отростка, часто повреждаемых в родах при конфигурации головки плода;

2) предохранить их от посмертных надрывов и разрывов при вскрытии черепа (такие повреждения могут сопровождаться отделением небольшого количества жидкой крови, что может создать трудности в их отличии от прижизненных);

3) предохранить от посмертных повреждений большой мозг, часто имеющий у плода и новорожденного студневидную консистенцию;

4) осмотреть вены мягкой мозговой оболочки выпуклой поверхности мозга при их впадении в продольный синус, а также большую вену Галена (короткий ствол, расположенный кпереди от места соединения серповидного отростка с мозжечковым наметом), нередко служащие источником субдуральных кровоизлияний.

Труп младенца укладывают лицом вниз на столик для органов так, чтобы головка, поддерживаемая левой рукой прозектора, свисала с края столика. Проводится обычный фронтальный разрез кожи с апоневрозом от одного сосцевидного отростка до другого. По отделении апоневроза следует провести рассечение родовой опухоли для определения ее степени и тщательно осмотреть кости свода черепа (кефалогематомы, вдавления, трещины, переломы), роднички и швы (их размеры, кровоизлияния).

В большом родничке делается острием скальпеля небольшой разрез, в который вставляется бранша ножниц и делается разрез с обеих сторон вдоль стреловидного шва (отступя от него на 0,5-1 см). Затем разрез идет вдоль лямбдовидного шва и по венечному шву по направлению к основанию черепа. После этого теменная кость и часть чешуи височной кости свободно отвертываются кнаружи. Через образовавшиеся "окна" осматриваются боковые поверхности больших полушарий и путем наклона головки в разные стороны осматривается и мозжечковый намет. При наклонах головки большие полушария, придерживаемые рукой, отстают в силу тяжести от серповидного отростка, что и позволяет тщательно его исследовать. Затем на всем протяжении вскрывается продольный синус, исследуется его содержимое (обычно жидкая кровь). После осмотра мозжечкового намета последний скальпелем отсекается по верхнему краю пирамид височных костей на всем протяжении и пересекается большой серповидный отросток в области большого родничка. Головку оттягивают назад, причем полушария головного мозга отходят от основания черепа, что позволяет осмотреть черепно-мозговые нервы, внутренние сонные артерии, артерии основания черепа. Под контролем глаза черепно-мозговые нервы и сонные артерии перерезаются, после чего пересекают верхнюю часть шейного отдела спинного мозга и позвоночника артерии.

Головной мозг извлекается целиком, осматривается и взвешивается. Желательно после извлечения фиксировать головной мозг в 10% растворе нейтрального формалина не менее 3-4 дней. После фиксации головной мозг тщательно осматривается. Отмечают наличие субарахноидальных кровоизлияний, вид и расположение основных извилин больших полушарий, наличие и состояние мозолистого тела (последнее при пороках развития может отсутствовать полностью, или может отсутствовать его задняя спайка). После осмотра головной мозг вскрывается горизонтальным разрезом по Флексигу. Этот разрез позволяет более полно оценить состояние коры и белого вещества, подкорковых ядер и системы желудочков мозга, точную локализацию различных патологических процессов (кровоизлияния, опухоли, размягчения и т.д.). Затем производятся фронтальные разрезы верхней и нижней половин головного мозга по Фишеру. Такие срезы позволяют детально исследовать стволовую часть головного мозга, состояние сильвиева водопровода, варолиев мост, продолговатый мозг, его оливы. После осмотра мозжечка и его взвешивания (могут быть гипоплазия мозжечка, аплазия червячка) он разрезается одним горизонтальным срезом через полушария и червячок, на котором оценивается состояние зубчатых и других ядер, наличие заметных невооруженным глазом очагов гетеротопии серого вещества коры мозжечка в белое вещество и в область ядер. Обращается внимание на состояние эпендимарной выстилки боковых желудочков (гладкая, блестящая) и сосудистых сплетений боковых, 3 и 4 желудочков (размеры, цвет, наличие кист).

После извлечения головного мозга следует проводить вскрытие среднего уха, что особенно важно при септических состояниях. Для этого с передней поверхности пирамид височных костей срезают (если это возможно) или скалывают долотом верхнюю крышку барабанной полости. При этом барабанная полость открывается и можно осмотреть состояние слуховых косточек и содержимое среднего уха (гной, кровь, миксоидная ткань). При наличии гноя необходимо делать бактериоскопическое или бактериологическое исследования.

Исследование сердца начинают с его измерения (длина, ширина и толщина) и определения веса. Вскрытие сердца производят ножницами. Сначала вскрывают правое предсердие, затем — правый желудочек, легочной ствол и легочные артерии. Исследуют трехстворчатый клапан и полулунные клапаны легочного ствола, измеряют ширину ствола над клапанами. Так же вскрывают левую половину сердца и аорту. Определяют состояние боталлова протока путем введения в него зонда из легочного ствола до аорты и последующим вскрытием протока и овального отверстия. В заключение измеряют толщину стенки желудочков, осматривают мышцы сердца на разрезе.

Исследование органов брюшной полости начинают с проведения желудочно-кишечной плавательной пробы. Для этого накладывают лигатуры у выхода из желудка, а также в нескольких местах тонкого и толстого отдела кишечника (особенно там, где он вздут). Извлекают желудок вместе с нижним отрезком пищевода (перевязанным над кардиальной частью желудка) и всем кишечником, отделенным от брыжейки. Желудок и кишечник погружают в сосуд с водой и определяют, плавает он или тонет, а если плавает, то весь или некоторые части его. После проведения пробы вскрывают и исследуют желудок и кишечник.

Селезенку измеряют, взвешивают, затем определяют состояние капсулы, плотность на ощупь, цвет и характер ткани на поверхности разреза.

Для выделения остальных органов брюшной полости диафрагму сильно оттягивают левой рукой в правую сторону н отрезают у места прикрепления к ребрам и позвоночнику. После этого пальцами левой руки захватывают левую почку и вместе с другими органами оттягивают вправо. Разрезают брюшину и мягкие ткани, расположенные слева от почки. Вместе с другими органами выделяют брюшную часть аорты и полую вену. Отделив органы брюшной полости с левой стороны, их укладывают в первоначальное положение и приступают к выделению комплекса с правой стороны.

Извлеченный комплекс органов укладывают задней поверхностью кверху, исследуют брюшную аорту и нижнюю полую вену, а затем вскрывают надпочечники. Отмечают их величину, консистенцию, кровенаполнение, цвет, толщину коркового и характер мозгового вещества. Почки отделяют, измеряют и взвешивают. Разрезав почку, снимают ее капсулу, описывают вид и окраску поверхности и разреза почек, кровенаполнение, четкость границ между слоями и т. д. Вскрывают лоханки, мочеточники, отмечая проходимость, состояние слизистой оболочки.

Комплекс органов укладывают так, чтобы печень была обращена выпуклой поверхностью кверху. Определив ее размеры (ширина, длина в области правой и левой долей, толщина), вес, описывают поверхность, состояние капсулы и краев. Сделав разрезы, определяют цвет ткани, кровенаполнение, рисунок строения. Исследуют желчный пузырь, его содержимое, слизистую оболочку.

При исследовании поджелудочной железы описывают ее размеры, плотность ткани на ощупь, цвет на разрезе, строение.

Органы малого таза извлекают в едином комплексе. Методика их исследования не имеет особенностей.

Вскрытие позвоночного канала можно производить двумя способами: сзади, рассекая дужки позвонков, или спереди, отсекая тела позвонков. Чаще всего применяют первый способ. Труп новорожденного укладывают спиной кверху и под живот подкладывают валик. Кожу разрезают по средней линии соответственно остистым отросткам, от затылочного бугра до середины крестца. Ножницами пересекают дужки шейных, грудных и поясничных позвонков, отделяют позвонки. С обеих сторон пересекают нервные стволы. Спинной мозг вместе с твердой мозговой оболочкой перерезают в шейной части и извлекают из позвоночного канала.

Вскрытие черепной полости имеет свои особенности. Реберным ножом делают разрез мягких тканей от одного сосцевидного отростка к другому, через теменную область черепа. Отпрепаровывают покровы черепа от линии разреза кпереди (до половины лба) и кзади (до затылочного бугра). Обращают внимание на наличие родовой опухоли, или кефалогематомы. Измеряют большой и малый роднички по диагонали, определяют положение и подвижность костей свода черепа.

Для вскрытия полости черепа делают отверстие в области ламбдовидного шва, далее тупой браншей ножниц производят горизонтальный разрез теменной и лобной костей вместе с твердой мозговой оболочкой, разрезая лобную кость до середины. Затем бранши ножниц поворачивают кзади и разрезают лобную и теменную кости вдоль лобного и стреловидного шва на расстоянии 1 см от него. Далее разрез идет по ламбдовидному шву от отверстия, сделанного ранее. Таким образом, вырезают «окошечко» в области теменной и лобной костей и обнажают полушарие мозга. Такой же разрез делают с другой стороны. После этого остается неповрежденной костная пластинка шириной около 2 см, расположенная вдоль стреловидного шва. Большие полушария мозга извлекают, после чего исследуют мозжечковый намет, продольный синус и серповидный отросток. Обращают внимание на наличие крови в передней и средних черепных ямках, а также в задней (после изъятия мозжечка). Техника исследования мозга обычная. Описывают состояние костей черепа, их целость, целость позвоночника, таза, конечностей, ребер, грудины.

Определение критериев живорождённости, мертворождения, перинатального периода, определение периодов развития плода и новорожденного ребенка.

Общие положения

Инструкция по определению критериев перинатального периода, живорождения и мертворождения (дальше - Инструкция) устанавливает на всей территории Украины единый порядок определения состояний живорождения, мертворождения и понятий относительно перинатального периода и является обязательной для всех учреждений здравоохранения независимо от их формы собственности и подчинения.

Понятия и определения

1. Перинатальный период, живорождение и мертворождение

1.1. Перинатальный период - период, который начинается с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла - срок гестации, которому в норме отвечает масса плода 500 граммов) и заканчивается после 7 полных суток жизни новорожденного (168 часов после рождения).

1.2. Живорождение - изгнание или изъятие из организма матери плода, который после изгнания/изъятия (независимо от длительности беременности, от того, перерезана ли пуповина и отслоилась плацента) дышит или имеет любые другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины, определенные движения скелетных мышц.

1.3. Мертворождение - изгнание или изъятие из организма матери плода с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) или массой 500 граммов и больше, который не дышит и не обнаруживает никаких других признаки жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения скелетных мышц.

1.4. Плод - внутриутробный продукт зачатия, начиная с полной 12-й недели беременности (с 84 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) до изгнания/изъятия из организма матери.

1.5. Выкидыш (аборт) - рождение плода до полной 22-й недели беременности ростом менее 25 см и массой менее 500 грамма независимо от наличия признаков жизни.

1.6. Антенатальная смерть - гибель плода, которая наступила в период с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) до начала родов.

1.7. Интранатальная смерть - гибель плода, что наступила в первом или втором периоде родов.

2. Срок беременности и родов, недоношенный, доношенный, переношенный новорожденный.

2.1. Срок беременности определяется от первого дня последнего нормального менструального цикла. Срок беременности определяется в полных днях или полных неделях (например, период между 280-ми и 286-ми сутками от первого дня последнего нормального менструального цикла, отвечает 40 неделям беременности).

Первый день последнего нормального менструального цикла необходимо оценивать как день 0, а не день 1-й. Дни 0-6 соответственно составляют "полную нулевую месячную неделю", дни 7-13 - "полную первую неделю", и, соответственно, 40-я неделя беременности является синонимом понятия "полные 39 недель". Если дата последней нормальной менструации неизвестна, срок беременности необходимо определять на основе наиболее надежных клинических признаков.

2.2. Преждевременные роды - роды, которые состоялись в период с 22-й полной недели до окончания 37-й недели беременности (154-259 суток).

2.3. Роды в срок (срочные) - роды, которые состоялись в период с 37 полной недели до окончания 42-й недели беременности (260-293 сутки).

2.4. Запоздалые роды - роды, которые состоялись после 42-й полной недели беременности (на 294 сутки или позже).

2.5. Новорожденный - живорожденный ребенок, который родился или изъят из организма матери после полной 22-й недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла).

2.6. Недоношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 22-й полной до 37-й полной недели беременности (154-258 суток).

2.7. Доношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 37 полных недель до окончания 42-й недели беременности (259-293 сутки).

2.8. Переношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился после 42 полных недель беременности (294 сутки, или позже).

3. Неонатальный период

3.1. Неонатальный период - период, который начинается с момента рождения ребенка к окончанию 28 полных суток после рождения.

3.2. Ранний неонатальный период - период времени от момента рождения ребенка до окончания 7 суток жизни (168 часов).

3.3. Поздний неонатальный период - период времени после 7 полных суток жизни (с 169-го часа) до окончания 28 суток жизни.

3.4. Неонатальная смерть - смерть рожденного живым ребенка на протяжении первых 28 полных суток жизни.

3.5. Ранняя неонатальная смерть (постнатальная) - смерть рожденного живым ребенка на протяжении первых 7 суток жизнь.

3.6. Поздняя неонатальная смерть - смерть рожденного живым ребенка, которая наступила в период после 7 полных суток жизни (с 169-го часа) до окончания 28 суток жизни.

Примечание. В записи о времени смерти ребенка, которая наступила на протяжении нулевого времени жизни, продолжительность жизни указывается в полных минутах или часах. В случае смерти ребенка в следующие 27 суток жизни возраст ребенка указывается в сутках.

Группирование случаев ранней неонатальной смертности по возрасту новорожденного

Часы Сутки

до 24 нулевые

25-48 первые

49-72 вторые

73-96 третьи

97-120 четвертые

121-144 пятые

145-168 шестые

4. Масса и рост при рождении

4.1. Масса тела при рождении - масса тела новорожденного при первом взвешивании.

4.2. Низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 2500 граммов (до и включая 2499 граммов).

4.3. Очень низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 1500 граммов (до и включая 1499 граммов).

4.4. Чрезвычайно низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 1000 грамма (500-999 граммов).

4.5. Рост новорожденного - длина тела новорожденного в сантиметрах от макушки до пяток, которая определяется при вытянутом его положении на протяжении первых двух часов жизни.

5. Зрелость новорожденного

5.1. Зрелый новорожденный - новорожденный, который имеет рост 47 см и более и/или массу 2500 граммов и более.

Дополнительные признаки зрелости новорожденного: развитый подкожно-жировой слой; розово-белый цвет кожи; пушок, сохраненный лишь на плечевом поясе, верхних отделах спины и плечах; складки, которые занимают всю подошву, достигают пяток; яички, которые расположены ниже линии срастания; мошонка полностью покрыта складками; большие половые губы прикрывают клитор и малые половые губы; ушные раковины расправлены и имеют острые края; ткань грудной железы 5 мм и больше; ногти едва выступают на кончиках пальцев; глаза открыты; место отхождения пуповины расположено посередине между лоном и мечевидным отростком или несколько ниже; физиологичные рефлексы; развитые рефлексы сосания и глотания; имеется реакция на свет; активные движения конечностей; громкий крик.

5.2. Незрелый новорожденный - новорожденный, который имеет рост менее 47 см и/или массу менее 2500 граммов.

Дополнительные признаки незрелости новорожденного: морфофункциональное несоответствие органов и систем установленному гестационному возрасту.

5.3. Состояние зрелости или незрелости новорожденного определяется в каждом случае совместно врачами педиатром-неонатологом и акушером-гинекологом роддома (отделения), который принимал роды, и документируется в карте развития новорожденного (ф. № 097/о) и в истории родов (ф. № 096/о).

5.4. Основные критерии зрелости (см. п. 5.1) относятся лишь к новорожденным от одноплодных родов. Рост и масса тела зрелых новорожденных от многоплодных родов могут быть менше 47 см и 2500 граммов соответственно.

5.5. Зрелость однояйцевых новорожденных определяется по признакам более развитого ребенка.

5.6. Зрелость разнояйцовых новорожденных, учитывая возможность разных сроков оплодотворения, определяется по массе, длине и дополнительным признакам каждого ребенка отдельно.

Критерии перинатального периода, живорождения и мертворождения

1. Критерии перинатального периода:

- начало - полные 154 сутки от первого дня последнего нормального менструального цикла;

- конец - 168 часов жизни.

2. Родившимся живым является новорожденный, у которого имеется хотя бы один из таких признаков:

- дыхание;

- сердцебиение;

- пульсация сосудов пуповины;

- движения скелетных мышц.

3. Родившимся мертвым является новорожденный, у которого нет ни одного из признаков жизни, а именно:

- дыхание;

- сердцебиение;

- пульсация сосудов пуповины;

- движения скелетных мышц.

Туалет или уборка трупа.

Основная задача состоит в том, чтобы сделать как можно менее заметным на одетом трупе произведенные разрезы. Из полостей трупа убирают жидкости, высушивают губкой или ветошью все полости и извлеченные органы, последние укладываются в грудную и брюшную полости, обсыпают опилками или обкладывают ветошью, которая впитала бы остатки жидкости, и зашивают тщательно все разрезы. При зашивании кожи груди, шеи и живота необходимо непрерывный шов делать более частым. Зашивание производят специальной иглой, имеющейся в секционном наборе вместе с нитками. Зашивают также и все другие разрезы (по ходу позвоночника, в области суставов, костей). После зашиванию труп необходимо тщательно обмыть, обсушить и надеть на него одежду, которую доставят родственники.

Исследование и сохранение органов после вскрытия.

Гистологическое исследование органов и тканей трупа производится во всех случаях. Для этого во время вскрытия забираются кусочки органов и тканей и помещаются в фиксирующий раствор. При необходимости гистологическое исследование может проводиться при вскрытии путем изготовления препаратов на замораживающем микротоме или криостате. Из материала, взятого для гистологического исследования, вырезаются кусочки, которые после регистрации в книге учета работы лаборанта с секционным материалом подвергаются дальнейшей обработке. Остальной материал сохраняется в 10% растворе нейтрального формалина до окончания всех исследований, после чего по предписанию врача уничтожается в установленном порядке. Гистологическое исследование органов трупа должно быть закончено не позднее 5 суток после вскрытия.

Бальзамирование.

Бальзамирование тела представляет собой процедуру, позволяющую предотвратить быстрое разложение тела умершего. Сущность бальзамирования состоит в использовании химических соединений, позволяющих предотвратить разложение трупа посредством его антисептической обработки.

Бальзамирование тела производится следующими способами:

1. Полосное бальзамирование трупа, когда обработке подвергаются внутренние органы тела умершего. Именно в органах брюшной и грудной полости быстрее всего развиваются процессы разложения. Полостное бальзамирование может проводиться двумя способами:

пункционный метод бальзамирования тела, когда производится пункция (прокол) в брюшную и в каждую плевральную полость. Далее происходит непосредственное вливание бальзамируемой жидкости в каждую полость. При этом общий объём рабочего состава достигает 1,5-2,5 литров в зависимости от индивидуальных особенностей.

метод разреза, когда производится небольшой разрез на передней брюшной стенке, с целью получения прямого доступа в полость. Данный метод применяется при возможности выполнения первого варианта и делается только при согласовании с родственниками. Данный метод применяется при бальзамировании трупов тучных людей, с начальными гнилостными изменениями при перевозке на дальние расстояния. Показаниями являются скопления жидкости или газов в полости. Произведённый надрез ушивается специальным швом, исключающим протекание.

2. Инъекционное бальзамирование тела. Данный метод всегда проводится в комплексе с каким либо из вышеуказанных методов. Заключается он в инфильтративном пропитывании мягких тканей лица, шеи, кистей рук, умершего специальным бальзамным раствором. Состав этой жидкости в корне отличается от составов полостных. Инъекции производят с помощью шприца и игл различной величины, таким образом, чтобы места проколов не были визуально заметны. Общий объем рабочей жидкости составляет 150-500 мл. Для равномерного распределения введенного консерванта легкий массаж лица, шеи и рук.

3. Поверхностное (осмотическое) бальзамирование трупа заключается в нанесении на не поврежденную кожу бальзамирующего состава с помощью ваты или ветоши, а также нанесение специального танатогеля.

4. Артериальное (сосудистое) бальзамирование тела. В отличие от других методов является основным. Это наиболее сложный метод, требующий определенных условий. Специальный раствор поступает в тело через систему кровеносных сосудов. Бальзамирующая жидкость, вводимая под небольшим давлением, равномерно заполняет всю сосудистую систему, доходя до всех участков тела. При выборе артериальной жидкости и способе ее введения учитывается множество факторов. Это наиболее сложный метод, но именно он дает возможность сохранить тело как можно дольше.

Документация патологоанатомических исследований умерших

В каждом случае патологоанатомического исследования в обязательном порядке составляется протокол патологоанатомического исследования, который включает в себя следующие разделы:

• паспортная часть с кодирующими столбиками и перечнем вопросов для статистической разработки в электронном виде;

• клинический эпикриз;

• клинический диагноз;

• текст протокола вскрытия;

• данные гистологического исследования;

• патологоанатомический диагноз;

• патологоанатомический эпикриз;

 Паспортная часть протокола патологоанатомического исследования заполняется на основании истории болезни умершего. В ней указываются - фамилия, имя и отчество умершего, его возраст, лечебное учреждение, в котором он умер, название отделения.

Для использования электронно-вычислительной техники для анализа данных патологоанатомических исследований в правой части титульного листа протокола патологоанатомического исследования размещен кодирующий столбик, который нужно заполнять.

Клинический эпикриз протокола патологоанатомического исследования составляется патологоанатомом в лаконичной форме, особое внимание уделяется отражению данных о своевременности распознавания болезни и первичной госпитализации больного.

В случае смерти от острых хирургических заболеваний (кишечная непроходимость, аппендицит, перфоративная язва желудка и др.), острых инфекционных и других заболеваний, при которых необходима немедленная госпитализация больного и неотложная операция, кроме даты указываются часы начала заболевания, обращения к врачу, госпитализации и оперативного вмешательства.

В клиническом эпикризе указываются результаты специальных исследований, характеризующие течение основного заболевания (лабораторные и биохимические исследования крови, мочи, костного мозга, рентгенологические исследования; серологические реакции, показатели кровяного давления) в объеме, необходимом для подтверждения (или исключения) данной нозологической формы заболевания. В конце клинического эпикриза указываются суммарные дозы антибиотиков, гормонов, количество перелитой крови и кровезаменителей.

В случае наступления смерти в раннем послеоперационном периоде в клиническом эпикризе протокола патологоанатомического исследования приводятся подробные данные, касающиеся проведенной операции и ведения больного в послеоперационном периоде. При этом на отдельном листке графически (по часам и минутам) отмечаются показатели гемодинамики и дыхания, содержание и объем инфузионной терапии.

В текстовой части протокола патологоанатомического исследования подробно, последовательно и объективно излагаются все изменения, которые были обнаружены при вскрытии трупа. Сначала описывается состояние тела, цвет кожного покрова и видимых слизистых оболочек, указывается рост и масса тела. При наличии операционных рубцов указывается их длина, направление в соответствии с анатомическими участками, внешний вид, а также наличие в них катетеров и выпускников и др. При описании полостей трупа отмечается размещение внутренних органов, наличие в полостях содержания и его вид, состояние серозных оболочек. Описания внутренних органов в тексте протокола следует проводить по системам в такой последовательности: мозг и спинной мозг, органы дыхания, органы кровообращения, органы ЖКТ, моче-половая система, органы кроветворения, эндокринные органы, костно-мышечная система.

Патологические изменения внутренних органов и тканей описываются объективно, без навязывания личного мнения патологоанатома, пользуясь общепринятыми единицами и разновидностями цветов, избегая сравнений с размером и цветом тех или иных предметов. При этом не следует применять диагностическую терминологию (пневмония, нефрит и т.д.) и сокращения слов.

Описывать изменения необходимо не допуская возможность трактовок, что противоречат друг другу. При описании неизмененных внутренних органов указываются только их размеры, масса и отмечается отсутствие видимых патологических изменений. Если какие-либо органы не исследуются, указывают причину.

В случаях смерти больных после операций, которые сопровождались удалением тех или иных органов или тканей, в протоколе вскрытия дается детальное описание операционного материала и участка оперативного вмешательства, анатомической взаимосвязи органов и тканей, которые возникли после операции, состояние анастомозов, культей полых органов и др.

Текстовая часть протокола патологоанатомического исследования завершается перечислением материалов, взятых из трупа для проведения гистологического, бактериологического, бактериоскопического и других исследований.

В конце протокола указывается должность, фамилия и инициалы всех должностных лиц лечебного учреждения, присутствовавших на вскрытии.

Патологоанатомическое исследование завершается формулировкой патологоанатомического диагноза и составлением патологоанатомического эпикриза с выделением непосредственной причины и механизмов смерти, сравнением клинического и патологоанатомического диагнозов, установлением характера и причин недостатков в оказании медицинской помощи.

Патологоанатомический диагноз формулируется по нозологическому принципу, в патогенетической последовательности, с выделением таких рубрик:

• основное заболевание;

• осложнения основного заболевания;

• реанимационные мероприятия;

• сопутствующие заболевания и их осложнения.

Основным заболеванием следует считать нозологическую единицу, в соответствии с классификацией и номенклатурой заболеваний, которая сама по себе или в результате ее осложнения оказалась причиной смерти.

Эквивалентом нозологической единицы есть такие медицинские мероприятия (хирургические вмешательства, диагностические и лечебные, врачебно-медицинские манипуляции), которые обусловили летальный исход вследствие побочных реакций или осложнений, развившихся во время них, и явились причиной смерти.

Если у больного, госпитализированного в связи данным заболеванием, в стационаре возникло новое заболевание (как правило, острое), что вызвало смерть само по себе или в результате своего осложнения, то это заболевание следует считать основным.

Если у больного было несколько заболеваний, которые находились между собой в этиопатогенетической связи или развивались независимо друг от друга, но повлияли через патофизиологические механизмы на возникновения летального исхода, они указываются в рубрике основного заболевания, которое при этом называется комбинированным.

Комбинированное основное заболевание может включать:

• два и более самостоятельных конкурирующих заболевания;

• два и более самостоятельных сочетанных заболевания;

• два заболевания, одно из которых возникло на фоне другого;

• два заболевания, одно из которых является поздним следствием второго

("вторая болезнь").

 В указанных случаях каждая нозологическая единица в рубрике основного заболевания записывается в порядке значения и выделяется арабскими цифрами - 1, 2, 3, ....

Примечание. Конкурирующими заболеваниями считаются нозологические единицы, каждая из которых сама по себе или через свои осложнения могла привести к смертельному исходу.

Сочетанными считаются такие заболевания, которые только в данном сочетании, в силу негативного влияния их на организм больного привели его к смерти.

Фоновыми считаются заболевания, которые сыграли существенное значение в возникновении или неблагоприятном течении другого (основного) заболевания, которое стало причиной смерти.

"Второй" болезнью считается заболевание, которое потеряло связь с теми заболеваниями, которые его вызвали, и получило самостоятельное клиническое значение. Вынося "вторую" болезнь в основу диагноза, в рубрике основного заболевания следует указывать нозологическую единицу, с которой эта болезнь имеет патогенетическую связь.

В случае смерти больного вследствие побочных реакций или осложнений медицинских мероприятий, проводимых в связи с каким-либо заболеванием, последние также указываются в рубрике основного заболевания.

После указания нозологической формы основного заболевания необходимо перечислить его наиболее выраженные морфологические проявления, форму и стадию развития.

В рубрику основного заболевания включаются также все оперативные вмешательства, которые выполнялись в связи с ним, с указанием их даты, способа и модификации выполнения.

Если больному проводилась биопсия, то указывается диагноз, установленный на основе гистологического исследования, а также дата и номер этого исследования.

Осложнением основного заболевания (оперативного вмешательства, медицинской манипуляции) является патологический процесс, синдром, нозологическая единица, которые с ним связаны патогенетически (непосредственно или косвенно) и ухудшили его клиническое течение. Осложнения указываются в хронологической последовательности с учетом их взаимной патогенетической связи. Если в связи с осложнением выполнялись какие-то операции или такие сложные врачебные вмешательства, как гемодиализ, гемосорбция и др., то они должны быть указаны в рубрике осложнений.

Сопутствующими считаются заболевания, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием и не имеющими значительного влияния на смертельный исход.

В патологоанатомическом эпикризе отражаются результаты клинико-анатомического анализа, проведенного при вскрытии и при сравнению посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов. Патологоанатомический эпикриз не должен быть простым перечнем клинических и патологоанатомических данных. В лаконичной форме в нем следует указать, чем болел больной, в каких патогенетических связях находятся выявленные у него заболевания и патологические процессы, в чем неэффективным было лечение, непосредственные причины и механизмы смерти. Степень отображения этих вопросов в патологоанатомическом эпикризе в конкретных случаях может быть разной.

Непосредственной причиной смерти считается патологическая реакция, процесс, синдром, нозологическая единица, которые привели к необратимых изменений в функциях жизненно важных органов. Непосредственной причиной смерти может быть как основное заболевание, так и его осложнения (кровопотеря, шок, пневмония, перитонит и др.).

Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов проводится как по основному заболеванию, так и по его осложнениях, сопутствующих заболеваниях.

Копия протокола патологоанатомического исследования (второй экземпляр), включая патологоанатомический диагноз, патологоанатомический эпикриз, данные сопоставления прижизненного и патологоанатомического диагнозов, за исключением описательной части протокола, подшивается к истории болезни.

Протокол патологоанатомического исследования подписывает патологоанатом, выполнявший вскрытие, проверяет и визирует заведующий патологоанатомическим отделением или начальник патологоанатомического бюро.

Кроме подписей в протоколе должны быть разборчиво указаны их фамилии.

Первый экземпляр оформленного протокола патологоанатомического исследования постоянно сохраняется в патологоанатомическом бюро (отделении).

ПРАВИЛА СОПОСТАВЛЕНИЯ (СЛИЧЕНИЯ) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

Понятия “совпадение” или “расхождение” клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления (сличения) рубрик “основное заболевание” (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов. В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и, в случаях совпадения диагнозов, оставлять очередность, принятую в клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии - гипердиагностика, или отсутствие данной нозологии (гиподиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I -ой категории всегда объективные.

ІІ категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть - субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.

Независимо от категории расхождения выделяют причины расхождения диагнозов (объективные и субъективные).

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

- кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

- трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

- тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

- недостаточное обследование больного,

- недоучет анамнестических данных,

- недоучет клинических данных,

- недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования,

- недоучет или переоценка заключения консультанта,

- неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

Работа с МКБ-Х

Пункт 9 врачебного свидетельства о смерти заполняется таким образом:

- если основная причина смерти кодируется в пределах I-XVII классов по Международной статистической классификации болезней и родственных проблем здравоохранения десятого пересмотра (дальше - МКХ-10), выбирается - 1 (заболевание);

- если основная причина смерти кодируется в пределах XVIII класса по МКХ-10, выбирается - 2 (неуточненные причины смерти);

- если основная причина смерти кодируется в пределах классов V01-Х59 по МКХ-10, выбирается - 3, 4 (несчастный случай вне производства, несчастный случай в связи с производством);

- если основная причина смерти кодируется в пределах классов Х60-Х84 по МКХ-10, выбирается - 5 (преднамеренное самоповреждение);

- если основная причина смерти кодируется в пределах классов Х85-Y09 по МКХ-10, выбирается - 6 (последствия нападения);

- если основная причина смерти кодируется в пределах классов Y10-Y34 по МКХ-10, выбирается - 7 (случаи повреждения с неопределенным намерением);

- если основная причина смерти кодируется в пределах классов Y35-Y36 по МКХ-10, выбирается - 8 (повреждение в результате действий, предусмотренных законом, и военных операций);

- если основная причина смерти кодируется в пределах классов Y40-Y84 по МКХ-10, выбирается - 9 (осложнение в результате терапевтической и хирургической помощи);

- если основная причина смерти кодируется в пределах классов Y85-Y89 по МКХ-10, выбирается - 10 (отдаленные последствия внешних причин заболеваемости и смертности).