Система медичного страхування

Охорона здоров’я Німеччини в наш час базується на наявності добре структурованої системи медичного страхування.

Система медичного страхування громадян зародилася в Німеччині в 1881 році, за часів правління кайзера Вільгельма I і рейхсканцлера Отто фон Бісмарка. У ті часи робітники були вельми незадоволені своїм становищем: вони працювали по 60 годин на тиждень за мізерну зарплату. У разі хвороби годувальника родині загрожували голод і злидні. 1883 рік ознаменувався народженням системи медичного страхування. Розрахунок був простий: здорові і працевлаштовані громадяни платили внески в касу медичного страхування, яка фінансувала лікування та утримання життя хворих співгромадян. Солідарність була головним принципом соціального страхування за Бісмарком. Найманий працівник платив до лікарняної каси дві третини суми страхового внеску, а роботодавець – третину.

Німецька система медичного страхування складається з державного страхування (Gesetzliche Krankenversicherung) та приватних страхових фондів (Private Krankenversicherung). Державне обов’язкове страхування (ДОС) охоплює приблизно 89% населення, тоді як приватну страховку мають близько 9% німців. Решта 2% – це представники професій, які підлягають особливому виду страхування, або особи, що взагалі не мають страховки.

Медичне страхування в Німеччині ґрунтується на двох основних принципах: солідарності та субсидіарності.

Принцип солідарності.  Лікарняні каси обов'язкового медичного страхування є товариствами соціальної солідарності: сплачують страхування всі, отримують медичну допомогу тільки ті, хто захворів. Оскільки лікарняні каси зацікавлені в тому, щоб застраховані громадяни хворіли менше, то вони використовують різні засоби мотивації здорового способу життя. Для тих, хто не хворів протягом року, надаються безкоштовні туристичні путівки, проводиться додаткова оплата протезування зубів тощо.

Принцип субсидіарності  обумовлює власну відповідальність застрахованих громадян за стан їхнього здоров’я, а в організації роботи лікарняних кас беруть участь платники страхових внесків.

Державне обов’язкове медичне страхування

Більшість німців покладаються на державне обов’язкове страхування (ДОС) і мають тільки одного цього страхового поліса. Система фінансування фондів ДОС побудована в такий спосіб, що працівники, як і роботодавці, зобов’язані робити внески, які становили, наприклад, 2006 року 13,3% від загального доходу. А уряд бере на себе зобов’язання покривати вартість соціального страхування безробітних, громадян похилого віку, дітей, державних службовців. Відповідно до чинних законів, декларативне право на вибір приватної медичної страховки замість ДОС у Німеччині мають підприємці й особи зі щорічним доходом більш 47 250 євро. Примітно, що кількість громадян, обслуговуваних приватними страховими компаніями, стабільно зростає, і тепер майже 7,9 мільйонів німців (9,3% населення) не залежать від ДОС. До того ж, нерідко трапляються випадки, коли приватну страховку використовують у ролі доповнення до державної. Така ситуація обумовлена перевагами комерційного страхування.

Системою державного страхування керують фонди ДОС (Gesetzliche Krankenkassen). Від 1993 року кожен власник обов’язкового страхового полісу вільний вибирати, а за бажанням і щорічно змінювати фонд соціального страхування. Через зростаючу конкуренцію кількість таких фондів значно зменшилася. Наприклад, у 1994 році в Німеччині було зареєстровано 1146, а січні 2004 року – лише 287 таких організацій

Страхові фонди можна розподілити на такі категорії:

• 17 локальних медичних страхових фондів;

• 10 профспілкових фондів;

• 229 галузевих фондів;

• 19 фондів соціального страхування для співробітників великих компаній;

• 10 аграрних фондів;

• 1 морської фонд соціального страхування;

• 1 шахтарський фонд.

Попри те, що наведені вище назви нібито свідчать про профспілкову власність і регіональну приналежність фондів ДОС, тепер це лише історично сформовані терміни, які сьогодні уже не відображають рід діяльності клієнтів. Всі ці організації зараз стали доступними кожному з громадянин Німеччини, і останнім часом все більшої популярності набуває «шопінг» різноманітними фондами у пошуках нижчих внесків.

Як згадувалося, витрати ДОС покриваються переважно внесками застрахованих громадян та їх роботодавців. Грошовий еквівалент таких внесків розраховується, як фіксована ставка від зарплати, і поділяється порівну між працівником і роботодавцем, крім 0,9% спеціальних внесків на стоматологічні послуги й оплату лікарняного листа (які з 1 січня 2005 року оплачуються лише фізичними особами).

Лікувальні фонди мають право самостійно встановлювати вартість страховки, яка може різнитися у різних організаціях. На початку 2006 року середній страховий внесок становив 13,3% від загального річного прибутку. Разом зі спеціальним внеском (0,9%), вся сума залишилася на рівні аналогічного показника 2004 року (14,2%). Оскільки оплата спеціальних послуг здійснюються лише застрахованим працівником, частка пацієнта у загальній вартості страховки становила 7,55%, а роботодавця – 6,65% від величини заробітної плати.

При добровільному медичному страхуванні укладається контракт із кожним клієнтом, у якому обумовлюються умови лікування на випадок хвороби: лікарня; категорія палати; хто з лікарів буде лікувати; чи буде проводитись у випадку травм косметична операція тощо. Сума страховки для кожного клієнта різна і залежить від переліку медичних послуг та рівня медичного сервісу.

Відповідно до закону, фонди державного страхування мають забезпечити оплату амбулаторного, стаціонарного і стоматологічного лікування. Пацієнти мають право самостійно обирати лікаря загальної практики, за бажанням змінювати його, або ж звернутися безпосередньо до вузького спеціаліста. Проте, після реформи, з 2004 року за кожну консультацію лікаря широкого профілю чи спеціаліста хворі повинні сплачувати 10 євро, що у принципі є лише формальною оплатою, оскільки медичні послуги державі обходяться в кілька десятків разів дорожче.

Що ж до лікувально-профілактичних установ, які надають послуги застрахованому населенню, то цій сфері є певні обмеження. Насамперед, треба сказати, що власники страхового полісу ДОС мають право на оплату лікування лише у лікарнях, схвалених фондом ДОС, а питання проходження стаціонарного лікування вирішуються лікарем-терапевтом чи вузьким фахівцем, які й направляють на госпіталізацію у певні заклади. Фінансування перебування у лікарні перебуває в залежності від встановленого діагнозу.