80.Ожоговая болезнь. Классификация, клиника, тактика лечения.

Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного — 20%.

Периоды ожоговой болезни

• Ожоговый шок — первые двое суток

• Острая ожоговая токсемия — от 4 до 10-15 сут

• Септикотоксемия — до конца 3-5 нед

• Реконвалесценция.

1. Ожоговый шок. Возникает при глубоких ожогах на площади более 15-20% поверхности тела и при поверхностных ожогах, превышающих 40-50% поверхности тела. В основе лежит массивное разрушение тканей термическими агентами , что приводит к расстройствам гемодимаки с резким резкими нарушениями микроциркуляции, изменением водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Характерна выраженная плазомопотеря, гемолиз, отсутствие кровопотери, нарушение функции почек.

Клиника: снижение АД на протяжении нескольких часов ниже 95 мм.рт.ст , стойкая олигурия менее 30 мл в час, субфебрильная температура, упорная рвота, выраженный ацидоз.

2. Острая ожигая токсемия. Восстановление нормального диуреза и повышение температуры теля явл основными симптомами выхода обожжённого из состояния шока и развития второго периода, который является результатом интоксикации организма продуктами распада белков, промежуточными продуктами нарушенного обмена, токсическими веществами и токсинами микрофлоры из ожоговой поверхности.

Клиника: связана с интоксикацией ЦНС и отеком головного мозга (возбуждение, бред, галлюцинации, судороги) с токсическим миокардитом (тахикардия, артериальная гипертензия, глухость сердечных тонов), расстройство дыхания (пневмония, отек легких), диспепсическими расстройствами.

3. Ожоговая септикотоксемия. Выделяют две фазы. 1 фаза. Очищение раны о омертвевших тканей сопровождается воспалительной реакцией. Состояние тяжелое. Температура 39,0-40,5. Общая раздражительность, нарушение сна, аппетит снижен. Быстрое уменьшение веса на 15-30% 2 фаза. Зависит от площади ожоговых ран, длительности их существования и качества проводимой общеукрепляющей терапии, направлена на борьбу с истощением.

4. Реконвалесценция. Восстановление кожного покрова и ликвидация ожоговой раны. Пациент восстанавливается, передвигается, сам себя обслуживает , но все отмечается нарушение сна, быстрая утомляемость, метаболические нарушения, нарушение со стороны органов дыхания, ЖКТ, почек, формирование рубцов раны. Продолжительность данного периода зависит от тяжести ожоговой болезни, и эффективности лечения.

Лечение. Первая помощь

• Прекратить действие поражающего фактора

• Раневую поверхность накрыть чистым бельем или перевязочным материалом

• Запрещено применение мазей.

• Для купирования боли местные анестетики, холод, анальгетики

• Пораженные конечности необходимо имоболизировать.

• Обеспечить срочную эвакуацию в ЛПУ

81.Отморожение. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Отморожение – повреждение тканей организма, вызванное длительными воздействием низкой температуры и проявляющиеся некрозом и реактивным воспаление тканей.

Классификация обморожений по клиническим проявлениям и эффективности температурного влияния

1. Острые поражения холодом: а) замерзание (общее переохлаждение); б) обморожение (местное переохлаждение).

2. Хронические поражения холодом: а) охлаждение; б) холодовый нейроваскулит.

Классификация обморожений по глубине поражения

В хирургической практике принята четырехступенчатая классификация обморожений. Она основывается на морфологических изменениях вследствие холодовой травмы и ее клинических проявлениях.

I степень - гиперемия кожи, волдыри и признаки некроза кожи отсутствуют. После обморожений этой степени происходит быстрое восстановление функции кожи.

II степень - образуются волдыри, заполненные прозрачной жидкостью. Наблюдается некроз кожи с поражением рогового, зернистого и частично сосочково-эпителиального слоев. Функция кожи восстанавливается через несколько недель после обморожения. Кожа эпителизируется без грануляций и рубцов.

III степень - образуются волдыри, заполненные геморрагической жидкостью. Наблюдается некроз кожи с возможным его переходом на подкожную жировую клетчатку. Грануляции образуются через 4-6 нед. после обморожения. Заживление ран происходит путем их рубцевания.

IV степень - развивается тотальный некроз всех тканей (мумификация или влажный некроз). Обмороженные ткани не регенерируют. Срок самостоятельного заживления ран составляет до I года с образованием широких рубцов и ампутационных культей.

В мирное время обморожение наблюдается преимущественно в результате действия сухого холодного воздуха. Как правило, при этом повреждаются дистальные отделы конечностей.

Факторы, вызывающие отморожение:

. Метеорологические (повышенная влажность, ветер, метель, внезапный переход от низких температур к более высоким и наоборот и т. д.).

2. Механические, затрудняющие кровообращение (тесная одежда и обувь).

3. Факторы, снижающие сопротивляемость тканей (перенесенные ранее обморожения, сосудистые заболевания и трофические изменения конечностей, пребывание конечностей в согнутом положении в течение длительного времени (что приводит к пережиманию кровеносных сосудов и нарушению кровообращения в конечностях), длительная неподвижность конечностей).

4. Факторы, снижающие общую сопротивляемость организма (ранения и кровопотери, шоковые состояния, переутомление и истощение организма, голод, острые инфекционные заболевания, обморок, алкоголизм, курение).

Обморожения возникают в результате действия различных низкотемпературных факторов:

1. Действие холодного воздуха. Наблюдается в основном в мирное время. Холодным воздухом преимущественно повреждаются дистальные отделы конечностей.

2. Действие длительного охлаждения во влажной среде (траншейная ступня). Возникает в результате продолжительного (не менее 3-4 суток) пребывания на мокром снегу, во влажных окопах, блиндажах, когда по определенным причинам невозможно хотя бы на короткое время полностью согреть ноги и сменить мокрую обувь.

3. Действие холодной воды на тело при его длительном пребывании в воде (иммерсионная ступня). Наблюдается исключительно во время аварий кораблей и паромов на море в холодное время года у лиц, вынужденных долгое время находиться в холодной воде (ниже +8 °С).

4. Контакт с охлажденными предметами (до температуры -20 °С и ниже), имеющими высокую теплопроводность.

Необратимые изменения при обморожениях редко распространяются проксимальнее лучезапястного и голеностопного суставов, так как поражение проксимальных отделов конечностей, особенно нескольких, в дальнейшем сопровождается развитием общей гипотермии, несовместимой с жизнью.

Патогенез обморожений

Патогенез обморожений с физиологической и биохимической точек зрения схематически можно изобразить так: холодовая травма служит причиной спазма сосудов, обусловливающего накопление в тканях гистамина, серотонина и кининов, вызывающих сильную болевую реакцию и гиперадреналинемию, что приводит к нарушению интракапиллярного кровообращения, гиперкоагуляции крови и тромбозу мелких сосудов с последующим некрозом тканей, выраженной токсемии, функциональным и общим морфологическим изменениям во всех внутренних органах и системах организма.

Клиника обморожения

В ходе патологического процесса при обморожениях принято выделять два периода: дореактивный и реактивный.

В дореактивный период поражение холодом имеет одинаковые клинические проявления независимо от глубины обморожения: пораженные участки бледные, реже цианотические, холодные на ощупь, не реагируют на болевые раздражители, в результате длительного действия холода конечности могут приобрести плотную консистенцию - от окоченения до обледенения.

В реактивном периоде поражение холодом имеет различные клинические проявления в зависимости от глубины обморожения.

I степень характеризуется нарушениями, которые имеют обратное развитие, носят функциональный характер и проходят через 5-7 суток. В период тканевой гипоксии кожа бледная, после согревания становится багряно-красной, цианотической или мраморной. Через несколько часов развивается отек мягких тканей, который особенно выражен при отморожениях ушей, носа и губ и который в течение 2 суток увеличивается. Впоследствии отек уменьшается и к 6-7-м суткам на коже остается сетка морщин, затем начинается шелушение эпидермиса. Период выздоровления часто сопровождается зудом, болью, разнообразными нарушениями чувствительности (анестезией, гипостезией, парестезией).

II степень характеризуется омертвением рогового и зернистого слоев эпидермиса. Через несколько часов после согревания на обмороженных участках на фоне нарастания отека возникают волдыри, заполненные прозрачным экссудатом. После их удаления остается рана розового цвета, вызывающая резкую боль при прикосновении. На дне волдырей виден обнаженный сосочково-эпителиальный слой кожи. Как правило, заживление ран происходит без нагноения в течение 2 нед. Цианоз кожи, тугоподвижность в межфаланговых суставах и снижение силы кистей могут длиться до 2-3 мес. После заживления ран рубцов не остается. Нарушение чувствительности такое же, как и при обморожениях I степени.

III степень характеризуется образованием волдырей, заполненных геморрагическим содержимым. Цвет кожи багрово-цианотический. Выражен отек мягких тканей, распространяющийся на проксимальные участки конечностей. Цвет кожи становится темно-коричневым, на ней формируется струп черного цвета, после чего наступает омертвление кожи по всей ее толщине. Границы омертвения пролегают на уровне подкожной жировой клетчатки, а иногда охватывают и близлежащие ткани. Местно развивается воспаление, сначала асептическое, позже (на 5-7-е сутки) - гнойное.

После отторжения некроза или его удаления остается гранулирующая рана, самостоятельная эпителизация которой длится 2,5-3 мес. с формированием рубцов и деформаций. В большинстве случаев образуются трофические язвы, которые могут быть закрыты только пересадкой кожи. Последствием обморожений III степени носа, ушных раковин и губ являются деформации и дефекты, уродующие лицо.

IV степень - характеризуется омертвением всех слоев мягких тканей, нередко - и костей. Омертвение мягких тканей имеет вид мумификации или влажной гангрены. После отогревания конечностей кожа пораженных участков становится серовато-голубого или темно-фиолетового цвета. Граница цианоза почти всегда соответствует демаркационной линии. Быстро развивается отек размещенных выше здоровых участков предплечий и голеней. Клинические проявления сходны с таковыми при обморожениях III степени, но имеют большую площадь. Иногда серо-цианотические участки на 5-7-е сутки начинают темнеть и усыхать.