77. Термические ожоги. Классификация, первая помощь.

Термические ожоги

Термические поражения возникают наиболее часто. Чаще всего встречают ожоги пламенем (50%) - воспламенение бензина, газов, пламя от печки и т.д. Такие ожоги бывают наиболее тяжёлыми, так как температура пламени достигает 2000-3000 ?С. Кроме того, при пожарах обычно присоединяется неблагоприятное воздействие на организм угарного газа.

Приблизительно с одинаковой частотой (около 20%) происходит ошпаривание горячими жидкостями и паром. Около 10% ожогов свя- зано с воздействием раскалённых предметов и других факторов.

При развитии ожога степень повреждения тканей зависит от следующих факторов.

Температура воздействия - чем она выше, тем тяжелее повреждения; ожог может вызывать повышение температуры до 50 ?С и выше.

Теплопроводность предмета, контактирующего с кожей (воздуха, водяного пара, кипятка, открытого пламени, металлического предмета и т.д.). При этом чем выше теплопроводность предмета, тем больше степень повреждения. Так, при температуре 100 ?С ожога сухим воздухом обычно не происходит (например, в сауне), в то же время горячая вода той же температуры (кипяток) вызывает серьёзные, порой смертельные глубокие ожоги.Время контакта с горячим агентом - чем оно больше, тем серьёз- нее повреждения.

Влажность окружающей среды - чем она выше, тем больше степень ожога.

По локализации

По локализации выделяют следующие ожоги:

• функционально активных частей тела (конечностей);

• неподвижных частей тела (туловища);

• лица;

• волосистой части головы;

• верхних дыхательных путей;

• промежности.

По глубине поражения

• I степень - поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отёком кожи.

• II степень - повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью.

• III степень - некроз кожи. Выделяют Ша и Шб степени:

- Ша степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы;

- Шб степень - некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку.

• IV степень - некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц, костей).

По площади поражения

Метод А. Уоллеса- голова 9%,рука 9%,промежность 1%, нога 18%,передняя поверх туловища 18%, задняя 18%.

Метод И.И. Глумова

Метод был предложен в 1953 г. И.И. Глумовым и получил название «правило ладони». В соответствии с ним площадь ожога сравнива- ется с площадью ладони пострадавшего, равной 1% всей поверхности тела. Для удобства можно использовать бумажный шаблон ладони пострадавшего и им измерять площадь поражения. Обычно для определения площади поверхности ожога пользуются одновременно «правилом девяток» и «правилом ладони».

Ожог I степени

Ожог I степени характеризуется поверхностным повреждением эпидермиса. Для этой степени характерна резкая гиперемия, отёк кожи и боль.

Ожог II степени

Внешний вид ожога II степени достаточно типичен. Поражение эпидермиса и частично подлежащей дермы выражается покраснением кожи, её отёком и образованием тонкостенных пузырей, наполнен- ных серозной жидкостью за счёт расширения капилляров и нарушения их проницаемости. К 10-12-му дню происходит самостоятельная эпителизация. Рубцов не образуется.

Ожог III степени

Гораздо сложнее и важнее для дифференциации лечебной тактики ранняя диагностика ожогов Ша, Шб и IV степеней.

Для всех этих ожогов характерно омертвение тканей в момент ожога с образованием струпа. После этого развивается гнойно-демаркационное воспаление в ране, за счёт него некроз отторгается, рана очищается. Затем наступает фаза регенерации: образуются грануляции, происходят эпителизация и рубцевание.

Первая помощь

Убрать поражающий фактор!

Охладить место ожога

1 и 2 степень - охлаждать проточной водой 10 - 15 мин

3 и 4 - чистая влажная повязка, потом охладить с повязкой в стоячей воде

закрыть влажной повязкой

покой и противошоковые меры

78. Местное лечение термических ожогов в зависимости от глубины поражения тканей. Обожженную поверхность при ожогах II—IV степени подвергают первичному туалету, который сводится к сле­дующему: волосы вокруг ожога сбривают, а окружающую кожу очищают тампонами, смоченными в 0,5% растворе нашатырного спирта. С поверхности кожи удаляют остат­ки сгоревшей одежды, обрывки эпидермиса.

Крупные пу­зыри не трогают. Нагноившиеся пузыри срезают полностью. Явно загрязненные участки очищают тампонами, смоченными перекисью водорода. В заключение всю ожоговую рану орошают теплым раствором антисептика (риванола, фурацилина) и осторожно осушают. Обож­женную поверхность закрывают стерильной повязкой с противоожоговой эмульсией .Мож­но применить также стрептоцидную или сннтомициновую эмульсии, 0,5% фурацилиновую мазь. (Смазывание обожженной поверхности дубящими средствами (растворы танина, марганцовокислого калия и т. д.) недопустимо, так как эти препараты способствуют распространению вторичного некроза в ожоговой ране.). При необходимо­сти первичный туалет ожоговой раны может быть отло­жен. В частности, его не следует проводить при наличии шока или даже в тех случаях, когда возникновение шока возможно. У таких пораженных ожоговую рану возможно быстрее закрывают слегка подогретой мазевой повязкой, а туалет раны откладывают до следующей очередной пе­ревязки. Также поступают и при массовом поступлении пораженных. Первичный туалет ожоговых ран, заражен­ных радиоактивными веществами, откладывать нежела­тельно. Как правило, его следует проводить в заключение санитарной обработки (при отсутствии шока).

При глубоких циркулярных ожогах конечностей и груди необходимо произ­вести послабляющие разрезы струпа (некротомия). Это маленькое вмешательство предот­вращает углубление некроза вследствие циркуляторных расстройств.

При глубоких, но ограниченных по площади ожо­гах (до 10% поверхности тела) и удовлетворительном общем состоянии пораженных целесообразно (если позво­ляет обстановка) иссечь все некротические ткани сразу после того, как будут хорошо определяться границы нек­роза, но до развития нагноения (на 4—7-й день после ожога). Образующийся дефект закрывается полностью кожными аутотрансплантатами (ранняя некрэктомия и первичная кожная пластика). Этот метод особенно уместен при некоторых ожогах кисти, области крупных суставов (Т. Я. Арьев), а также при ожогах, сочетающихся с общим радиационным поражением, так как он позволяет рассчитывать на заживление ожоговой раны в течение скрытого периода лучевой бо­лезни (П. Н. Буренин, Б. Л. Разговоров, А. В. Агишев). В период разгара болезни некрэктомия и кожная пласти­ка не применяются (А. В. Гриднев, Л. С. Корчанов).

При глубоких обширных ожогах ранняя некрэкто­мия и первичная кожная пластика являются опасными вмешательствами. В этих случаях следует предпочесть щадящий метод — бескровную этапную некрэктомию. Этот метод заключается в том, что во время каждой перевязки иссекают в несколько этапов бескровно отделя­ющиеся участки некротического струпа. По мере очище­ния ран прибегают к вторичной кожной аут опластике, производимой обычно в несколько этапов. Для закрытия ожоговой раны применяют аутопластическую пересадку расщепленного кожного лоскута, толщиной 0,3—0,4 мм, взятого с помощью дерматома. Пе­ресадки маленьких кусочков кожи (методы Ревердена, Яновича — Чайнского, Тирша и др.) в этих случаях неце­лесообразны. При вторичной кожной пластике трансплан­таты пересаживают обычно на поверхность грануляций. Больные грануляции предварительно выскабливают. При недостатке собственной кожи обожженного, пригодной для пересадки, применяется комбинированная пластика (од­новременная пересадка кожных ауто- и гомотрансплантатов, располагаемых в шахматном порядке). При ожогах лица, шеи, кистей и области крупных суставов применя­ется только аутопластика.

Гомопластические пересадки кожи пред­принимают для временного закрытия обширных дефектов при тяжелом состоянии пострадавших для их подготовки к предстоящей аутопластике (рис.26). Гомотрансплантатами можно закрывать только те участки раны, которые полностью очис­тились от некротических тканей и по­крылись грануляциями.

Операции, а в ряде случаев и перевязки у обожженных производят под масочным или назофарингеальным нарко­зом фторотаном, азеотропной смесью или смесью Шейна— Ашмана. Кожная пластика должна сочетаться с энергич­но проводимой общей терапией. При наличии резко вы­раженной анемии и гипопротеинемии пересаженные аутотрансплантаты часто не приживают.

При глубоких циркулярных ожогах конечностей, если общая площадь глубоких поражений превышает 30% по­верхности тела, следует в ряде случаев для спасения жизни пострадавших шире ставить показания к ампу­тациям. Такая тактика особенно уместна при обширных глубоких ожогах, сочетающихся с лучевой болезнью или с механической травмой.

При ожогах дыхательных путей необходимо возможно раньше произвести двустороннюю новокаиновую ваго-симпатическую блокаду. При нарастающем отеке дыха­тельных путей накладывают трахеостому и периодически отсасывают содержимое бронхиального дерева электроот­сосом. Трансфузионная терапия применяется при ожогах дыхательных путей с осторожностью (уменьшение дозы, медленное введение), так как у таких пораженных легко возникает отек легких.

79. Химические ожоги, классификация особенности клиники и лечения. Химические ожоги образуются при попадании на кожу и слизистые оболочки различных химических веществ (кислот, щёлочей). В некоторых случаях пациенты по ошибке выпивают сильные химические жидкости, вызывающие ожог полости рта, пищевода и даже желудка. Всего на долю химических ожогов приходится 5-7% всех ожогов.

- головы и шеи;

- туловища;

- плечевого пояса и верхней конечности;

- запястья и кисти;

- области тазобедренного сустава и нижней конечности;

- голеностопного сустава и стопы;

- дыхательных путей;

- нескольких областей тела;

Ожоги - результат повреждения покровных и подлежащих тканей высокотемпературными факторами, а также электрическим током и молнией, агрессивными химическими веществами, ионизирующим излучением.

Ожоги следует дифференцировать по глубине повреждения и по площади. По принятой в РФ классификации ожоги I степени - покраснение кожи (эритема), II степени - образование пузырей, IIIа степени - потеря эпидермиса - относят к поверхностным: ожоги IIIб степени - гибель всей толщи кожи, нередко с подлежащей клетчаткой и IV степени - с гибелью тканей, расположенных глубже собственной фасции с нередким обугливанием, относят к глубоким.

МКБ-10 предусматривает 3-степенную классификацию ожогов по глубине поражения (табл. 9).

Клиническим признаком, отличающим поверхностный ожог (I, II, IIIа степеней по классификациям, принятым в РФ, и I -II степеней по МКБ-10) от глубокого служит сохранение болевой чувствительности при поверхностном ожоге в ответ на укол иглы, прикосновения шарика, сухого или смоченного спиртом, подергивание (выдергивание) сохранившегося кожного волоска.

Площадь ожоговой поверхности следует определять в процентах поражения по «правилу ладони» (площадь собственной ладони человека составляет около 1 % поверхности его тела) или по «правилу девяток»; площади поверхностей анатомических зон ориентировочно составляют: голова и шея - 9 %, одна верхняя конечность - 9 %, передняя поверхность туловища, задняя поверхность туловища, одна нижняя конечность - по 18 %, промежность - 1 %. В прогностическом отношении для взрослых определенное значение имеет ожоговый индекс (ОИ):

ОИ = площадь ожога + возраст (полных лет).

Лечение

При термических и химических ожогах:

- трамал 100 - 200 мг внутривенно (внутримышечно) или анальгин 50 % раствор 2-4 мл внутримышечно, наркотические анальгетики рекомендуется не использовать;

- при ожогах кисти и предплечий - снять металлические кольца и браслеты (опасность отека и ишемического некроза):

- приставшие к ожоговой ране куски одежды не отделять;

- обработка ожоговых поверхностей противоожоговым аэрозолем;

- асептические (стерильные) повязки или укутывания в стерильные простыни;

- при ожогах лица - марлевая занавеска с прорезью для глаз, повязку не накладывать;

- при ожогах конечностей IIIб и IV степени - транспортная иммобилизация.