54.Хирургические заболевания пищевода: классификация, методы исследования, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Классификация заболеваний пищевода

1. Пороки развития. К ним относятся атрезия, врожденное сужение, врожденное идиопатическое расширение, кардиальная недостаточность (или халазия), удвоение пищевода, неопущение желудка.

2. Инородные тела пищевода.

3. Функциональные заболевания пищевода (ахалазия пищевода, кардиоспазм, дискинезия пищевода – эзофагоспазм).

4. Дивертикулы пищевода.

5. Ожоги пищевода.

6. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода.

7. Рак пищевода.

Функциональные заболевания

Функциональные заболевания пищевода по патофизиологическому субстрату включают разнообразные поражения пищевода и его сфинктерных механизмов и проявляются своеобразной клинической и рентгенологической картиной. Общий клинический симптом данных заболеваний пищевода – дисфагия.

Дисфагия - затрудненное глотание, проявляющееся чувством застревания (расстройство любой фазы акта глотания). 

При кардиоспазме в момент глотания и расслабления пищеводной трубки выпадает важная функция раскрытия кардии.

Ахалази́я ка́рдии — хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, вследствие чего происходит непостоянное нарушение проходимостипищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (называется «кардией») и расширением вышерасположенных участков.

Эзофагоспазм — заболевание, характеризующееся периодически возникающими нарушениями перистальтики пищевода, спастическими сокращениями его стенок и повышением давления в нижнем пищеводном сфинктере.  Чаще всего встречаются два вида эзофагоспазма.  Диффузный спазм пищевода — это нарушение моторики пищевода, при котором периодически возникают некоординированные спастические сокращения гладкой мускулатуры пищевода при сохранении нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера и его рефлекторного раскрытия во время глотания.  Сегментарный эзофагоспазм (пищевод "щелкунчика") — развивается, если амплитуда мышечных сокращений пищевода более чем в 2 раза превышает нормальную. Процесс координации контрактильных сокращений мышц пищевода при этом не нарушен. 

Дивертикулы пищевода

Ограниченное расширение просвета пищевода в виде мешковидного выпячивания его стенки.

Методы исследования

Рентгенологическое исследование пищевода

Рентгенологическое исследование в настоящее время оста¬ется основным ориентировочным методом диагностики. При различных поворотах больного вокруг вертикальной оси контрастное рентгенологическое исследование производят с водной взвесью бария сульфата, а при подозрении на перфорацию - с водорастворимым контрастом. Обращают внимание на характер контуров, перистальтику, рельеф слизистой оболочки, функцию пищеводных сфинктеров. Исследование больного в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом рентгеновского стола позволяет выявить нарушение функции нижнего сфинктера пищевода (рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод).

Компьютерная и спиральная томография дают возможность определить опухоль пищевода, толщину его стенок, распространение и прорастание опухоли в окружающие анатомические структуры, выявить метастазы в лимфатические узлы и т. д.

Эзофагофиброскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем его протяжении, произвести прицельную биопсию из подозрительных участков (с гистологическим исследованием), сделать мазки для цитологического исследования.

рН-метрия - определение интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью специального зонда, который устанавливают на 5 см. выше кардии. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН в пищеводе и усиление болевого синдрома.

55.Ахалазия кардии: определение понятия, этиология, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения, показания к хирургическому лечению, принципы операций, профилактика

хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, вследствие чего происходит непостоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (называется «кардией») и расширением вышерасположенных участков. Развиваться может в любом возрасте.

Расстройства перистальтики выражаются в беспорядочных хаотичных сокращениях гладкой мускулатуры средних и дистальных отделов пищевода. Их амплитуда может быть резко снижена или, наоборот, увеличена.

Клиника

Основными симптомами заболевания являются нарушение проглатывания пищи (дисфагия), срыгивание и пищеводная рвота и боль за грудиной. Дисфагия вначале возникает эпизодически на фоне стресса или при поспешной еде, затем становится постоянной и препятствует прохождению по пищеводу  не только твердой пищи, но и жидкой (бульон, сок, вода). Невозможность проглотить пищу приводит к пищеводной рвоте – обратному поступлению пищи в глотку и рот при наклоне туловища и в положении лежа, особенно ночью во время сна. Это опасно, так как существует риск попадания содержимого пищевода в дыхательные пути, что может вызвать кашель, приступы удушья, аспирационную  пневмонию. Боль за грудиной возникает при переполнении пищевода или вследствие  гипермоторики  (усиления перистальтики) грудного отдела пищевода. Нередко на фоне заболевания отмечается снижение массы тела, причем значительное.

Диагностика

Диагностировать заболевание можно на основании данных рентгеноскопического (обзорный снимок органов грудной клетки и более информативная рентгеноскопия с контрастированием пищевода взвесью сульфата бария)  или эндоскопического исследования. Большую ценность для постановки диагноза ахалазии имеет эзофагоманометрия. Как дополнительный метод используют фармакологические пробы с внутримышечным введением растворов карбахолина или ацетилхолина.

Лечение

Лечение заболевания проводят препаратами, нормализующими моторику пищевода. Для профилактики и лечения воспаления пищевода (эзофагита)  рекомендуется частое (4-5 раз в день) питание, умеренно-щадящая диета (избегать острой, жареной, слишком горячей или холодной пищи, исключить алкоголь), прием обволакивающих, вяжущих средств. Больные должны избегать чрезмерных физических и психологических нагрузок. Также выполняется интенсивное растяжение кардии (дилатация) с помощью специального баллона. Эффект дилатации обычно  сохраняется на протяжении 8-12 лет и более, при повторном появлении симптомов процедуру выполняют повторно. Пациенты с ахалазией кардии, в том числе и после дилатации, должны состоять на диспансерном учете у гастроэнтеролога.