57.Дивертикулы пищевода: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Дивертикул пищевода – это мешковидное выпячивание его стенки. Чаще всего обнаруживаются в возрасте старше 50 лет у людей с другими заболеваниями органов пищеварения (язва желудка и 12-типерстной кишки, желчекаменная болезнь). Мужчины подвержены этому заболеванию в большей степени, чем женщины. Дивертикулы могут быть одиночными (в 90% случаев) или множественными, наиболее часто они обнаруживаются в грудной части пищевода.

Причины

Эти образования могут быть врожденными или развиваться вследствие хронического воспаления в области средостения, поражений лимфатических узлов, при туберкулезе или гистоплазмозе – грибковом заболевании легких. Дивертикулы нижней части пищевода – частые осложнения рефлюкс-эзофагита, ахалазии кардии.

Симптомы

Для дивертикулов верхнего отдела пищевода характеры нарушения проглатывания пищи (дисфагия), срыгивание не переваренной пищи, першение или ощущение инородного тела в горле, сухой кашель, повышенное слюноотделение, тошнота, изменение голоса. Небольшие дивертикулы среднего отдела пищевода, как правило, никак себя не проявляют, большие по размеру являются причиной дисфагии, срыгивания не переваренной пищей, боли за грудиной, тошноты, ночного кашля. При дивертикулах нижней части пищевода к этим симптомам добавляются рефлекторная одышка, сердцебиение, бронхоспазм, боли в сердце, обусловленные раздражением блуждающего нерва.

Осложнения

Воспаление дивертикулов (дивертикулит) может стать причиной их нагноения, перфорации (и, следовательно, кровотечения), стеноза (сужения просвета) пищевода, формирования свищей и перерождения в злокачественную опухоль. Дивертикулит нередко является причиной аспирационной пневмонии и абсцесса легкого, плеврита и другихболезней бронхов и легких, а также стенокардии и аритмии.

Диагностические обследования

Основным методом диагностики заболевания является рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием сульфатом бария, обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Эндоскопическое исследование выполняют с большой осторожностью из-за риска перфорации дивертикула. Для уточнения расстройств моторики проводят эзофагоманометрию.

Лечение

Дивертикулы, которые не беспокоят больного, лечения не требуют. Однако необходимо придерживаться щадящей диеты, не раздражающей слизистую оболочку пищевода, а также соблюдать определенные меры для улучшения опорожнения дивертикула (питье после еды, нахождение индивидуальной позы, способствующей прохождению пищи по пищеводу и др.). При наличии больших дивертикулов или риска осложнений выполняют хирургическое вмешательство для иссечения образования и ушивания пищевода. В некоторых случаях необходимо выполнить пластику стенки пищевода лоскутом диафрагмы или плевры. После хирургического лечения больные должны длительно наблюдаться у врача-гастроэнтеролога.

58.Ожоги пищевода: этиология, клиника, диагностика, первая помощь, методы лечения.

Ожоги пищевода возникают при попадании в него едких химических веществ при случайном приеме внутрь или вследствие суицидальных попыток.

Этиология

Концентрированные кислоты (уксусная эссенция, серная хлористоводородная)

Щелочи (едкий натр, каустическая сода, натрия гидроокись)

Другие вещества: фенол, лизол, этиловый спирт, йодная настойка, сулема, нашатырный спирт, силикатный клей, раствор марганцовки, ацетон, перекись водорода, растворы электролитов.

Выделяют 3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражение распространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдается поражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки и окружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общие явления, обусловленные интоксикацией и шоком

Клиника

Первый и наиболее яркие симптомы — сильное жжение и боль в полости рта, глотки, за грудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатыванием едкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают.

Развивается общая интоксикация организма. Она вызвана отравлением, которое возникает из-за накопления токсинов – продуктов распада ткани. Ее признаками являются повышение температуры, сильная слабость, тошнота, нарушение деятельности сердца. Почечно-печеночная недостаточность может стать результатом поражения организма токсинами. Почки и печень, которые отвечают за очистку крови от продуктов распада, не справляются со своей задачей. Тяжесть поражения внутренних органов зависит от концентрации химического вещества и количества проглоченной жидкости.

В тяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания.

Диагностика.

Предварительный диагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояния больного.

Рентгенологическое исследование пищевода в первые дни проводить не следует, необходимо добиться стабилизации состояния больного. Через несколько дней после ожога (при средней тяжести поражения) при концентрированном рентгенологическом исследовании можно отметить отечность слизистой оболочки пищевода и локальные спазмы. В более поздние периоды информативность рентгенологического исследования значительно выше: можно определить места, протяженность и выраженность рубцовых сужений и деформаций пищевода.

Эзофагоскопия в первые дни противопоказана, в дальнейшем возможна только в периоде рубцевания и эпителизации слизистой оболочки, при этом проводить ее следует крайне осторожно. Эзофагоскопия позволяет определить протяженность поражения, проследить за динамикой процесса, своевременно выявить формирующиеся стриктуры (они чаще образуются в дистальном отрезке пищевода, над кардиальным сфинктером; несколько реже в области глоточно-пищеводного соединения и на уровне бифуркации трахеи).

Первая помощь пострадавшему

Первое, что необходимо сделать – это промывание желудка. Пострадавшему дают выпить литр воды и вызывают рвоту для удаления химических соединений. Следующий шаг – это нейтрализация вещества. Для того, чтобы правильно оказать доврачебную помощь нужно определить, чем вызван ожег пищевода. Часто опросить пострадавшего невозможно: шоковое состояние, детский возраст. Тогда необходимо попытаться определить это по запаху изо рта или найти тару, в которой находились химические вещества. Если установлено, что ожог был вызван кислотой, то для нейтрализации ее действия необходимо промывание желудка щелочью. Для этого используют 2% раствор натрия гидрокарбоната (2 г. на литр воды). В домашних условиях нужно развести половину чайной ложки пищевой соды в литре чуть теплой кипяченой воды и дать пить небольшими глотками. После этого постараться вызвать рвоту. В качестве первой помощи  при ожоге пищевода щелочью используют промывание желудка слабым раствором уксусной, лимонной кислоты или растительным маслом. В том случае, если не удалось установить причину ожога, нейтрализовать действие химического соединения можно с помощью молока. Важно провести промывание в первые 6 часов после приема жидкости.

Методы лечения

введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. Предварительно вводят анальгетики для обезболивания процедуры – промедол 1 мл. 2% раствора или атропина сульфат. Кроме того проводят местную анестезию рта и глотки. Комплексное лечение химического ожога пищевода: Для обезболивания используют промедол, морфин, анальгин.

Для снятия спазма пищевода назначают атропин 0,5-0,6 мл.

В качестве успокоительного для снятия возбуждения – реланиум. Для снятия шокового состояния – преднизолон, раствор бикарбоната натрия, реополиглюкин, солевые растворы внутривенно. Для предупреждения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия – цефамезин, ампиокс

В первые 5-7 дней назначают прием растительного или вазелинового масла – это способствует лучшему заживлению ожогов. Прием пищи, даже жидкой в этот период исключается. В тяжелых случаях больному делают гастростомию. Это отверстие в полоть желудка через переднюю стенку. Это необходимо для питания в первые недели после ожога.