40.Синдром абдоминальной ишемии: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.

заболевание, в основе которого лежит нарушение кровоснабжения (ишемия) органов пищеварения.

Причиной заболевания является поражение сосудов брюшной полости — брюшной аорты и её непарных висцеральных ветвей — чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Поражение сосудов может быть вызвано как их внутренним сужением (окклюзией), так и внешним сдавлением (компрессией). Наиболее частыми причинами поражения сосудов являются атеросклероз икомпрессионный стеноз чревного ствола. Болезнь проявляется абдоминальной болью, похудением и сопутствующими патологиями пищеварительного тракта. Чаще всего у больных развиваютсяязвенная болезнь, гастрит, дуоденит, ишемический колит или панкреатит.

Диагностика болезни крайне затруднена из-за сходства её симптомов с симптомами вызванных ей заболеваний желудочно-кишечного тракта. Во многих случаях признаки абдоминальной ишемии обнаруживают только при вскрытии. Лечение болезни направлено на устранение вызвавших её поражений сосудов и улучшение кровообращения в брюшной полости.

41. Острый живот: дифференциальная диагностика.

42.Травма живота: клиника, диагностика, тактика хирурга.

Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые,реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильныхударах по брюшной стенке.

Клиническая картина

• Открытые травмы: наличие раневого отверстия, выраженный болевой синдром, напряжение мышцбрюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раныможет выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча. Клиническая картина зависит отповреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникаетпрофузное кровотечение с признаками острой кровопотери • При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. Часто возникают разрывы селезёнки свнутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижениеАД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомваньки-встаньки — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек имочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10%и др.

Диагностика

• Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв пологооргана, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение. • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать наповреждение полого органа. • Исследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано принеинформативности физикального обследования (например, если больной без сознания)  • Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастральногозонда)  • Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различныеотделы брюшной полости, можно с помощью отсоса выявить наличие в ней крови, содержимого кишечника,каловых масс. • Очень информативна экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения. • При отсутствии убедительных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшнойполости оправдана диагностическая лапаротомия. • Некоторые дополнительные и специальные методы диагностики  • Внутривенная пиелография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие выделения мочи.Кроме того, хирургу необходимы сведения о работе почек у пострадавших с множественными массивнымиповреждениями органов брюшной полости  • Ретроградная пиелография позволяет обнаружить разрыв мочеточника  • Цистоуретерография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотеченияиз мочеиспускательного канала • УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости изабрюшинном пространстве.

Хирургическое лечение

• Наиболее удобный доступ — срединная лапаротомия. • Наиболее важные моменты в хирургии травм живота — своевременная диагностика и экстренная остановкавнутрибрюшных кровотечений  • В экстренных случаях возможно передавливание брюшной аорты кулаком на фоне массивной инфузионнойтерапии и немедленного проведения оперативного вмешательства  • Кровотечение из аорты и её основных ветвей во время операции временно останавливают путёмналожения сосудистого зажима, одновременно выполняя реанимационные мероприятия  • В менее тяжёлых случаях тщательное обследование и лечение выполняют после возмещения ОЦК истабилизации состояния пациента. • Забрюшинные гематомы таза и нижних отделов живота  • Оперативное вмешательство проводят после выявления источника кровотечения ангиографически либопри прогрессивном увеличении забрюшинных гематом в объёме, поскольку в большинстве случаев ихвозникновение связано с переломами костей таза, и они, как правило, не поддаются ревизии. • Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки,поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание • Лапароскопический осмотр гематом помогает установить их характер, наличие дополнительных примесей(например, жёлчь, воздух) • При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушива-ниеспособствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургическихмероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшиннойклетчатки • При поперечных разрывах поджелудочной железы методом выбора служит её дистальная резекция. • При повреждениях печени прежде всего необходимо выполнить тщательный гемостаз раневыхповерхностей  • Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами  • При наличии значительных разрывов с практически полным отрывом части печени эту часть удаляют, принеобходимости проводят гепатооментопексию.