Неврологические предшественники и маркеры предр
...doc
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДШЕСТВЕННИКИ И МАРКЕРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К ШИЗОФРЕНИИ (проспективное исследование детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
На протяжении последнего десятилетия поиск биологических маркеров шизофрении и предрасположенности к ней стал одним из приоритетных направлений научных исследований в области психиатрии. Большинство таких исследований проводится в рамках отдельных медицинских дисциплин. Среди клинических предшественников, претендующих на роль маркера, анализировались различные признаки эмоциональной, поведенческой и когнитивной сфер, а также неврологические симптомы. Большинство этих исследований проводилось на основе обследования лиц из групп с высоким риском возникновения (ГВР) шизофрении во взрослом и школьном возрасте. Упоминания о неврологических расстройствах как маркерах предрасположенности к шизофрении у детей можно найти в работах В. Fish (1977, 1984), R. Marcus (1968, 1985), Е. Е. Walker (1994), но в этих исследованиях не представлены результаты целенаправленного и полного неврологического обследования. Следует также отметить, что большинство подобного рода наблюдений получены в ретроспективных исследованиях после верификации диагноза шизофрении, обычно в школьном возрасте. Поэтому данные о неврологическом статусе детей, особенно раннего возраста, получаемые врачом при непосредственном обследовании пациентов, практически отсутствуют.
Приступая к изучению неврологических отклонений у детей ГВР в раннем возрасте, пришлось столкнуться, во-первых, с практической неразработанностью этой темы в психиатрии, во-вторых, с трудностью диагностики психических заболеваний в раннем детском возрасте.
В общей картине психических заболеваний у детей раннего возраста заметное место занимают неврологические, в том числе и двигательные нарушения. По наблюдениям многих исследователей-психиатров двигательные расстройства обнаруживаются у 65 %-80 % больных шизофренией, в том числе и в преморбидном периоде (Г. Е. Сухарева, 1955, 1959, 1965; Т. П. Симеон, 1948; О. Н. Чехова, 1963; М. Ш. Вроно, 1971, 1986; И. А. Козлова, 1967, 1986; О. П. Юрьева, 1971; В. М. Башина, 1980, 1989; Fish В. 1987; Marcus J., 1968, 1985; Walker E., 1991, 1994 и др.). Многолетние наблюдения показали, что у детей из ГВР по шизофрении, также как и у больных, страдающих шизофренией, с детства обнаруживаются отклонения в развитии нервно-психических и моторных функций. Тем не менее несмотря на большое количество работ по психопатологии шизофрении в детском возрасте, неврологические аспекты шизофрении практически не были предметом специального изучения. Поэтому изучение неврологических симптомов у детей из ГВР по шизофрении имеет значение не только для уточнения участия различных мозговых структур в эндогенном процессе, но и для выявления возможности оценки значения отдельных неврологических симптомов, в том числе и двигательных нарушений, в качестве его предшественников и возможных генетических маркеров.
В основу настоящей работы положена гипотеза о принципиальной выявляемости в раннем онтогенезе генетически детерминированных отклонений в формировании локомоторных функций и нарушений интегративных связей в ходе этого развития с другими функциями. Основное внимание в первые годы жизни было сосредоточено на исследовании двигательной сферы, так как между созреванием моторных функций и психическим развитием имеется, как правило, прямая связь, поэтому раннее выявление отклонений в двигательном развитии может служить индикатором имеющейся или формирующейся патологии психики младенца.
Цель и задачи исследования
Цель настоящей работы — выявить неврологические симптомы и специфические нарушения моторного развития, предшествующие возникновению шизофрении и расстройствам шизофренического спектра и тесно с ними патогенетически связанные, т. е. неврологические предшественники и маркеры предрасположенности, у детей из группы высокого риска по шизофрении.
Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Разработать методику оценки локомоторного развития детей первых лет жизни в комплексе с диагностикой нервно-психического развития, а также схему психо-неврологического обследования детей раннего возраста и ряд приемов, ориентированных на выявление неврологических маркеров детской шизофрении.
2. Изучить локомоторное развитие и его отклонения у детей из ГВР по шизофрении и определить его связь с последующим развитием психического заболевания.
3. Охарактеризовать неврологическую семиотику у детей из ГВР и больных шизофренией с выделением возможных неврологических маркеров предрасположенности к шизофрении.
4. Установить соотношение между неврологическими симптомами и психическим состоянием детей из ГВР по шизофрении с выделением прогностически значимых признаков для вероятного возникновения заболевания.
5. Провести клинико-томографические и электрофизиологические сопоставления для уточнения структурной патологии головного мозга у детей из ГВР по шизофрении.
6. Разработать диагностические и лечебно реабилитационные рекомендации для совместной работы невропатолога, педиатра и психиатра, работающих с детьми из ГВР по шизофрении.
Научная новизна
В рамках проспективного комплексного изучения детей раннего возраста, родившихся от больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра родителей, впервые использован эволюционно-неврологический метод для обследования и динамического наблюдения, который оказался высоко информативным при исследовании детей раннего возраста. С позиции микропсихиатрии разработаны неврологические подходы к изучению психической патологии в младенчестве.
Впервые в детской психиатрии и неврологии дано представление о неврологическом статусе детей из ГВР по шизофрении и больных шизофренией. Выделен круг неврологических симптомов, наиболее часто обнаруживаемых в указанных контингентах детей. В качестве неврологических маркеров психического заболевания рассматривается группа двигательных расстройств, обусловленная нарушением корково-подкорковой регуляции, расстройства в системе иннервации взора, динамические нарушения мышечного тонуса на фоне исходной мышечной гипотонии, орофациальные гиперкинезы, измененная двигательная активность и ряд симптомов, отражающих вегетативную дисфункцию.
В результате проспективного наблюдения за локомоторным развитием детей из ГВР по шизофрении выделены разные его типы, которые связаны с отклонениями в психической сфере младенца. У подавляющего большинства детей отмечена диссоциация развития как отдельных нервно-психических функций, так и в их совокупности. Установлен тип локомоторного развития, специфичный для детей с эндогенными психическими заболеваниями. Нарушения развития в целом представляют собой сложный комплекс психологических, неврологических и психических отклонений. Анализ локомоторного развития и формирования психических функций позволил впервые выдвинуть положение о существовании у некоторых детей из ГВР по шизофрении нервно-психической дезинтеграции, которую можно рассматривать как клиническое выражение генетической предрасположенности к этому эндогенному заболеванию.
Впервые определены принципы реабилитационных мероприятий, направленных на реконструкцию искаженного или задержанного локомоторного развития и психических функций вследствие психической патологии.
Практическая значимость
Установление структуры неврологической семиотики и особенностей локомоторного развития у детей из ГВР имеет большое значение для диагностики ранних психических отклонений и организации дифференцированного наблюдения с применением комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Выделение неврологических маркеров у детей ГВР по шизофрении имеет принципиальное значение как с научно-теоретических позиций для расширения наших представлений о семиотике процесса, так и непосредственно прикладное значение, позволяя практическому врачу лучше ориентироваться в трактовке выявляемых клинических симптомокомплексов.
Разработана методика и схема оценки неврологического и психического развития детей первых лет жизни, позволяющая в онтогенетическом аспекте представить развитие основных сфер нервно-психической деятельности (по 20 параметрам) и дать заключение о процессе созревания нервной системы ребенка. Разработан стандартизованный вариант методики в виде компьютерной программы, который предложен для проведения оценочного скрининга в педиатрической практике с целью выделения ГВР по неврологической и психической патологии. Описан новый клинический симптомокомплекс нарушений развития у детей из ГВР по шизофрении, который может быть использован для раннего установления риска возникновения психических заболеваний в младенчестве.
Предложен комплекс лечебно-реабилитационных и психопрофилактических мероприятий для детей раннего возраста из ГВР по психической патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нервно-психическое развитие детей из ГВР по шизофрении на первом году жизни отличается от нормального и проявляется определенным клиническим неврологическим симптомокомплексом — нервно-психической дезинтеграцией, который может быть обнаружен при использовании специально разработанных психоневрологических методов и схемы неврологического обследования детей грудного возраста.
2. Нарушения моторного развития при эндогенной психической патологии у детей раннего возраста имеют характерные особенности, отличаясь от двигательных нарушений при органических неврологических заболеваниях.
3. Группа неврологических расстройств у детей из ГВР по шизофрении, куда входят функциональная двигательная недостаточность коркового и подкоркового компонента движений, нарушения в системе иннервации взора, динамические расстройства регуляции мышечного тонуса на фоне мышечной гипотонии, орофациальные гиперкинезы, может быть отнесена к вероятным неврологическим маркерам высокого риска возникновения шизофрении.
4. Неврологические симптомы при сравнении детей из ГВР по шизофрении и больных шизофренией детей позволяют предположить, что они могут отражать не только топику, но и «движение» эндогенного процессе во времени.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на отечественных и международных конференциях, симпозиумах, съездах, семинарах, в том числе: на семинаре IY Всесоюзной школы по психиатрии по изучению биологического направления в психиатрии (г. Суздаль, 1985), на Международной конференции ВОЗ «Развивающийся мозг, окружающая среда и психическое здоровье» (Москва, 1986), на YII Международном симпозиуме социалистических стран (г. Суздаль, 1986), на Всесоюзной конференции детских невропатологов и психиатров «Неврозы у детей и подростков», (г. Воронеж, 1986), на 5 Всероссийской конференции по неврологии и психиатрии детского возраста (г. Калуга, 1988), на 36 сессии Американской академии детской психиатрии (г. Вермонт, 1989), на лекциях и семинарах в цикле усовершенствования по детской психиатрии ЦОЛИУВ «Неврологические аспекты в психиатрии», «Неврологические маркеры шизофрении в раннем возрасте» (г. Ереван, 1989, г. Москва, 1990), на конференциях НЦПЗ РАМН (г. Москва, 1986, 1991, 1992, 1993), на Всесоюзной конференции «Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья» (г. Томск, 1990), на Всероссийской конференции детских невропатологов и психиатров «Организационные и клинические проблемы детской неврологии и психиатрии» (г. Самара, 1993), на Международной междисциплинарной конференции «Особый ребенок и его окружение» (г. Москва, 1994), на 1-ой Международной междисциплинарной конференции «Службы психического здоровья в раннем развитии ребенка» (г. Москва, 1995), на YII съезде психиатров России, 2—4 ноября 1995 г., Москва.
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 23 в центральных отечественных и в 4 зарубежных журналах, сборниках материалов симпозиумов и конференций.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Объем диссертации 290 страниц машинописного текста, включает 15 таблиц и 5 рисунков. В работе цитируется 284 автора, из них 170 зарубежных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика клинических наблюдений
Основу настоящей работы составили материалы десятилетнего наблюдения (1984 — 1994 г. г.) детей от больных шизофренией родителей с динамическим неврологическим обследованием, проведенного в клиническом отделении детского возраста НИИ профилактической психиатрии (руководитель отделения — к. м. н. Г. В. Козловская), клинике детских психозов НИИ клинической психиатрии (руководитель — проф. И. А. Козлова) и районной детской поликлинике No 108 г. Москвы (главный врач — Н. С. Немойтина).
Были изучены пациенты, распределенные по 3 группам — основная и 2 группы сравнения. Основную выборку составили 103 ребенка, относящиеся к ГВР по шизофрении и расстройствам шизофренического спектра; первая группа сравнения насчитывала 30 детей, страдавших перинатальной энцефалопатией гипоксически-ишемического генеза; вторая группа сравнения включала 38 детей больных шизофренией.
Формирование основной группы наблюдений, осуществлялось по следующим критериям: 1) наличие родителей (одного или двух), страдающих шизофренией и психическими расстройствами шизофренического спектра (по МКБ-9); 2) возраст детей к началу наблюдения до 3 лет. Наследственная отягощенность у основной группы детей представлена различными формами шизофрении и расстройствами шизофренического спектра, причем в 81 наблюдений имела место двусторонняя отягощенность. Формы шизофрении у отца и матери были разными или шизофрения у одного из родителей сочеталась с шизоидней у другого.
Критериями исключения были: 1) наличие у родителей психического заболевания, не входящего в круг шизофренических расстройств (алкоголизм, умственная отсталость, маниакально-депрессивный психоз); 2) наличие у детей от больных шизофренией родителей органического поражения ЦНС или тяжелого соматического заболевания.
46 детей основной группы были взяты под наблюдение в возрасте 1-4 месяцев. Их нервно-психическое развитие в первые годы жизни стало предметом проспективного наблюдения, когда осуществлялась помесячная оценка локомоторного развития и психических функций. Остальные 57 детей поступили под наблюдение позднее в возрасте 1-3 лет. Анализ их психомоторного развития в первый год жизни был проведен ретроспективно. Контролем по отношению к особенностям локомоторного развития детей ГВР в течение первых трех лет служило развитие детей с постгипоксической энцефалопатией. Они наблюдались с одинаковой частотой: 1 раз в месяц в течение первого года, а затем от 2 до 5 раз в год.
Вторая группа сравнения состояла из 38 детей 5-14 лет. Все они наблюдались в стационаре в связи с обострением шизофрении. У 15 детей имело место злокачественное течение заболевания, у 23 детей его варианты (вялотекущая шизофрения, приступообразно-прогредиентная и рекуррентная).
Для изучения клинико-томографических сопоставлений и уточнения органических изменений 189 обследуемым из разных групп, из них 39 родителям, проведена компьютерная томография головного мозга (КТ), а также электроэнцефалографическое исследование в динамике 36 детям раннего возраста из ГВР по шизофрении.
Методы исследования
Основными исследовательскими методами в данной работе были:
1. Эволюционно-неврологический метод изучения становления локомоторных функций у детей в течение первого года жизни и их дальнейшего развития в сопоставлении с психическими функциями.
2. Неврологическое обследование, ориентированное на возрастные особенности развития ЦНС и состояние психомоторики детей.
3. Методы компьютерной томографии головного мозга и электроэнцефалографии.
Для оценки развития моторики младенцев использовался впервые примененный в детской психиатрии эволюционно-неврологический метод наблюдения (Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, 1981). Основу этого метода составляют неврологическое обследование и сопоставление соответствующих данных со шкалами развития здорового ребенка, где указаны возрастные границы приобретения двигательных навыков. Эти шкалы, отраженные во многих работах отечественных (Н. М. Щелованов, Н. М. Аксарина, 1957; 3. С. Уварова; М. Я. Студеникин, 1971; Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба 1980, 1981; Б. В. Лебедев и соавт. 1981; и др.) и зарубежных специалистов (A. Gezell, 1930; A. Peiper, 1968; Н. Golnitz, 1974; В. С. Манова-Томова, 1981 и др.) традиционно используются в основном в педиатрической практике.
Собственный вариант методики оценки нервно-психического развития детей первых лет жизни с акцентом на критерии созревания не только моторики, но и сенсорной, познавательной, эмоциональной и социально-коммуникативной сфер, и выявляемые при этом особенности разработан нами совместно с Г. В. Козловской, Н. В. Римашевской и В. И. Самохваловой.
Для детей 2-4 лет была разработана более детальная методика исследования состояния двигательных функций. За основу были взяты сравнительно-возрастные таблицы Н. И. Озерецкого и G. Golnitz, 1974 г. для детей старше 4 лет. В эту методику вошли задания на проверку статической и динамической координации, равновесия тела, общей и тонкой моторики рук, скорости выполнения и содружественности движений. У детей первого года использовали тесты примитивной локомоции (J. Lesny, 1987), которые по характеру ползания, ходьбы на четвереньках, ходьбы с выпрямленными коленями, а также по положению коленей, голени и бедер позволяют выявлять нарушения координации, гипотонические и дискинетические синдромы.
Изучение неврологического статуса у обследованных нами детей проводилось по традиционно применяющимся схемам неврологического обследования детей. С учетом нейроморфологических данных большее внимание уделялось патологии глазодвигательных нервов, расстройствам мимики, мышечного тонуса, симптомам гидроцефалии, нарушениям походки и другим двигательным отклонениям. При исследовании двигательной сферы подробно описывались осанка, положение головы, туловища, плечевого и тазового пояса, поза ребенка, общая характеристика жестикуляции, движений, походки, речи, мимики, объем активных и пассивных движений, их гармоничность, сила, скорость. Специально выявлялись и описывались парезы, гиперкинезы, двигательные стереотипии, навязчивости, диспраксические нарушения, их характер.
Неврологическая семиотика у каждого обследованного ребенка регистрировалась по перечню неврологических симптомов и синдромов. Такой перечень, включающий 44 симптома и синдрома, был составлен нами на основании собственного предшествовавшего настоящей работе опыта и данных литературы. Он отражает наиболее часто встречающиеся в клинике детской шизофрении неврологические признаки.
В связи с трудностями диагностики психических заболеваний у детей, постепенным их развитием и стертостью границ между преморбидным и инициальным периодом болезни диагностика проводилась в каждом случае при повторных осмотрах для уточнения нозологических суждений. Окончательный диагноз в большинстве случаев выставлялся в течение 5-10 лет наблюдения. Психиатрическая квалификация состояния детей из ГВР, проведенная через 5-7 лет наблюдения в соответствии с нозологическими критериями, представленными в «Руководстве по психиатрии» (1983), позволила разделить их на 4 подгруппы: заболевшие шизофренией — 30 детей, с формированием шизоидной психопатии — 33 ребенка, с другими психическими расстройствами — 15 детей и здоровые дети — 25. В этих подгруппах были проанализированы частота и характер неврологических отклонений и проведено сопоставление с неврологическими симптомами у детей второй группы сравнения.
Исследование проведено в 3 этапа:
1 этап — обследование в динамике детей из группы высокого риска с ориентировкой на преимущественное использование методов оценки формирования локомоторики в первые три года жизни.
2 этап — динамическое неврологическое обследование детей всех групп. Эти два этапа явились описательными, когда регистрировались все отклонения в нервно-психическом развитии детей и все неврологические симптомы.
3 этап — выделение возможных неврологических предшественников и маркеров шизофрении и их ретроспективный анализ в свете неврологических и психиатрических данных.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Особенности локомоторного развития детей из ГВР по шизофрении.
Формирование локомоторики в раннем онтогенезе изучено нами у 46 детей основной группы и 30 детей первой группы сравнения. В качестве критериев оценки созревания головного мозга ребенка первого года жизни были взяты степень выраженности врожденных двигательных автоматизмов, сроки редукции безусловных рефлексов и формирования цепных установочных реакций, реакции выпрямления, равновесия, зрительно-моторной координации. Запаздывание в угасании этих врожденных двигательных автоматизмов, также как и отсутствие своевременного появления новых движений головы, туловища, конечностей, мимического выражения эмоций, расценивалось как нарушение в созревании нервной системы и регистрировалось в карте динамического неврологического наблюдения. За опорные признаки включения новых уровней регуляции мы взяли: для стриарного — появление мимических синергий, смеха; для пирамидного — появление рефлекса схватывания; первые целевые движения, навыки свидетельствовали о включении корковых компонентов регуляции движений.
В результате выполненного исследования у детей из ГВР по шизофрении мы установили 3 типа локомоторного развития.
1-й тип — своевременное локомоторное развитие, т. е. Нормальный вариант, установлено у 17 %.
2-ой тип развития, характеризовался искажением двигательной формулы развития с перестановкой или выпадением отдельных этапов становления моторики при своевременном становлении ходьбы или незначительном ее отставании. Этот вариант развития наблюдался у 47 % детей. Незначительное запаздывание в сроках приобретения статических и моторных функций сопровождалось их несовершенством, нарушением равновесия в виде неуверенности при стоянии и ходьбе, легкостью утраты приобретенных навыков после падений или соматических болезней. У 76,2 % детей двигательные отклонения в развитии сочетались с негрубыми неврологическими симптомами, вегетативно-висцеральными расстройствами и диссоциацией психического развития.
3-й вариант моторного развития отличала значительная дисгармония темпов созревания уровней регуляции локомоторных функций, выраженная скачкообразность моторного развития, искажение в последовательности приобретения и смены цепных установочных реакций и значительная задержка статических и локомоторных функций. Сроки становления ходьбы у этих детей соответствовали 18-24 мес. Этот вариант развития наблюдался у 36 % детей из ГВР по шизофрении.
У детей со 2-ым и 3-им типом моторного развития нам удалось проследить с первого месяца жизни замедленное угасание примитивных рефлекторных механизмов мезенцефально-стволового уровня с одновременной задержкой формирования постуральных рефлексов. Имели место также отклонения в безусловных рефлексах: тонических шейных и лабиринтных, лабиринтном установочном рефлексе на голову, выпрямляющих рефлексов и реакции равновесия, реакции опоры, которые тормозили развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению, установку шеи, головы, плечевого пояса, конечностей ребенка к различным положениям. В результате этого искажалась последовательная формула постурально-моторного развития: например, сначала формировался поворот туловища, а затем удержание головы, овладение ходьбой предшествовало ползанию и т. д. У двух третей детей ГВР реакции равновесия и выпрямления, в норме составляющие единый постуральный механизм для выполнения общих двигательных актов, оказались рассогласованными. Страдала функция приобретения и фиксации различных поз, необходимых для активного перемещения в пространстве или просто смены положения тела. Дети в возрасте 10-12 месяцев не могли самостоятельно садиться, вставать, ползать, перейти из горизонтального положения в вертикальное, хотя хорошо удерживали приданное им положение. При овладении ходьбой, другими двигательными навыками локомоции оставались неловкими, дети не могли стоять на одной ноге, прыгать, плохо удерживали равновесие. Парезы обнаруживались лишь в единичных случаях. Длительно сохранялся пропульсивный бег, латеропульсии при поворотах. Значительно искаженная задержка моторного развития у детей с 3-им типом развития постоянно сочеталась с неврологическими симптомами, нарушением формирования интегративных связей двигательного анализатора со зрительным, слуховым, вестибулярным, кинестетическим, а также с незрелостью и неравномерностью созревания основных психических функций, своеобразием речевого развития и нередким возникновением эпизодических психопатологических симптомов.
На следующем этапе работы, в возрасте 1-4 лет, состояние двигательных функций оценивалось уже более детально по специально разработанным тестам, ориентированным, главным образом, на регуляцию движений. Было установлено, что достаточно большое число детей основной группы, преимущественно дети с 1-м и 2-м типом развития, правильно выполняли тесты на статическую, хуже на динамическую координацию и скорость движений. В то же время выполнение тестов на ритмичность, содружественность, одновременность движений было более нарушенным. При этом количество детей, правильно выполнявших тесты, с возрастом увеличивалось, что свидетельствовало об улучшении функциональных двигательных возможностей. Все дети с 3-м типом локомоторного развития не смогли выполнить задания на тонкую моторику. Нередко исследование в полном объеме провести не удавалось из-за трудностей установления контакта, а в ряде случаев из-за непонимания или нежелания ребенка выполнять задания. В таких случаях оценка состояния двигательных функций проводилась в процессе наблюдения за спонтанной двигательной деятельностью ребенка или с помощью матери, предлагавшей ему те или иные двигательные задачи. Кроме того у всех детей с 3-м типом формирования локомоторики и у большинства детей со 2-м типом были выявлены не только неврологические отклонения, но и отклонения в психическом и физическом развитии, а также изменения в соматической сфере.
3-ий тип локомоторного развития обнаруживал постоянную связь с ранней детской шизофренией и ранним детским аутизмом. У здоровых детей данный тип развития не установлен ни в одном из наблюдений.
В некоторых случаях возникают трудности в дифференциальной диагностике при разграничении обнаруженных у детей ГВР двигательных нарушений и атонически-астатической формы детского церебрального паралича, реже спастических форм, врожденной патологии обмена с поражением ЦНС и рядом других заболеваний. Это сходство связано прежде всего со значительным отставанием в приобретении двигательных навыков, диффузной мышечной гипотонией, общим двигательным статусом, напоминающим неспецифический синдром «вялого ребенка». При отсутствии парезов, при формальной сформированности эфферентного звена моторики, первичного мотонейрона, «бездеятельными» оказываются высшие системы интеграции, анализа, афферентного синтеза поступающей афферентной и эфферентной информации, что в результате приводит к двигательным нарушениям, симулирующим органическую неврологическую патологию. Внутри функциональной двигательной системы вследствие неравномерного созревания и интегрирования ее звеньев обнаруживается феномен расщепления в виде переслаивания отдельных элементарных движений и в то же время отсутствия организации своевременных кинетических «мелодий», т. е. серийно организованных движений.