Неврологические предшественники и маркеры предр

Изложенные данные позволяют нам высказать предположение о генетически сцепленном с наследственной предрасположенностью к шизофрении механизме развития гидроцефалии, а также с механизмом ex vacuo вследствие медленно развивающейся атрофии отдельных участков коры головного мозга, диагностируемой позднее. Мы также разделяем точку зрения Delizi L. Е. и соавт. (1986), Mednick S. А. и соавт. (1989), Трубникова В. И. и соавт. (1995), которые относят расширение боковых желудочков головного мозга к генетическим маркерам предрасположенности к шизофрении у детей из ГВР.

Для уточнения структурной патологии головного мозга, характерной для шизофрении, мы провели КТ-исследование без учета половых различий 189 обследуемым, из них 44 детям из группы высокого риска преимущественно в возрасте от 3-х до 8 лет и 39 их родителям, 56 больным шизофренией того же возраста, часть из них из 2-ой группы сравнения, 50 больным с последствиями раннего органического поражения ЦНС (недифференцированная умственная отсталость и синдром Жиль де ля Туретта).

Основными томографическими признаками у детей из группы высокого риска были изменения ликворной системы головного мозга, мягкие признаки атрофии отдельных участков лобной и теменной коры, очаги пониженной плотности вещества головного мозга, чаще в перивентрикулярной области и различные аномалии развития головного мозга. У большинства детей отмечались комбинации из 2-3 и более признаков (83,3 %).

Изменения ликворной системы головного мозга обнаружены у 69,4 % детей из первой и второй подгрупп потомства больных шизофренией, в 74,4 % наблюдений у родителей, в 71,4 % наблюдений детей 2-ой группы сравнения, в 70 % наблюдений у детей с органическим поражением ЦНС. Расширение желудочковой системы было преимущественно слабой и умеренной степени выраженности, их них симметричное — в 75 % случаев и асимметричное — в 25 %. У части больных (16,7 %) вентрикуломегалия сочеталась с расширением субарахноидальных пространств в проекции лобной, височной или теменной областей. Изолированное расширение субарахноидальных пространств в проекции лобных долей встречалось одинаково часто у детей ГВР и их родителей (13,4 %). Прямой корреляции между расширением ликворной системы головного мозга и клиническими симптомами гидроцефалии не установлено. Более того в 28 % наблюдений гидроцефалия диагностирована только методом КТ. У детей с расширением субарахноидальных пространств в проекции лобной и теменной долей в клинической картине имели место поведенческие отклонения, диспраксические нарушения; при вентрикуломегалии 3-го желудочка наблюдались вегетативные расстройства. Симметричная гидроцефалия боковых желудочков в сочетании с расширением субарахноидальных пространств встречалась в 1,4 раза чаще у родителей, чем у их больных детей. Ряд находок свидетельствовал о внутриутробной дисгенезии головного мозга (атрофия или гипоплазия червя и полушарий мозжечка, врожденные арахноидальные кисты, гипоплазия мозолистого тела и др.). Их частота на нашем материале составила 27,3 %.

При анализе семейных томографических корреляций установлен определенный параллелизм. Обнаруженная отрицательная возрастная динамика гидроцефальных изменений позволяет высказать предположение о прогрессировании морфологических изменений в случаях заболевания.

Электрофизиологическое исследование проведено в динамике (3-5 раз за период наблюдения) с первого года жизни 36 детям из ГВР в возрасте 1 года до лет. Анализ электрической активности головного мозга детей из ГВР по шизофрении в целом показал наличие у них признаков функциональной неполноценности ЦНС различной степени выраженности. У всех детей до 3 лет ЭЭГ-отклонения отмечались как в бодрствовании, так и во сне. Однако во сне они характеризовались большей значимостью и большей частотой проявления. На ЭЭГ детей старше 3 лет, записанных преимущественно в состоянии бодрствования, регистрировались изменения, аналогичные сдвигам, наблюдавшимся в младшем возрасте. Сопоставление степени их выраженности выявило несколько большую грубость нарушений у детей старше 3-летнего возраста. Наблюдаемые сдвиги были представлены в виде диффузной дельта и /или бета активности, наличием в составе зрительного альфа-ритма, регистрируемого в затылочно-теменных областях, отдельных острых волн или групп колебаний повышенной амплитуды тета и/ или дельта диапазона, реже регистрировались изменения активности центральных областей в форме грубой заостренности колебаний сенсомоторного ритма или устойчивой гиперсинхронной мономорфной тета-активнести большой амплитуды, общее снижение амплитуды биопотенциалов. Сопоставление ЭЭГ в подгруппах детей из ГВР с перинатальной патологией и без таковой выявило сходство ЭЭГ-признаков дизонтогенеза мозга между ними. У отдельных детей подгруппы без перинатальной патологии изменения в передних областях были выражены более отчетливо.

Из всего спектра выделенных нейрофизиологических сдвигов, которые могут служить основой развития отклонений в нервно-психической сфере ребенка, 2 электрофизиологических признака- пачечная бета-активность и низкочастотные веретена, обнаружили дополнительное содержательное свойство, требующее дальнейшего изучения.

С позиций требований ВОЗ (1985 г.), предъявляемым к маркерам предрасположенности к шизофрении, были проанализированы обнаруженные нами нарушения локомоторного развития в первый год жизни и неврологические симптомы в последующие возрастные периоды. В соответствии с этими требованиями исследуемый признак должен выявляться в доманифестном периоде. В этом отношении все выявленные нами расстройства соответствуют этому требованию, ибо сама постановка нашего исследования, его условия и многолетний период наблюдения обеспечивали выявление доманифестных особенностей и нарушений со стороны развития и функций ЦНС. В нашем исследовании хорошо прослеживается также связь многих неврологических отклонений с дальнейшим развитием заболевания, поскольку тот или иной симптом, будучи характерным для ГВР по шизофрении в целом со значительно большей частотой и выраженностью выступал в группе детей, которые в дальнейшем (даже в возрастных пределах, определяемых рамками настоящей работы,) заболевали детской шизофренией или у которых появлялись расстройства шизофренического спектра. Сказанное свидетельствует и о стабильности выявленных нами признаков, поскольку они выявлялись с должным постоянством во всех группах обследованных, независимо от психического состояния: у психически здоровых, с расстройствами шизофренического спектра, при манифестации в процессе наблюдения детской шизофрении и имелись у больных в общей группе детской шизофрении, наблюдавшихся в стационаре (независимо от генетической отягощенности этим заболеванием).

Наши наблюдения подтверждают также различное распределение соответствующих признаков в подгруппах детей ГВР и контрольной группе, которая была составлена из детей с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией.

И наконец, среди требований к маркерам фигурирует хорошая выявляемость и надежность признака. В этом отношении, неврологические нарушения, как объективно определяемые, являются более надежными из многих клинических проявлений болезней человека, в том числе и в самом раннем возрасте.

В качестве неврологических признаков, претендующих на роль неврологических маркеров предрасположенности к шизофрении, были выделены: 1) клинический феномен нервно-психической дезинтеграции на первом году жизни; 2) клинические феномены, свидетельствующие о нарушении координации и взаимосвязей функций III, IV, VI пар черепных нервов как между собой, так и с другими функциями головного мозга и анализаторами — «атаксия взора», неустойчивость взгляда при фиксации, недостаточность содружественных движений глазных яблок, недостаточность конвергенции, дивергенции, окулогирные кризы; 3) надсегментарные поражения VII, IX, XII пар черепных нервов, выражающиеся в нарушении сложных комплексных актов жевания, глотания, выразительности мимики, речи в процессе развития; 4) мышечная гипотония в сочетании с динамической мышечной дистонией; 5) изменение общей двигательной активности; 6) нарушение гармоничности и скорости движений; 7) нарушение содружественности и лево-правосторонней ориентации движений; 8) гипомимия и орофациальные гиперкинезы; 9) гипотонически-гиперкинетические и гипокинетико-ригидные расстройства; 10) диспраксические нарушения движений; 11) двигательные стереотипии; 12) атактические синдромы в период развития; 13) нарушения темпа и общей выразительности речи; 14) диссоциация развития речи; 15) корковая дизартрия в период развития речи; 16) речевые эхопризнаки; 17) тактильная гипо- и гиперчувствительность; 18) сенсорная гипо- и гиперчувствительность; 19) расстройства сна, ночные крики; 20) гипервентиляционные расстройства, аритмия частоты сердечных сокращений; 21) лабильность вазомоторных реакций и дистальный гипергидроз; 22) «игра» зрачков, транзиторный миоз, анизокория; 23) синдром гидроцефалии.

Выделенный большой круг неврологических симптомов, их диффузность и синдромологическая неоформленность указывают на недостаточность как отдельных функций нервной системы, так и на нарушения ее интегративных функций. Совокупность вегетативных дисфункций, отклонений в эмоциональном поведении, нарушений приспособительных реакций к постоянно меняющимся условиям окружающей среды являются индикаторами недостаточности гипоталамических и лимбических структур головного мозга. По-видимому, участие интегративных структур головного мозга маскирует выраженность ряда неврологических симптомов, которые действительно ярче проявляются в раннем возрасте.

Одновременное наличие у ребенка многих из перечисленных симптомов, их подчас необычные комбинации и разная степень выраженности формируют в целом особый неврологический статус, не укладывающийся в рамки ни одного из известных неврологических синдромов, характерных для приобретенных или врожденных неврологических заболеваний. Общая дискордантность неврологических функций может рассматриваться как ключевой и интегральный признак неврологического статуса при шизофрении, в том числе и в доманифестном периоде, и в группах высокого риска по шизофрении.

Проведенное впервые в детской отечественной психиатрии динамическое неврологическое обследование детей ГВР по шизофрении показало несомненную связь имеющихся неврологических отклонений в первые два года жизни с нарушениями созревания нервной системы и развитием психических расстройств шизофренического спектра. Специфический симптомокомплекс неврологических симптомов и нарушение локомоторного развития позволяют предположить, что эти дизонтогенетические явления в двигательной сфере — не случайная связь с перинатальными повреждениями нервной системы, а относятся к проявлениям шизофренического генотипа. Дальнейшие наблюдения (до пубертатного возраста) убедили нас в том, что установление этих симптомов не означало неизбежного возникновения шизофрении, но показало их генетическое единство. В то же время нарастание неврологических симптомов, углубление нервно-психической дезинтеграции и развертывание картины психического специфического дизонтогенеза свидетельствует о текущем эндогенном процессе, деформирующем развитие ребенка. Диагностика раннего эндогенного процесса возможна, по нашим данным, на первом — втором году жизни.

Результаты работы доказывают не только сам факт существования нейроморфологической основы шизофрении, выявляемой неврологическим методом с первых лет жизни, но и создают «банк» неврологических предшественников и маркеров для дальнейших исследований. В заключение следует отметить возможность формирования групп риска по развитию психической патологии с помощью неврологического скрининга атипичной неврологической симптоматики детей раннего возраста для проведения целенаправленных лечебно-коррекционных мероприятий с детьми и психотерапевтической работы в семьях.

ВЫВОДЫ

1. Нервно-психическое развитие и неврологический статус детей из группы высокого риска по шизофрении имеет ряд особенностей, не укладывающихся в рамки известных неврологических синдромов, характерных для врожденных или приобретенных неврологических заболеваний, что может быть обозначено как нервно-психическая дезинтеграция.

2. У детей из ГВР по шизофрении в 17,4 % случаев выявлен нормальный тип локомоторного развития (1-ый) и два патологических (аномальных). 2-ой тип (45,6 %) характеризуется негрубым искажением формулы постурально-моторного развития, скачкообразностью, пропуском формирования отдельных навыков и встречался вне зависимости от возникновения в последующем манифестных форм психической патологии. 3-ий тип (37 %) отличает искажение постурально-моторной формулы развития в сочетании со значительной задержкой формирования двигательных навыков на фоне диффузной мышечной гипотонии и при отсутствии парезов и симулирует органическую неврологическую патологию. Данный тип характерен для моторного развития детей, у которых впоследствии диагностирована шизофрения, синдром раннего детского аутизма, редко расстройства шизофренического спектра.

3. Нейромоторные отклонения в развитии у детей из группы высокого риска по шизофрении сочетаются с диссоциированным формированием сенсорных и психических функций, создавая общий комплекс искаженного созревания ЦНС. С возрастом нейромоторные нарушения независимо от развития психической патологии уменьшаются.

4. На первом году жизни выявлен определенный симптомокомплекс, отражающий отклонения в созревании ЦНС: а) недостаточность адаптациоино-приспособительных реакций с нарушениями в вегетативно-инстинктивной сфере; б) изменение общей двигательной и психической активности; в) нарушение ориентировочных реакций; г) искажение эмоциональных реакций и отсутствие стремления к установлению межперсональных контактов; д) отклонения в формировании предречевых этапов речи; е) нарушение постурально-моторного развития при отсутствии очаговых двигательных поражений на фоне низкого мышечного тонуса; ж) задержка или искажение общего процесса развития.

5. Неврологическую семиотику у детей из ГВР по шизофрении определяют множественные клинические феномены, свидетельствующие о поражении и нарушении взаимосвязей III, IY, YI, YII, IX, X, XI, XII пар черепных нервов как между собой, так и с другими двигательными системами и анализаторами; симптомы поражения экстрапирамидной системы и высших двигательных центров, участвующих в регуляции и координации поддержания позы и собственно произвольных и непроизвольных двигательных актов. Общая дискордантность неврологических функций может рассматриваться как ключевой и интегральный признак неврологического статуса при шизофрении, в том числе и в доманифестном периоде, и в группах высокого риска по шизофрении.

6. Наиболее значимыми в прогнозе развития шизофрении и расстройств шизофренического спектра являются следующие неврологические симптомы: отклонения в системе иннервации взора и окулогирные кризы; нарушения жевания и фонации; изменение темпа и общей выразительности речи; гипомимия и орофациальные гиперкинезы; речедвигательные особенности, изменение темпа и общей выразительности речи; задержка приобретения постуральных рефлексов с неправильным формированием поз головы, туловища, конечностей; мышечная гипотония в сочетании с транзиторной мышечной дистонией; изменение общей двигательной активности, гармоничности, скорости и содружественности движений; недостаточность лево-правосторонней ориентации и диспраксические расстройства; двигательные и речевые эхофеномены; двигательные стереотипии; сенсорная парадоксальная гипо- или гиперчувствительность.

7. Характерные нарушения развития и диффузные неврологические симптомы у детей из ГВР по шизофрении не являются следствием перинатального осложнений ЦНС несмотря на их высокую частоту (81,6 %). Перинатальные поражения усиливают выраженность имеющейся неврологической патологии и отражают повышенную уязвимость ЦНС детей из ГВР по шизофрении к действию дополнительных экзогенных факторов.

8. Выявленные неврологические нарушения соответствуют критериям ВОЗ для маркеров и предикторов шизофрении, поскольку они выявляются в доманифестном периоде болезни и остаются стабильными, обнаруживая связь с дальнейшим развитием заболевания и зависимость степень выраженности от психического состояния. Установлено различное распределение неврологических отклонений у детей обследованных групп. С большей частотой и надежностью они обнаруживаются у детей, заболевших шизофренией в последующие годы.

9. Метод компьютерной томографии головного мозга показал структурную основу неврологических симптомов мозга у детей из ГВР по шизофрении в 68,2 % наблюдений, у родителей — в 74,4 %, а у больных шизофренией (2-я группа сравнения) — в 71,4 %. Среди выявленных томографических изменений у детей из ГВР наиболее часто встречались расширение желудочковой системы и субарахноидальных пространств головного мозга. Отмечена отрицательная возрастная динамика гидроцефальных изменений, однако изолированное расширение субарахноидальных пространств в проекции лобных долей встречалось одинаково часто как у детей, так и у родителей. У 27 % обследованных детей из ГВР и больных шизофренией обнаружены аномалии развития головного мозга, которые явились томографической находкой.

10. Эволюционно-неврологический метод динамического контроля за развитием детей из ГВР по шизофрении с первых месяцев жизни ребенка дает возможность получать достоверные и объективные критерии для оценки созревания ЦНС ребенка и раннего выявления формирующейся нервно-психической дезинтеграции.

11. Разработанный в процессе исследования неврологический аспект оценки психического развития детей первых 3-х лет жизни для выявления его ранних отклонений позволяет скринировать атипичную неврологическую симптоматику при диспансеризации детских популяций, которая при дальнейшем наблюдении за индивидуальным развитием ребенка поможет выделить группы детей с высокой вероятностью развития шизофрении в будущем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная методика и схема оценки неврологического и психического развития детей первых лет жизни дает практическому врачу возможность объективного динамического наблюдения за созреванием нервной системы ребенка. Стандартизованный вариант методики в виде компьютерной программы используется для проведения оценочного скрининга в педиатрической практике с целью выделения групп риска по формированию неврологической и психической патологии.

2. Установленная структура неврологической семиотики и особенности локомоторного развития у детей из ГВР по шизофрении имеют непосредственно прикладное значение и позволяют практическому врачу лучше ориентироваться в ранней диагностике психической патологии и трактовке выявляемых клинических симптомокомплексов.

3. Описанный новый клинический симптомокомплекс нарушений развития у детей из ГВР по шизофрении может быть использован для раннего установления риска возникновения психических заболеваний в младенчестве.

4. Выделенные аномальные типы локомоторного развитии при отсутствии парезов и параличей у детей из ГВР по шизофрении являются ранними индикаторами дезинтегративных расстройств ЦНС и предшественниками возникновения психической патологии.

5. Использование клинического эволюционно-неврологического метода динамического контроля за развитием детей из ГВР по шизофрении с первых месяцев жизни ребенка дает возможность получать достоверные и объективные критерии для оценки созревания ЦНС ребенка и раннего выявления формирующихся отклонений нервно-психического развития.

6. Разработанные в процессе исследования неврологические аспекты оценки психического развития детей первых 3-х лет жизни позволяют выявлять его ранние отклонения и скринировать атипичную неврологическую симптоматику при диспансеризации детских популяций с целью выделения группы с высокой вероятностью развития в будущем шизофрении и расстройств шизофренического спектра для проведения превентивных мероприятий.

7. Предложен комплекс лечебно-реабилитационных и психопрофилактических мероприятий для детей раннего возраста из ГВР по шизофрении с целью реконструкции аномального развития.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О методических подходах к изучению психическмх расстройств у детей раннего возраста с генетическим риском по шизофрении /Пятый Всерос. съезд невропатологов и психиатров. — 1984, т. 1, с. 83. (в соавт. с Г. В. Козловской).

2. Неврологические нарушения как индикатор психических расстройств у детей раннего возраста, генетически отягощенных эндогенными психозами. /Всерос. конф. невропатологов, нейрохирургов и психиатров, — Рига, 1985, т. 1, с. 239-242.

3. К вопросу о нейропсихической дезинтеграции у детей раннего возраста из ГВР по шизофрении. /Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. — М. 1986, с. 104-114. (в соавт. с Г. В. Козловской, Н. В. Римашевской).

4. Особенности поведенческих реакций у детей раннего возраста из ГВР по эндогенным психическим заболеваниям. /Седьмой Межд. симп. дет. психиатров, Суздаль, 1986, с. 42-43.

5. Нервно-психическая дезинтеграция в раннем онтогенезе детей из ГВР по эндогенным психическим заболеваниям. //Журн. невропат. и психиатр., 1986, No 10, с. 1534-1538, (в соавт. с Г. В. Козловской).

6. Развивающийся мозг, окружающая среда и психическое здоровье. Обзор совещания ВОЗ 3-5 ноября 1986 г. //Жури, невропат, и психиатр. — 1987, No 10. с. 1585-1588.

7. Формирование локомоторики и неврологические симптомы в раннем детском возрасте у потомства больных шизофренией. //Там же, 1990, No 8, с. 84-87.

8. Клинико-психопатологические аспекты пограничных психических расстройств в младенчестве. //Там же, 1991, No 8, (в соавт. с Г. В. Козловской, Г. В. Скобло, Н. В. Римашевской).

9. Изучение риска возникновения психических заболеваний в раннем детском возрасте. Тез. докл. Всесоюз. симпозиума. «Акт. вопросы клиники, диагностики, терапии и профилактики пограничных психических состояний». Томск, 1987, с. 19-21.

10. Нервно-психическая дезинтеграция как возможное проявление генотипа у детей первых лет жизни из ГВР по шизофрении. /Мат. YIII Всесоюз. съезда невропатол. и психиатр., М. 1988. Т. 1. с. 107-109.

11. Диагностическое значение ЭЭГ-паттернов сна у детей с нервно-психическими расстройствами в раннем возрасте. //Журн. соц. и клин, психиатрии, 1992, No 2. с. 101-105 (в соавт. с Н. С. Галкиной, А. И. Боравовой, Г. В. Козловской и др.).

12. Роль неврологических и параклинических исследований в диагностике психических нарушений в раннем возрасте. /Шестая Всерос. конф. по дет. неврологии и психиатрии, 1993, г. Самара, с. 101-104.

13. Двигательные нарушения у детей из ГВР по шизофрении. /Журн. невропат, и психиатр., 1994, с. 72-76.

14. Коррекция локомоторных нарушений у детей из ГВР по шизофрении. /Журн. Неврологический вестник, 1994, No 2, с.

15. Особенности формирования моторики и неврологические индикаторы эндогенных психических заболеваний в раннем онтогенезе детей из ГВР. /В кн. Теоретические и клинические основы детской неврологии. 1995, с.

16. Шизотипический диатез или нервно-психическая дезинтеграция. /Первая Международ, межрегион, конференция «Службы психического здоровья в раннем развитии ребенка». М. 1995, т. 1, с. 10-11. (в соавт. с Г. В. Козловской).

17. Психическое здоровье младенцев и его охрана. Там же, с. 9-10. (в соавт. с Г. В. Козловской)

18. An Epidemiological Study of Mental Disorders During Early Childhood in the Soviet Union. /Primary Prevention of Psychopathology. Gen. Edit. G. W. Albee and J. M. Joffe. Newbury Park-London-New Delhi. — 1992. P. 49-57. (в соавт. с О. В. Баженовой, Г. В. Козловской, Г. В. Скобло.

19. Neuro-mental Disintegration (Shizotipical Diathesis) as a Manifestation of Schizophrenic Genotype in Early Childhood Symposium World Psychiatric Association «Search for the causes of Psychiatric Disorders» (в соавт с Г В Козловском) N-Y-1995

20 Neuropsyclucal Predictors of Schizophrenia in Infant //In Scient Proceed of IX World Congress of Psychiatr — Rio de Janeiro 1993 (в соавт с Г В Козловской)

21 Endogenous Diatesis in Early Childhood //In Ann WAIMN Conf on the Mental Health of Infant-Parents — Riga, 1994 7 (в соавт с Г В Козловской)