Лямблиоз
.pdfПроект
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛЯМБЛИОЗ
1. Содержание:
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 |
2 |
Дата разработки протокола |
2 |
Пользователи протокола |
2 |
Категория пациентов |
2 |
Шкала уровня доказательности |
2 |
Определение |
2 |
Классификация |
2 |
Диагностика и лечение на амбулаторном этапе |
3 |
Показания для госпитализации |
10 |
Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи |
10 |
Диагностика и лечение на стационарном уровне |
10 |
Медицинская реабилитация |
14 |
Паллиативная помощь |
14 |
Сокращения, используемые в протоколе |
15 |
Список разработчиков протокола |
15 |
Конфликт интересов |
15 |
Список рецензентов |
15 |
Список использованной литературы |
15 |
1
2. |
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: |
|
|
|
|||
|
|
МКБ-10 |
|
|
МКБ-9 |
||
|
Код |
|
Название |
|
Код |
|
Название |
|
A07.1 |
|
Лямблиоз |
|
- |
|
- |
|
|
|
(жиардиаз) |
|
|
|
|
3. |
Дата разработки протокола: 2017 год. |
|
|
|
|||
4. |
Пользователи протокола: врачи/фельдшеры скорой неотложной помощи, |
врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, дерматовенерологи, невропатологи, аллергологи.
5. |
Категория пациентов: взрослые. |
|
|
|
|||
6. |
Шкала уровня доказательности: |
|
|
|
|||
|
A |
Высококачественный мета-анализ, систематический |
обзор РКИ |
или |
|||
|
|
крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки |
|||||
|
|
результаты которых могут быть распространены на соответствующую |
|||||
|
|
популяцию. |
|
|
|
|
|
|
B |
Высококачественный (++) |
систематический |
обзор |
когортных |
или |
|
|
|
исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное |
|||||
|
|
или исследований случай-контроль с очень низким риском |
|||||
|
|
систематической ошибки или РКИ с |
невысоким (+) риском |
||||
|
|
систематической |
ошибки, |
результаты |
которых |
могут |
быть |
|
|
распространены на соответствующую популяцию. |
|
|
|||
|
C |
Когортное или исследование случай-контроль или |
контролируемое |
||||
|
|
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической |
|||||
|
|
ошибки |
|
|
|
|
(+). |
|
|
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую |
|||||
|
|
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском |
|||||
|
|
систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть |
|||||
|
|
непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
|
||||
|
D |
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение |
|||||
|
|
экспертов. |
|
|
|
|
|
7.Определение [1-5]: Лямблиоз – протозооз, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника.
8.Классификация [3,6,7]:
Клиническая классификация лямблиоза:
Клинические формы:
бессимптомная;
кишечная;
2
билиарно-панкреатическая;
невротическая;
смешанная.
По тяжести:
легкая;
среднетяжелая;
тяжелая.
По течению:
острое;
хроническое.
Примеры формулирования клинического диагноза:
-Лямблиоз, кишечная форма (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, острое течение.
-Лямблиоз, смешанная форма (кишечная с поражением желчевыводящих путей), (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, хроническое течение.
-Лямблиоз, невротическая форма, (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, острое течение.
-Лямблиоз, бессимптомное течение, (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), легкой степени тяжести, острое течение.
9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-12]: 1) Диагностические критерии [1-12]:
В большинстве случаев лямблиоз протекает бессимптомно [1, 4, 6, 9, 11]. При бессимптомном течении: жалоб нет.
Клинически манифестные формы развиваются не более чем у 10-12% [4, 6, 9, 11].
Жалобы:
снижение аппетита;
тошнота;
рвота (иногда);
отрыжка при приеме пищи;
изжога;
повышенное слюноотделение;
тяжесть и боли в правом подреберье;
чувство дискомфорта в животе и урчание кишечника;
метеоризм;
диарея (стеаторея) (в редких случаях);
чередование запоров и диареи;
недомогание;
3
быстрая утомляемость;
снижение работоспособности;
раздражительность;
плохой сон;
повышение температуры тела;
головные боли;
головокружение;
снижение массы тела;
сыпь;
боли в суставах.
Анамнез:
инвазия протекает бессимптомно (при бессимптомном течении);
острое начало заболевания (клинически выраженная форма при массивной инвазии).
Эпидемиологический анамнез:
употребление в пищу немытых овощей, фруктов, загрязненной воды, несоблюдение правил личной гигиены.
наличие в окружении больных лиц с подобным заболеванием или с подтвержденным диагнозом «Лямблиоз».
Физикальное обследование:
налет на языке, неприятный запах изо рта;
болезненность в пилородуоденальной зоне, мезогипогастрии, по ходу кишечника;
увеличение печени;
стул иногда пенистый, зловонный с характерным жирным блеском, с примесью слизи;
симптомы вегетососудистой дистонии;
бледность, особенно кожи лица и носа («мраморная белизна»);
неравномерная окраска кожного покрова (буро-иктерично-коричневая);
«волнистая» пигментация кожи шеи (пигментированная мелкая папулезная сыпь);
ксероз, шелушение ладоней;
хейлит (поражение красной каймы губ в виде легкого шелушения, сухости, трещин, заед, шелушения пероральной зоны).
блефарит;
эозинофильные легочные инфильтраты;
крапивница, отек Квинке.
Осложнения:
Панкреатит (поражение поджелудочной железы):
монотонные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи;
кашицеобразный стул с непереваренными частицами пищи;
4
умеренные нарушения внешнесекреторной активности.
Синдром мальабсорбции (синдром нарушенного всасывания, клинический симптомокомплекс, который возникает вследствие нарушения пищеварительнотранспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам) (чаще возникает при массивном заражении):
признаки белково-энергетической недостаточности;
признаки поливитаминной недостаточности и дефицита минералов;
анемии гипохромного типа;
снижение массы тела;
отставание в физическом развитии.
Критерии тяжести лямблиоза:
выраженность симптомов интоксикации;
выраженность клинических проявлений;
наличие или отсутствие осложнений.
Лабораторные исследования [1, 6, 8, 11, 13]: Клинический анализ:
ОАК: изменения могут отсутствовать, а также могут наблюдаться моноцитопения, эозинофилия (до 5-8%), анемия (при тяжелом и длительном течении болезни), СОЭ увеличена до 20—25 мм/ч.
Биохимический анализ крови: повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбуминов, изменение показателей осадочных проб.
Микроскопическое исследование мазка фекалий: в жидком кале – обнаружение вегетативных форм (трофозоитов) Lamblia intestinalis; в кашицеобразном и оформленном кале – обнаружение цист Lamblia intestinalis.
Диагностика лямблиоза основана на обнаружении цист и (или) вегетативных форм паразита в мазке фекалий. Исследование по возможности жидких фракций фекалий, собранных из 6–7 мест. Кал исследуется в теплом виде.
Выделение вегетативных форм лямблий и цист носит периодический характер. Отрицательные периоды в выделении лямблий могут колебаться от 2–3 суток до 2–3 недель, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется проводить исследования испражнений 5-6 раз на протяжении 2-4 недель (с интервалом в 2–3 дня).
Серологический анализ кала: ИФА – выявление поверхностного антигена
цист лямблий в кале (на ранних стадиях болезни).
Серологический анализ крови: ИФА – выявление антител класса IgM к
антигенам Lamblia intestinalis;
ИФА – определение суммарных антител (IgM, IgA, IgG) к антигенам Lamblia intestinalis.
5
Серологические методы диагностики являются косвенными способами лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому могут использоваться как дополнительные диагностические методы.
Специфические IgM и IgG к антигенам лямблий обнаруживают в сыворотке крови с 10–14-го дня заболевания. Выявление IgM свидетельствует об остром заболевании лямблиозом, после санации они быстро исчезают. IgG могут сохраняться в течение 12-15 месяцев после излечения.
Таким образом, диагноз лямблиоза верифицируется на основании данных клинической картины и положительного результата микроскопии кала или серологических реакций (IgM в ИФА).
Инструментальные исследования:
дуоденальное зондирование – обнаружение большого количества слизи, вегетативных форм (трофозоитов) лямблий в дуоденальном содержимом (наиболее часто в порции А).
2) Диагностический алгоритм: (схема)
Слабость, тошнота, отрыжка, изжога, снижение аппетита, иногда рвота, неустойчивый стул, угнетенное, депрессивное состояние, наличие аллергии
Бледность кожи, хейлит, вздутие живота, метеоризм, урчание; болезненность живота, снижение массы тела.
Возможные изменения в ОАК (моноцитопения, эозинофилия, анемия, увеличенная СОЭ).
Употребление в пищу немытых овощей, фруктов, загрязненной воды, несоблюдение правил личной гигиены. Наличие в окружении больных лиц с подобным заболеванием или с подтвержденным диагнозом «Лямблиоз».
Исследование кала микроскопическим методом. Обнаружение в кале Lamblia intestinalis
Лямблиоз
6
3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
[1,6,9,10,11,12,13]:
Диагноз |
Обоснование для |
Обследования |
Критерии исключения |
|||||||
|
дифференциальной |
|
|
|
диагноза |
|||||
|
диагностики |
|
|
|
|
|
|
|
||
Сальмонеллез |
Синдром |
|
|
|
Бактериологическое, |
Стул |
водянистый, |
|||
|
гастроэнтерита: |
|
серологическое |
|
обильный, |
|
цвета |
|||
|
тошнота, рвота, боль |
|
|
болотной |
|
тины. |
||||
|
умеренная |
|
|
|
|
Болезненность |
живота в |
|||
|
схваткообразная в |
|
|
|
правой |
подвздошной |
||||
|
эпигастрии или |
|
|
|
области. |
Умеренная |
||||
|
мезогастрии, |
частый |
|
|
интоксикация. |
|
|
|||
|
жидкий |
стул |
с |
|
|
Выделение |
|
|
||
|
неприятным |
|
|
|
|
копрокультуры |
|
|||
|
запахом. |
|
|
|
|
|
сальмонеллы |
|
и |
|
|
Повышенная |
|
|
|
|
положительный |
|
|||
|
температура тела. |
|
|
|
серологический анализ. |
|||||
Иерсиниоз |
Синдром |
|
|
|
Бактериологическое, |
Стул обильный, |
|
|||
|
гастроэнтерита: |
|
серологическое |
|
нередко с |
|
|
|||
|
тошнота, рвота, |
|
|
|
примесью |
|
|
|||
|
умеренная |
|
|
|
|
слизи, крови. Умеренная |
||||
|
схваткообразная, |
|
|
|
интоксикация |
|
|
|||
|
Интенсивные боли, |
|
|
Объективно: фарингит, |
||||||
|
вокруг пупка или |
|
|
|
лимфаденит, |
|
|
|||
|
правой подвздошно |
|
|
гепатомегалия. В ОАК: |
||||||
|
й области, |
частый |
|
|
гиперлейкоц |
|
|
|||
|
жидкий |
зловонный |
|
|
итоз, |
|
|
|
||
|
стул. Повышенная |
|
|
нейтрофилез. |
Выделение |
|||||
|
температура тела. |
|
|
|
копрокультуры |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Y.enterocolitica |
и |
||
|
|
|
|
|
|
|
положительный |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
серологический анализ. |
|||
Ротовирусная |
Невыраженная |
|
ПЦР |
кала, |
Поражение |
|
верхних |
|||
инфекция |
интоксикация. |
|
серологическое |
|
дыхательных |
|
путей: |
|||
|
Синдром |
|
|
|
исследование крови |
ринит, |
ринофарингит, |
|||
|
гастроэнтерита: |
|
|
|
фарингит. |
|
|
|||
|
рвота, |
несильные |
|
|
Положительные |
|||||
|
ноющие |
|
или |
|
|
лабораторные анализы на |
||||
|
схваткообразные |
|
|
|
энтеровирусы. |
|
|
|||
|
боли в эпи- и |
|
|
|
|
|
|
|||
|
мезогастрии, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
громкое |
урчание |
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
животе, |
|
стул |
|
|
|
|
|
|
|
|
жидкий, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
водянистый, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зловонный, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пенистый. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амебиаз |
Интоксикация |
не |
Микроскопическое |
Живот |
болезненный по |
|||||
|
выражена, |
|
|
исследование кала |
ходу |
толстой |
кишки. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
температура |
тела |
|
Стул с примесью крови, |
||
|
нормальная |
или |
|
в виде малинового желе. |
||
|
субфебрильная. |
|
Эндоскопически |
в |
||
|
Схваткообразные |
|
толстой |
кишке |
||
|
боли |
в |
животе, |
|
обнаруживаются |
язвы. |
|
метеоризм. |
Стул |
|
Обнаружение |
большой |
|
|
обильный, каловый, |
|
вегетативной |
формы |
||
|
со слизью |
|
|
амебы в испражнениях. |
4) Тактика лечения:
Амбулаторное лечение проводится пациентам с легким, среднетяжелым течением, без осложнений.
− Немедикаментозное лечение:
Диета № 5, направленная на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло).
- Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия (УД-А) [15,16]:
Метронидазол 750-1500 мг/сут в 3 приема в течение 5-7 дней
Албендазол 400мг/сут 1 р/день в течение 5 дней
Симптоматическая терапия (УД-В) [17]:
Мебеверин 200-400 мг/сут перорально
Урсодезоксихолиевая кислота 10мг/кг/сут (капсулы 250 мг 1-3 раза в день)
Панкреатин в средней дозе 150 000Ед/сут (1-2 табл 3 р/сут)
Флуконазол – внутрь в первый день 400 мг, а затем 200-400 мг 1 раз/сут., 6-8 недель. Продолжительность лечения при криптококковых инфекциях зависит от клинической эффективности.
При развитии у пациента поливитаминной недостаточности назначают поливитаминные препараты.
Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения применять противолямблиозные препараты короткими курсами нецелесообразно. Препараты короткого курса или однократного применения лучше использовать для повторного курса, проводить который рекомендуется через 7–10 дней после первого.
8
Эффективность противолямблиозных препаратов:
Препарат |
Эффективность |
Особенности |
|
||
Албендазол |
33% - 98% |
Обладает |
широким |
спектром |
|
|
|
антигельминтной |
активности, |
||
|
|
влияет на все стадии развития |
|||
|
|
гельминтов (яйца, личинки, |
|||
|
|
взрослые особи). |
|
|
|
Метронидазол |
12,5% - 70% |
Препарат |
хорошо |
переносится |
|
|
|
больными. |
Препарат |
нельзя |
|
|
|
назначать |
|
беременным |
|
|
|
женщинам и в период |
|
||
|
|
кормления, лицам с повышенной |
|||
|
|
чувствительностью к этому |
|||
|
|
веществу. |
|
|
|
5) Показания для консультации специалистов:
консультация гастроэнтеролога – при поражении желудочно-кишечного тракта;
консультация дерматовенеролога – при аллергических дерматитах, крапивницы, экземы, нейродерматитах;
консультация аллерголога – при развитии тяжелых токсико-аллергических реакций;
консультация пульмонолога – при развитии бронхолегочного синдрома.
6) Профилактические мероприятия [4- 6, 9, 12, 14]:
соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, овощей, фруктов);
использование дезинфекционных средств, воздействующих на факторы передачи, кипячение питьевой воды, борьба с мухами;
обеспечение населения безопасной питьевой водой;
выявление источника инфекции и своевременное лечение больных лямблиозом;
специфическая профилактика не проводится.
7)Мониторинг состояния пациента:
наблюдение за реконвалесцентами в течение не менее 3 месяцев с ежемесячными микроскопическими исследованиями кала.
8)Индикаторы эффективности лечения
контроль излеченности - 3 отрицательных анализа кала (копроцитограмма), проведенных в непоследовательные дни.
9
чтобы объективно судить об эффекте лечения и исключить реинвазию, исследовать материал от больного необходимо не позднее 3 недель после окончания этиотропного лечения, так как выявление возбудителя в срок до 3 недель после химиотерапии считается рецидивом, позднее — реинфекцией.
10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,6,9,11]:
10.1Показания для плановой госпитализации: нет.
10.2Показания для экстренной госпитализации:
больные с осложнениями (гепатохолецистит, панкреатит, тяжелые аллергические реакции);
наличие сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ и других.
11.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
1) Диагностические мероприятия: нет.
2) Медикаментозное лечение: нет.
12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-11]: 1) Диагностические критерии [1- 5, 7- 11]: см. пункт 9, подпункт 1
Лабораторные исследования [6, 8, 11, 13]: Клинический анализ:
ОАК: изменения могут отсутствовать, а также могут наблюдаться моноцитопения, эозинофилия (до 5-8%), анемия (при тяжелом и длительном течении болезни), СОЭ увеличена до 20—25 мм/ч.
Биохимический анализ крови: повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбуминов, изменение показателей осадочных проб.
Микроскопическое исследование мазка фекалий: в жидком кале – обнаружение вегетативных форм (трофозоитов) Lamblia intestinalis; в кашицеобразном и оформленном кале – обнаружение цист Lamblia intestinalis.
Диагностика лямблиоза основана на обнаружении цист и (или) вегетативных форм паразита в мазке фекалий. Исследование по возможности жидких фракций фекалий, собранных из 6–7 мест. Кал исследуется в теплом виде.
Выделение вегетативных форм лямблий и цист носит периодический характер. Отрицательные периоды в выделении лямблий могут колебаться от 2–3 суток до 2–3 недель, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется проводить исследования испражнений 5-6 раз на протяжении 2-4 недель (с интервалом в 2–3 дня).
Серологический анализ кала: ИФА – выявление поверхностного антигена
цист лямблий в кале (на ранних стадиях болезни).
Серологический анализ крови: ИФА – выявление антител класса IgM к
антигенам Lamblia intestinalis;
10