1.9.Лечение.

Общие принципы

Вылечить диабет пока невозможно, но его, как говорят врачи, можно компенсировать. Сейчас в мире ведутся разработки в области лечения сахарного диабета, что может положительно отразиться на способах компенсации, а возможно, в будущем, и на лечении сахарного диабета.Терапия сахарного диабета отличается от терапии многих других заболеваний. Связано это с тем, что диагноз ставят и, следовательно, лечение начинают не с момента нарушения углеводного обмена, выявляемого при проведении различных нагрузочных тестов, а только при проявлении явных клинических признаков заболевания.Выбор терапии зависит от многих факторов и может быть различным, в зависимости индивидуальных особенностей пациента

Диетотерапия.

Диета при сахарном диабете является необходимой составной частью лечения, также как и употребление сахароснижающих препаратов или инсулинов. Без соблюдения диеты невозможна компенсация углеводного обмена. Следует отметить, что в некоторых случаях при диабете 2-го типа для компенсации углеводного обмена достаточно только диеты, особенно на ранних сроках заболевания.

Для больных диабетом с избыточным весом, чтобы усилить чувство насыщения, нужно включать в диету такие овощи, как свежая и квашеная капуста, салат, шпинат, зелёный горошек, огурцы, помидоры. Для улучшения функции печени, которая значительно страдает при диабете, нужно вводить в диету продукты, содержащие липотропные факторы (творог, соя, овсянка и др.), а также ограничивать в диете мясные, рыбные бульоны и жареные блюда.

Имеется несколько вариантов диет для больных сахарным диабетом, но практически в домашних условиях можно пользоваться одной (диета 9), которую можно легко приспособить к лечению любого больного, исключая или добавляя отдельные блюда или продукты.

(Приложение В.)

Диабет II лечение

При этом заболевании усвоение сахара не нарушено, но его переход из крови в различные клетки организма нарушен. В некоторых случаях эта проблема, по крайней мере, в начале заболевания, может быть решена без приема лекарств – с помощью диеты и рекомендованного врачом образа жизни.

В лекарствах, назначаемых при диабете II, не содержится инсулин. Наиболее широко применяемые таблетки стимулируют выработку инсулина клетками поджелудочной железы. Самый современный препарат, относящийся к новому химическому классу с международным названием репаглинид, обладает короткой продолжительностью действия. Он принимается непосредственно перед приемом пищи, и выработка инсулина происходит именно тогда, когда это необходимо, то есть после еды.

Препараты группы сульфонилмочевины:

- Толбутамид принимают его в таблетках (по 0,5 г) в суточной дозе 0,5-2 г 1-4 раза в сут. К нему развивается устойчивость. Побочное действие толбутамида наблюдается сравнительно редко. Оно проявляется желудочно-кишечными расстройствами, при которых необходим прием препарата после еды. Под его влиянием возможно уменьшение числа форменных элементов крови. Препарат следует с осторожностью назначать при поражении печени.

- Хлорпропамид (диабинез) плохо метаболизируется и выделяется в основном почками. Т1/2 равняется 24-40 ч, что позволяет назначать препарат однократно в суточной дозе 0,1-0,5 г. Дозу необходимо увеличивать постепенно. Хлорпропамид выпускается в таблетках по 0,25 г. Побочные действия его наблюдаются несколько чаще, чем у толбутамида (желудочно-кишечные расстройства, головная боль, головокружение, мышечная слабость, желтуха, лейкопения). Довольно часто плохо переносится алкоголь, что проявляется приливами, чувством жара, ощущением нехватки воздуха, иногда симптомами бронхоспазма

- Глибенкламид (даонил, манинил, эуглюкон). При Т1/2, равном 10-15 ч, имеется возможность его однократного приема. Препарат выпускают в таблетках по 5 мг. Суточная доза в 5-15 мг достигается постепенно. Препарат тормозит агрегацию тромбоцитов.

Бигуаниды:

- Глибутид -таблетки по 0,05 г. Увеличивает активность инсулина, улучшает усвоение глюкозы периферическими тканями, снижает концентрацию холестерина в крови.

- Глиформин -таблетки белого или почти белого цвета, плоскоцилиндрические, с фаской и риской.Усиливает утилизацию глюкозы мышцами, задерживает всасывание углеводов в кишечнике, тормозит выброс глюкозы из печени. Снижает содержание триглицеридов и холестерина в сыворотке крови. Повышает чувствительность тканей организма к инсулину.

Они усиливают абсорбцию сахара клетками и, в основном, назначаются пациентам с диабетом II, сочетающимся с ожирением, которые не очень успешно худеют.

Эти группы препаратов эффективны до тех пор, пока у пациентов сохраняется самостоятельная выработка достаточного количества инсулина. У многих пациентов с сахарным диабетом II таблетки становятся неэффективными, и тогда перехода на инсулин не избежать. Помимо этого, могут возникать периоды, например, во время серьезных болезней, когда до тех пор успешное лечение таблетками должно быть временно заменено лечением инсулином.

Диабет I лечение

Лечение инсулином должно заменять работу поджелудочной железы. Эта работа состоит из двух частей: определение уровня сахара крови и выделение адекватного количества инсулина.Обеспечить организм инсулином достаточно просто. Единственный способ его введения - с помощью инъекции, в таблетках он разрушается желудочным соком. Инсулин, введенный в организм с помощью подкожной инъекции, действует так же хорошо, как и инсулин, выработанный поджелудочной железой. Инъекции инсулина помогают клеткам организма усваивать сахар из крови.

Виды препаратов инсулина.

- Ультракороткие инсулиновые препараты начинают действовать сразу же после их введения в организм, достигают своего пика примерно через час-полтора и действуют в общей сложности 3-4 часа. Такие инсулины вводят непосредственно перед или после еды: завтрака, обеда, ужина. К таким, ультракоротким инсулинам, относятся препараты "Инсулин Апидра", "Ново-рапид", "Инсулин Хумалог".

-  Короткие инсулины начинают действовать примерно через 20-30 минут, максимальное действие наступает через 2-3 часа после ввода, общая продолжительность действия - примерно 5-6 часов. Короткие инсулины вводятся до приема пищи, обычно выдерживается пауза между инъекцией и едой - 10-15 минут. При применении коротких инсулинов нужно принимать пищу, примерно через 2-3 часа после укола, время приема пищи должно совпадать с примерным временем пика действия препарата. Короткие инсулины: "Инсулин Актрапид", "ХумулинРегуляр", "Инсуман Рапид", "Хумодар", "Монодар"

- Инсулинов средней продолжительности. В группу инсулинов средней продолжительности действия объединены те инсулины, которые имеют время своего воздействия 12-16 часов. Таких препаратов требуются 2-3 инъекции в сутки, обычно, с интервалом в 8-12 часов, так как "работать" они начинают примерно через 2-3 часа, и максимальное действие проявляется где-то через 6-8 часов. К таким "средним" инсулинам относятся "Протафан", "Инсулин Хумулин НПХ", "Хумодарбр", "ИнсуманБазал", "Инсулин Новомикс". 

- Инсулины пролонгированного или длительного действия выполняют обычно роль "фонового", базального инсулина. Такие препараты применяют 1-2 раза в сутки. Они имеют свойство "накапливаться" в организме, то есть максимальный эффект проявится через 2-3 дня, но "к работе" пролонгированные инсулины приступают уже через 4-6 часов после инъекции. Препараты, которые входят в эту группу: "Инсулин Лантус", "Монодар Лонг", "Монодарультралонг", "Ультраленте", "Ультралонг", "Хумулин Л(Приложение 2)          

Вторая часть работы поджелудочной – определение уровня сахара в крови и момента, когда надо выделять инсулин. Здоровая поджелудочная железа «чувствует» повышение сахара в крови после приема пищи и, соответственно, регулирует количество выделяемого инсулина. С помощью врача важно научиться совмещать время приема пищи и время инъекций, чтобы постоянно поддерживать нормальный уровень сахара в крови, чтобы не возникало его повышенного содержания (гипергликемии), или пониженного (гипогликемии).[11]

Эндоваскулярное лечение диабетической стопы

Комплексный подход к лечению пациентов с синдромом диабетической стопы подразумевает участие таких специалистов, как: эндокринолог; гнойный хирург; сосудистый хирург; рентгенхирург; ортопед-травматолог

Непосредственные и отдаленные результаты открытых (шунтирующих) операции артерии голеней оставляют желать лучшего и, к сожалению, из-за многоуровневых поражений артерий нижних конечностей очень часто их проведение невозможно.

Наряду с коррекцией сахарного диабета, применением специализированной ортопедической обуви, использованием медикаментозной терапии, направленной на улучшение сосудистой гемодинамики и профилактики гнойных осложнений - основным методом лечения, который доказал свою эффективность в реальной практике является эндоваскулярное лечение диабетической стопы.

Во время эндоваскулярной операции диабетической стопы через доступ в бедренной артерии эндоваскулярные хирурги, без наркоза, с минимальной потерей крови с помощью специальных баллонов с высокой эффективностью восстанавливают проходимость артерий голени. В результате восстановленного кровотока происходит эффективное заживление трофических язв, уменьшение интенсивности болевого синдрома, значительно улучшается качество жизни таких пациентов.

В результате развития высокотехнологичных методов лечения, эндоваскулярная хирургия выходит на первый план в лечения такого серьезного осложнения сахарного диабета как диабетическая стопа.

Указанные методы лечения диабетической стопы позволяют нашим специалистам сохранить ногу и заживить язвы у большинства пациентов.

Неотложная помощь при гипогликемическом и гипергликемическим комах.

Таблица-3. Неотложная помощь при гипергликемической коме

Действия	Обоснование
Зафиксировать время.
Вызвать врача, лаборанта для определения уровня глюкозы в крови.	Состояние требует оказания врачебной помощи, проведение срочных анализов крови
В прекоме обеспечить пациента обильным питьем (кипячённая вода, минеральная вода, несладкий чай.)
Придать устойчивое боковое положение.	Профилактика западания языка, аспирации, асфиксии рвотными массами
Контроль пульса, АД, ЧДД, температуры.	Оценка состояния
Определить уровень сахара в крови из пальца портативнымглюкометром.	Определение уровня сахара в крови
Подготовить: 1. Систему для внутривенного капельного вливания, шприцы, иглы, жгут 2. 0,9% физ. раствор, раствор Рингера, инсулин простой-актрапид (короткого действия).

Гипогликемическая кома

Таблица-4. Неотложная помощь при гипогликемической коме

Действия	Обоснование
Гипогликемическое состояние
Зафиксировать время, усадить, обеспечить доступ свежего воздуха.
Вызвать врача.	Для оказания квалифицированной помощи.
Дать пациенту съесть не менее 5 кусочков сахара, выпить теплый сладкий чай с конфетой и кусочек хлеба. Если нет сладкого, то дать булку, хлеб, печенье.	Устранение гипогликемии.
Психологически успокоить пациента.	Уменьшение психоэмоцио-нального напряжения.
Вызвать лаборанта или воспользоваться глюкометром.	Для определения уровня сахара в крови.
Проконтролировать пульс, АД, ЧДД.
Г'ипогликемическаякома
Зафиксировать время
Обеспечить вызов врача, лаборанта.	Необходимость врачебной помощи, срочного определения уровня сахара в крови.
Придать пациенту устойчивое боковое положение.	Профилактика аспирации.
Произвести ревизию ротовой полости.	Для ликвидации остатков пищи, предотвращения асфиксии.
Подготовить инструменты и препараты: Систему для внутривенного капельного вливания, шприцы, иглы, жгут. 2. Раствор глюкозы 40% 40-60мл в/в струйно, 5% раствор глюкозы в/в капельно, 0,9% раствор хлорида натрия, преднизолон 30 - 60 мг, адреналин 0,1% 1мл, глюкагон.