Задача 9

В детском отделении наблюдается мальчик 13 лет. Диагноз: сахарный диабет, инсулинозависимый тяжелый, кетоацидоз. При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: общая слабость, сонливость, жажда, головная боль, полиурия, повышение аппетита, запах ацетона изо рта.

Из анамнеза: 1,5 месяца назад была травма головы (упал, ударился головой), не госпитализировался. Затем в течение месяца чувствовал себя плохо – общая слабость, головная боль, жажда, выделение больших количеств мочи. Поводом для госпитализации послужила потеря сознания. У бабушки СД II типа.

Объективно: в сознании, ориентирован во времени и пространстве. В контакт ступает неохотно, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее. Кожные покровы бледные, на ощупь сухие. Румянец на щеках. Жажда, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Слизистые полости рта яркие. Зрачки сужены, реагируют на свет. Живот мягкий б/б. ЧДД 20-22 в минуту, пульс 96 уд./мин., АД 90/50 мм.рт.ст.

Задание №1. Определите проблемы пациента, сформулируйте цели. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Задание №2. Назовите причины и дайте клиническую характеристику ком при сахарном диабете.

Задание №3. Принципы лечения сахарного диабета.

Задание №4. Продемонстрируйте технику введения заданной дозы инсулина.

Задание №1.

Проблемы пациента:

1) Настоящие: тревога из-за дефицита знаний о заболевании, слабость, жажда, головная боль, полиурия. 

2) Потенциальные:  риск развития кетоацидотической комы.

3) Приоритетные: дефицит знаний о заболевании (сахарный диабет).

Цели:

• Краткосрочные: пациент или родственники продемонстрируют знания о заболевании (симптомы гипо- и гипергликемического состояния, способы их коррекции и их эффективность) через неделю.

• Долгосрочные:  родственники ощутят ребёнка полноценным членом общества через месяц.

План	Мотивация
Медицинская сестра: 1. будет беседовать с пациентом и родственниками об особенностях диеты и возможностях в дальнейшем её расширения по 15 минут 2 раза в день в течение 5 дней;	1. Для устранения дефицита знаний о заболевании.
2. будет беседовать с родственниками и пациентом о симптомах гипо- и гипергликемических состояний в течение 3 дней по 15 мину;	2. Для профилактики возникновения кетоацидотической комы.
3. проведет беседу с родственниками пациента о необходимости психологической поддержки его в течение всей жизни;	3. Для ощущения ребёнка полноценным членом общества.
4. познакомит семью пациента с другой семьёй, где ребёнок также болен сахарным диабетом, но уже адаптирован к заболеванию;	4. Для адаптации семьи к заболеванию ребёнка.
5. подберёт популярную литературу об образе жизни больного сахарным диабетом и познакомит с ней родственников;	5. Для расширения знаний о заболевании и его лечении.
6. объяснит родственникам необходимость посещать «Школу больного сахарным диабетом» (если таковая имеется);	6. Для расширения знаний о заболевании и его лечении.
7. обеспечит выполнение назначений врача.	7.Для проведения правильного лечения.

Задание №2.

Гипергликемическая кома.

Причины: поздняя диагностика сахарного диабета, нарушение режима лечения (перерывы в лечении, неадекватная доза инсулина), присоединение интеркуррентных заболеваний, хирургические вмешательства, травмы, стресс.

Клиника.

• постепенное нарастание расстройства дыхания (по типу Кусмауля);

• нарушение сознания;

• мышечная гипотония, гипотония глазных яблок;

• рвота неукротимая, постоянные боли в животе, живот запавший;

• быстро развивается обезвоживание по гипотоническому типу: резкая сухость кожи и слизистых оболочек, черты лица заостряются;

• выражены гемодинамические расстройства: тахикардия, снижение АД, акроцианоз, приглушение тонов;

• отмечается олиго-, или анурия;

• изменение биохимических показателей: ацидоз, гиперкетонемия, гипергликемия (содержание сахара в крови превышает 20,0 ммоль/л), нарушение электролитного равновесия

Гипогликемическая кома.

Причины: недостаточный прием пищи, большие физические нагрузки, передозировка инсулина, острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, гипофункция коры надпочечников, дефекты ферментов углеводного метаболизма.

Клиника.

• отмечается затемнение сознания;

• двигательное возбуждение, появляются судороги различных групп мышц, тризм жевательной мускулатуры;

• кожа влажная;

• зрачки расширены, глазные яблоки обычной плотности;

• в моче отсутствуют глюкоза и ацетон;

• уровень глюкозы в крови снижен (менее 3,3 ммоль/л).

Задание №3.

Принципы лечения СД:

• Лечебное питание: стол №9. Ограничение легкоусвояемых углеводов: сахар,

конфеты, макаронные изделия, манная, рисовая крупы, виноград, бананы. Замена на гречневую, пшенную, перловую, овсяную крупы, картофель, капуста, морковь, свекла. Питание шестиразовое.

• Инсулинотерапия – основной метод заместительной терапии. Препараты: актрапид,

хумулин, семилонг, монотард, ультратард. Расчет необходимой дозы инсулина проводится на основании гликемии, принимая во внимание, что 1 Ед инсулина снижает гликемию на 2,2 ммоль/л.

Правила введения: инсулин необходимо нагреть до температуры тела, вводить медленно, специальным инсулиновым шприцем или шприцем-дозатором. Места введения – плечо, бедро, ягодицы, область живота и подлопаточная область. Осложнения введения: аллергические реакции, липодистрофии, липомы.

Патогенетическая терапия.

• Физические нагрузки должны быть строго дозированными по интенсивности и

фиксированы по времени проведения.

• Соблюдение режима дня (рекомендуется щадящий режим).

• Занятия в «Школе диабета» (обучение ребенка и родителей правилам дозирования и введения инсулина, контролю состояния, гликемии, образу жизни, ведение дневника жизни).