Хронические гепатиты

Хронические гепатиты (Chronic hepatitis) - длительное воспалительное поражение печени, которое может переходить в более тяжелое заболевание – цирроз, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием лечения или спонтанно. Основными критериями для причисления заболевания к хроническо­му гепатиту является сохранение диффузного воспаления печени более 6 месяцев.

В 1994 году на X конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в Лос-Анджелесе, была принята новая классификация хронических заболеваний печени. В ее основу положено четыре основных критерия заболевания: этиология, патоге­нез, степень активности и стадия заболевания.

По этиологическому и патогенетическому критерию выделяют:

• хронические вирусные гепатиты

• хронический гепатит В

• хронический гепатит D

• хронический гепатит С

• хронический гепатит неустановленной вирусной этиологии

• аутоиммунный гепатит 1,2 и 3 типа;

• первичный билиарный цирроз

• первичный склерозирующий холангит

• хронический лекарственный гепатит

• хронический криптогенный гепатит (т.е. хроническое заболевание печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии).

В данную классификацию не были включены такие хронические заболева­ния как алкогольный хронический гепатит, наследственный гепатит (недостаточ­ность альфа-антитрипсина печени, болезнь Вильсона-Коновалова), смешанные ге­патиты.

Степень активности хронического гепатита.

Понятие «степени активности процесса» включает комплекс клинических данных (желтуха, субфебрилитет и др.), уровень активности сывороточных трансаминаз и выраженность воспалительного процесса в печени, которая прежде всего, устанавливается по результатам морфологического исследования биоптата печени. Степень активности процесса может быть ассоциирована с понятием тяжести процесса. В предыдущей классификации хронических гепатитов (принятой на конгрессе гепатологов в г. Акапулько, 1974 г) выделяли две морфологические формы хронического гепати­та: хронический персистирующий гепатит - ХПГ и хронический активный гепатит - ХАГ.

Стадия хронического гепатита отражает временное течение процесса и характеризуется степенью фиброза печени. При этом выделяют портальный, перипортальный (формирование порто-центральных и порто-портальных септ) и перигепатоклеточный фиброз. Заключительный этап развития фиброза - цирроз печени. Для количественной оценки степени выраженности фиброза разработаны балльные системы учета.

В процессе заболевания периоды ремиссий чередуются с периодами обост­рения, что определяет многообразие клинических проявлений. Так, если в период ремиссии у больных с хроническим гепатитом малой активности клиническое со­стояние обычно удовлетворительное, то в периоды обострении (рецидивов) у них регистрируется слабость, боли в области печени, диспептические расстройства, боли в суставах, зуд кожи. При хроническом гепатите с высокой активностью клинические проявления заболевания, как в периоды ремиссий, так и рецидивов более выражены. Активно протекающий процесс может привести к полной потере трудоспособности. Заболевание протекает с выраженной желтухой, лихорадкой, появлением печеночных знаков - "сосудистых звездочек", пальмарной эритемы.

Исходами хронических гепатитов могут быть - выздоровление, в частности - спонтанное, длительная ремиссия, цирроз печени и развитие первичного рака пе­чени.

Среди заболеваний печени поражения вирусной этиологии занимают ос­новное место. В настоящее время выявлены вирусы гепатитов А, В, С, D, E, F, G, наиболее многочисленными из которых являются первые 4. В зависимости от нуклеиновой кислоты, входящей в структуру вируса, различают РНК-содержащие (А, С, D, Е) и ДНК-содержащие (В) вирусы. Различные виды острых и хрониче­ских вирусных гепатитов не имеют патогномоничных характеристик клиническо­го течения и гистологической картины поражения печени. Следовательно, полный диагноз вирусного гепатита может быть поставлен только на основании специфи­ческих лабораторных тестов, выявляющих отдельные компоненты вируса или ан­титела к ним. К современным диагностикумам относятся иммунологические тесты (ИФА) и гибридизационные (ПЦР). ПЦР - очень чувствительная методика, очень информативная для подтверждения диагноза при сомнительных данных иммуно­логических тестов, единственный метод, позволяющий говорить о репликативной активности вируса.

Выявление в сыворотке крови специфических вирусных маркеров позволя­ет: получить 100% подтверждение диагнозов вирусного гепатита А, В, Е; выявить инфицированность вирусом гепатита дельта (D) и С; диагностировать безжелтушные и субклинические формы гепатитов; диагностировать микстинфекции (сочетание заболеваний вирусным гепатитом А и В), коинфекции (при одновременном инфицировании вирусным гепатитом В и D), суперинфекции (наслоении вирусного гепатита D на хроническую инфекцию, вызванную вирусом гепатита В);

Объективная, своевременная, точная диагностика вирусных гепатитов различной этиологии обеспечивает:

• выработку четкой лечебной тактики и специфических профи­лактических мероприятий;

• этиологическую расшифровку хронических поражений печени;

• выявление вирусоносительства среди доноров и групп риска.

Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В - широко распространенная инфекция человека, вызы­ваемая вирусом гепатита В. Вирус гепатита В (ВГВ) - представитель семейства гепаднавирусов. Вирион ВГВ - специфическая частица d=42 HM, состоящая из ядра нуклеоида, внутри которого находится двуцепочечная ДНК, концевой белок и фермент ДНК-полимераза.

Репродукция ВГВ происходит в гепатоцитах печени. Источником заражения ВГВ является больной на всех этапах острого инфекционного процесса, носители HBsAg. Гепатит В распространен повсеместно. В эпидемиологический процесс чаще всего вовлекаются дети до 1 года и взрослое население. Основными путями передачи вируса являются парентеральный, половой, трансплацентарный. Зараже­ние ребенка может произойти при прохождении через родовой канал или при грудном вскармливании. Все секреты, которые образуются у больного, являются потенциально заразными. Вирус поражает не только гепатоциты, но и лимфоциты периферической крови и, по мнению ряда ученых, и другие органы и ткани. При остром ВГВ вирус в крови появляется за 2-8 недель до появления клиники и повышения активности трансаминазы (АЛаТ).

Вирусный гепатит С

Гепатит С инфекция, вызываемая вирусом гепатита С. В клинически выра­женных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени, чаще всего протекающая с умеренной интоксикацией. Вирион вируса гепатита С из се­мейства флавивирусов имеет диаметр 32 НМ, инактивируется при 60 С в течение 30 минут, а при 100 °С - за 2 мин. Особенностью вируса гепатита С является гетерогенность его генома. Источниками вируса являются больные всеми форма­ми острого и хронического гепатита С, а также вирусоносители. Пути передачи: парентеральный (при гемотрансфузиях, медицинских инвазивных манипуляциях), вертикальный (передача вируса от матери плоду), половой путь. Инкубационный период вирусного гепатита С от 2 до 26 недель.

Клинически вирусный гепатит С протекает значительно легче, чем В, часто в безжелтушной форме. Считается, что на один случай заболевания, протекающе­го с желтухой, приходится 2 случая бесжелтушного гепатита. Нередко остро кли­ническая форма не распознается из-за бессимптомного течения. Желтушный пе­риод часто при остром протекает без выраженных симптомов интоксикации. Смертность при гепатите С составляет 1-2 %.

Особенно неблагоприятным данное заболевание делает его склонность к хронизации 30 - 50 % случаев. Характерным признаком ВГС является частое раз­витие хронического гепатита - у 50 -70 %, или цирроза печени у 30 % перебо­левших. Остается открытым вопрос о продолжительности сохранения вируса ге­патита С в организме человека. В настоящее время считают инфицирование виру­сом гепатита С фактором, способствующим развитию первичной гепатоклеточной карциномы.

Антитела к вирусу гепатита С начинают вырабатываться организмом (и об­наруживаться иммуноферментными тест-системами) через 2 - 6 месяцев после за­ражения. Более раннюю диагностику обеспечивает ПЦР с обнаружением вирусной РНК.

Вирусный гепатит D

Вирус гепатита D или дельта представлен сферическими частицами 35-37 НМ в диаметре, внешняя оболочка которых представлена HBsAg. Вирус гепатита D является вирусом, так как не способен размножаться самостоятельно. В качест­ве вируса-помощника выступает вирус гепатита В, обеспечивающий фиксацию и проникновение вируса D в клетки печени. Дельта-инфекция существует в 2-к формах:

• острой инфекции с одновременным заражением вирусом гепатита В и дельтавирусом - коинфекция;

• острой инфекции с заражением вирусом гепатита D носителей HBsAg - суперинфекция.

Передача ВГД происходит с кровью, половым путем, гораздо реже имеет место вертикальная передача от матери новорожденному. Инфицирование BГD может вызвать развитие фульминантного с летальным исходом или острого гепа­тита с благополучным течением, завершающимся выздоровлением. Хронический гепатит развивается у 1-3% больных, перенесших дельта-гепатит в форме коинфекции, и у 70-80% - суперинфекции. Выявление дельта-инфекции является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим об исходе в цирроз пе­чени.

Клинические проявления, особенности течения хронических гепатитов

Заражение вирусом гепатита В восприимчивого организма приводит к развитию инфекции с острым или хроническим течением. Острый гепатит может протекать в желтушной, безжелтушной или субклинической форме, которую в большинстве случаев удается диагностировать только с помощью определения серологических маркеров инфицирования вирусом гепатита В.

Наиболее частым вариантом течения является острая циклическая форма, при которой выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный (преджелтушный), желтушный (разгар заболевания) и реконвалесценцию.

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 30 дней до 6 месяцев (наиболее часто - 60-120 дней). Она зависит от многих причин, основны­ми из которых являются: концентрация вируса в инфицирующем материале, индивидуальная восприимчивость организма, сопутствующие заболевания и т. п.

Продромальный период может продолжаться от 1-5 дней до 1 месяца. Ха­рактерными симптомами при этом служат: понижение аппетита, слабость, тошнота, запоры, сменяющиеся поносами, чувство тяжести, а иногда и боли в правом подреберье, мышечно-суставные боли (у 50% больных), а у части больных уртикарные высыпания и зуд кожи. В заключительные дни продромального пе­риода увеличены печень и селезенка. В моче повышается концентрация уробилиногена. В сыворотке крови повышена активность трансаминаз. Отмечает­ся слабо выраженная лейкопения, без изменений лейкоцитарной формулы.

Характерными биохимическими показателями желтушного периода острого гепатита В являются: гипербилирубинемия; обязательное повышение активности сывороточных трансаминаз (их уровень не зависит от тяжести заболевания) и по­вышенная концентрация билирубина. Показатели тимоловой пробы обычно в норме. Во время желтушного периода в периферической крови регистрируются лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение показателей СОЭ до 2-4 мм/час.

В случаях, когда заболевание продолжается более 6 месяцев, его расценива­ют как хронический гепатит В. Его развитие может продолжаться в течение многих лет. В 15-20% случаев у больных происходит постепенное (5-20 лет) прогрессирование в цирроз, а у части из них в первичную гепатоклеточную карциному. Причины, приводящие к развитию хронического процесса, оконча­тельно не установлены.

Считается, что прежде всего это может быть связано с наличием у больного нарушений в клеточном звене иммунитета и с низкой продукцией эндогенно синтезированного интерферона.

Спектр проявлений хронического гепатита В широк, от слабо выраженных (хронический лобулярный и хронический персистирующий гепатиты) до тяжелого хронического гепатита (хронический активный гепатит с мостовидными некрозами). В связи с этим клинические симптомы чрезвычайно разнообразны: слабость, утомляемость, недомогание, артралгии, миалгии, уртикарные высыпания, тошнота, анорексия, потеря веса при тяжелом течении, иногда субфебрильная температура и др. На более поздних этапах развития хронического гепатита при формировании цирроза печени регистрируется желтуха, темная мо­ча, "сосудистые звездочки", увеличение размеров печени и селезенки.

В большинстве случаев на начальных этапах развития хронический гепатит В протекает без желтухи. Из-за отсутствия или минимальной манифестации кли­нических симптомов больной не обращает внимания на свое заболевание в тече­ние длительного срока (иногда на протяжении нескольких лет). При неосложненном течении заболевания показатели активности сывороточных трансаминаз находятся в пределах 4 кратного увеличения по сравнению с верхней границей нормальных показателей. При прогрессировании хронического гепатита В регистрируется рост показателей активности трансаминаз, повышение концен­трации гаммаглобулинов сыворотки крови, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, снижение концентрации сывороточного альбумина, уменьшение протромбинового индекса. В некоторых случаях величина активности Ал AT и АсАТ может превышать 1000 МЕ/л.

В настоящее время при характеристике хронического гепатита В учитывают как клинические, так и морфологические показатели, применяя для этого такие термины как: "слабовыраженный", "умеренный", "тяжелый". Кроме того выделя­ют два варианта течения хронического гепатита В - с высокой и низкой репликативной активностью вируса гепатита В. Об этой активности судят по об­наружению серологических маркеров активной репликации вируса: ДНК ВГВ и HBeAg. В течение хронического гепатита В выделяют три фазы (периода):

- фаза иммунной толерантности (репликативная фаза), при которой проис­ходит репликация ДНК ВГВ с синтезом антигенов вируса: HBeAg, HBcAg и HBsAg. Морфологически эта фаза характеризуется показателями, характерными для хронического персистирующего гепатита;

- фаза иммунного цитолиза (сероконверсии), при которой происходит лизис гепатоцитов, на мембране которых имеется HBeAg. Во время этого периода реги­стрируется сероконверсия от HBeAg к анти-НВе;

- фаза интеграции. У части больных не происходит лизис всех инфицированных гепатоцитов. ДНК ВГВ интегрируется в геном гепатоцита. Уро­вень репликации вируса уменьшается, однако синтез HBsAg продолжается.

Для течения хронического гепатита В характерны периоды обострения и ремиссии, которые могут иметь различную продолжительность.

Гепатит D, (Hepatitis D) - Дельта-гепатит - инфекция, вызываемая вирусом гепатита D (BГD), характеризуется симптомами острого поражения печени и ин­токсикации, в большинстве случаев протекающая тяжелей, чем другие вирусные гепатиты. Обязательным условием проявления патологического действия ВГД является наличие реплицирующегося вируса гепатита В.

Патоморфологически гепатит D не имеет специфических признаков и ха­рактеризуется общими проявлениями воспаления и некроза. При этом более вы­ражены некротические изменения гепатоцитов при отсутствии четко выраженной воспалительной реакции. При коинфекции регистрируются изменения, характер­ные для острого гепатита В. В случаях острой суперинфекции имеются признаки острого воспаления и хронического процесса, вызванного предыдущей инфекцией гепатита В.

Острый дельта-гепатит может заканчиваться выздоровлением или развитием хронического гепатита. Так же как и при других вирусных гепатитах, большое значение для постановки диагноза и контроля за течением заболевания имеют ди­агностические маркеры инфицирования. К ним относят: дельта-антиген, антитела к нему класса IgG и IgM, РНК BГД).

Хронический гепатит развивается у 1-3% больных, перенесших дельта-гепатит в форме коинфекции, и у 70-80% - суперинфекции.

Хронический дельта-гепатит не имеет клинических симптомов, строго ха­рактерных только для этого заболевания. Так же как и при других хронических гепатитах, регистрируется полиморфизм клинических признаков: желтуха, слабость, вторичные печеночные знаки - крупные "звездочки" на лице, спине, верх­нем плечевом поясе, пальмарная эритема, увеличение печени и селезенки с уплот­ненной их консистенцией. Почти у всех больных регистрируется геморрагический синдром - кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, склонность к появлению гематом (синяков). Геморрагический синдром также связан с поражени­ем гепатоцитов, при котором происходит нарушение синтеза компонентов свертывающей системы крови (протромбин, фактор VII, гепарин и др.).

При хроническом дельта-гепатите (особенно в периоды обострения) проис­ходит изменение иммунологических показателей: уменьшение количества Т-лимфоцитов со снижением их функциональной активности, уменьшение интерферонпродуцирующей способности лимфоцитов.

Представляется чрезвычайно важным, что более тяжелые поражения печени чаще регистрируются у больных хроническим дельта-гепатитом, у которых отсутствуют (или снижены) показатели активной репликации ВГВ.

Хронический дельта-гепатит может иметь три варианта течения: с медлен­ным (от 10 лет и более) прогрессированием в хронический активный гепатит; быстрым прогрессированием (1-2 года) и относительно стабильным течением про­цесса на уровне ХАГ (до 10 лет). Основным исходом хронической дельта-инфекции является цирроз печени. Тяжелое поражение печени является причиной высокой летальности при этой инфекции.

Гепатит С (Hepatitis С) - инфекция, вызванная вирусом гепатита С; в кли­нически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени, которое чаще всего протекает с умеренной интоксикацией и в большинстве случаев заканчивается развитием хронического гепатита с возможным перехо­дом в цирроз и первичный рак печени. Ранее гепатит С обозначали термином «Гепатит ниА, ни-В».

Одной из основных характеристик гепатита С является частая хронизация. Считается, что 60-70% острого гепатита С заканчиваются развитием хронического гепатита. Переход острого гепатита С в хронический происходит постепенно. В течение нескольких лет нарастает активность патологического процесса и фиброза печени. Показатели активности сывороточных трансаминаз в пределах нормы или незначительно повышены. Показатели синтетической функции печени (количест­во общего белка и альбумина) в пределах нормы, вплоть до развития цирроза пе­чени. К факторам, определяющим развитие хронического гепатита, может быть отнесен возраст заболевшего острым гепатитом С.

Для хронического гепатита С характерно наличие в печени лимфоидных инфильтратов; существование пациентов с ВГС-виремией, но с нормальными по­казателями сывороточных трансаминаз, регистрируемыми длительное время. Кроме этого, высказывается предположение, что в поражении печени может иг­рать роль повышенный уровень отложения железа в клетках печени.

Патоморфологически гепатит С характеризуется общими проявлениями воспаления и некроза. Вместе с тем, в отличие от гепатита В или А, а также гепа­титов невирусной этиологии, для гепатита С, характерны такие гистологические признаки как: наличие в портальных трактах плотных лимфоцитарных агрегатов и фолликулов; интраваскулярные синусоидальные инфильтраты лимфоцитов или гиперплазированных Купфферовских клеток при отсутствии выраженного некроза гепатоцитов в непосредственном окружении; измененный эпителий желчных про­токов; жировая дистрофия. Вместе с тем, необходимо учитывать, что спектр повреждения печеночных клеток при гепатите С может быть чрезвычайно широк.

У большинства больных хроническим гепатитом С в течение длительного периода времени заболевание имеет бессимптомное течение. В 55-60% случаях регистрируются печеночные проявления заболевания. К ним относят: незначи­тельное увеличение печени, повышение активности сывороточных трансаминаз (в 2-3 раза), сменяющиеся периодами их нормализации. В период клинически выра­женных симптомов заболевания больной отмечает утомляемость, вялость, недо­могание, снижение трудоспособности, плохой сон, чувство тяжести в правом подреберье. В 40-45% случаев регистрируют внепеченочные проявления заболе­вания. В качестве других внепеченочных проявлений хронической ГСинфекции рассматривают: эндокринные (гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото); гематологические (идиопатическая тромбоцитопения, апластическая анемия и др.); поражение слюнных желез и глаз (лимфоцитарный сиалоаденит, язвы рого­вицы, увеит); кожные (поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, узло­ватая эритема и др.); нейромышечные и суставные (миопатический синдром, син­дром Гийена-Барре и др.); почечные (гломерулонефрит); аутоиммунные (узелковый периартериит). В большинстве случаев внепеченочные проявления ре­гистрируются у пациентов, склонных к аутоиммунным реакциям. В настоящее время также принято считать инфицирование вирусом гепатита С причиной раз­вития гепатоклеточной карциномы.

Аутоиммунный гепатит (Autoimmune hepatitis) - воспаление печеночной ткани, обусловленное аутоиммунными нарушениями. До сих пор отсутствует еди­ная точка зрения об этиологии этого заболевания. Синонимы аутоиммунного ге­патита: иммуноагрессивный, люпоидный гепатит. В настоящее время для идентификации аутоиммунного гепатита используются следующие критерии: криптогенная (неустановленная) природа гепатита; определение в сыворотке кро­ви аутоантител; бурная гипергаммаглобулинемия; эффективность кортикостероидной терапии, в результате которой происходит быстрое уменьше­ние уровня активности сывороточных трансаминаз и концентрации билирубина.

В зависимости от выявления тех или иных аутоантител выделяют три основных типа аутоиммунных гепатитов:

1-го типа - при наличии антинуклеарнык антител, антител против волокон гладкой мускулатуры и актина;

2-го типа - при наличии антител к микросомам клеток печени и почек;

3-го типа - при наличии антител к растворимому печеночному антигену.

В структуре аутоиммунного гепатита 85% случаев принадлежит 1-му типу заболевания, который в восемь раз чаще регистрируется у женщин, чем у мужчин. У больных 2-м типом аутоиммунного гепатита регистрируется повышенная частота выявления анти-ВГС, которая, по данным различных авторов, колеблется от 48 до 100%. В зависимости от наличия анти-ВГС аутоиммунный гепатит разделяют на два подтипа - 2а (без анти-ВГС и РНК ВГС) и 2в (с наличием анти-ВГС и РНК ВГС). Частое выявление анти-ВГС позволило высказать предположение о роли вируса гепатита С в развитии этого заболевания.

Клинически аутоиммунный гепатит характеризуется широким спектром проявлений: от бессимптомного до тяжелого и фульминантного гепатита. При аутоиммунном гепатите могут быть зарегистрированы различные внепеченочные проявления.

Аутоиммунный компонент может присутствовать и при хронических гепатитах, обусловленных вирусами гепатитов В, С и D. Об этом свидетельствует выявление в сыворотках крови этих больных аутоантител.

В настоящее время предполагают, что вирусы, отвечающие за развитие гепатитов, могут играть триггерную (т.е. запускающую) роль в развитии аутоиммунного гепатита.

В настоящее время постановка диагноза аутоиммунного или вирусного ге­патита имеет принципиальное значение, так как оно определяет тактику медикаментозной терапии. Для лечения аутоиммунного гепатита применяют иммунодепрессивные препараты: преднизолон и азатиоприн, а для лечения вирус­ных хронических гепатитов - препараты интерферонового ряда.

Лекарственный гепатит (Drug induced hepatitis) - гепатит, обусловленный токсическим действием лекарственного препарата. Этиологическим агентом ле­карственного гепатита может быть практически любое лекарство. Наиболее часто лекарственный гепатит связан с приемом психофармакологических средств (производные фенатиозина и др.), азатиоприна, контрацептивных препаратов, анаболических стероидов, транквилизаторов.

Гепатит может протекать как в острой, так и хронической форме. Клиниче­ские и морфологические проявления лекарственного гепатита самые разнообраз­ные.

Характерными клиническими признаками лекарственного гепатита служат гепатомегалия и холестаз. Продолжительность желтушного периода крайне вариабельна - от 1-4 недель до нескольких месяцев.

Лечение хронических гепатитов

Обязательным компонентом современной терапии больных с хроническими диффузными заболеваниями печени является лечебное питание. Лечебный стол N5 включает белков - 90-100 г, жиров - 80 г и углеводов - 350-400 г (в пере­счете на 1 кг массы тела примерно 1,5-1,2-5,5 г/сутки). Пища должна содержать все основные витамины и микроэлементы.

Хронизация вирусной инфекции наблюдается у больных с нарушениями клеточного иммунитета и низкой продукцией эндогенного интерферона.

При хроническом вирусном гепатите В и С в случаях высокой репликативной активности показано лечение интерфероном. Проблема интерферонотерапии насчитывает более 20 лет и привлекла к себе самое широкое внимание в последние годы и, хотя сейчас накоплена огромная литература, обоб­щающая опыт многих стран, она далека до своего окончательного решения, а оценки ее эффективности весьма противоречивы. Целями противовирусной тера­пии хронического вирусного гепатита являются элиминация или прекращения репликации вируса, купирование или уменьшение степени активности воспаления, предупреждение прогрессирования хронического гепатита с развитием отдален­ных последствий, включая цирроз и гепатоцелюлярную карциному.

Преднизолон назначают внутрь в течении 7-8 недель: первые 2 недели по 60 мг, 3-4 недели - по 40 мг и последние две по 20 мг ежедневно. По другой схеме лечение преднизолоном продолжают 4 недели: первые 3 недели по 30 мг; 4-неделю -15мг/сутки.

Эссенциале - препарат мембраностабилизирующего и липотропного дейст­вия, применяется внутривенно по 2-4 ампулы по 5 мл ежедневно 4-6 недель или по 1 -2 капсулы 3 раза в день до 12 недель.

Флавоноиды - препараты из плодов Silybium marianum, выпускают в виде драже и таблеток под разными наименованиями: силимарин, силибинин, силибор, карсил, легалон.

Гепабене - смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарствен­ной. Назначают внутрь по 1-2 капсулы 3 раза вдень 4 -12 недель.

Гепатофальк - представляет комбинацию 3-х лекарственных трав - чертопо­лоха, чистотела и японского турмерика. Назначают по 1-2 капсулы 3 раза /сутки 4 -12 недель.

Урсофальк - действующее вещество - урсодезоксихолевая кислота. Дозиров­ка: 10 мг/кг массы тела в сутки (перед отходом ко сну одну капсулу).

Тыквеол - липидный комплекс семян тыквы. Назначают по 1 чайной ложке 3-4 раза в день натощак в течение 3-4 недель.

Тиоктацид - тиоктовая кислота, назначают по 600 мг (одна таблетка) за 30 минут до еды в качестве поддерживающей терапии после проведения 2-4-х недельного внутривенного введения 1 ампулы тиоктацида.

Наряду с лекарственной терапией, использующей в последнее время и фитопрепараты, все более широко применяются методы эфферентного лечения больных хроническими диффузными заболеваниями печени: гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, УФО крови, магнитотерапия, лазеротерапия, озонотерапия и др. Немедикаментозная терапия гепатитов и цирроза печени является эффективной и весьма перспективной. Эти методы заслуживают более широ­кого внедрения в клиническую практику.