1.2. Общее представление об этиологии и патогенезе болезней кожи

Под этиологией понимают причину, которая вызвала болезнь, под патогенезом - механизм возникновения развития болезни, а также пути ее распространения.

Этиология кожных заболеваний

К развитию заболеваний кожи может приводить множество причин, которые делят на экзогенные (внешние) иэндогенные (внутренние).

Экзогенные этиологические факторы

К экзогенным этиологическим факторам кожных болезней относят механические, физические, химические, биологические раздражители, а также инфекционно-паразитарные факторы.

Механические раздражители

Механические раздражающие факторы включают в себя давление, особенно длительное, и трение, и способны вызвать на коже простой дерматит. Данные факторы приводят к появлению мозолей, потертостей (например, на коже стоп при ношении тесной обуви, на кистях при занятиях физической работой), а в результате трения соприкасающихся поверхностей развиваются мацерации.

Для тучных детей характерно развитие интертриго, или опрелостей, возникающих в складках в результате трения соприкасающихся поверхностей.

Физические факторы

Многочисленные физические факторы воздействия на кожу, в том числе температурные, а также влияние лучистой энергии - причина развития контактных дерматитов.

К термическим факторам относят действие на кожу низких или высоких температур. Так, воздействие на кожу высоких температур приводит к развитию ожогов, у маленьких детей дерматиты могут возникать при приеме ванн температурой более 40 °С. Действие низких температур, приводящее к повреждению тканей, называютотморожением. У маленьких детей при воздействии на кожу холода, ветра, особенно в сочетании с сыростью, нередко возникает особая форма отморожения - ознобление.

Чаще всего среди раздражающих кожу факторов, связанных с лучистой энергией, встречается воздействие на кожу солнечных лучей. Из всего спектра солнечных лучей возникновению дерматита способствуют преимущественно коротковолновые и УФ-лучи, что может приводить к развитию солнечного дерматита.Различные виды ионизирующей радиации (рентгеновское излучение, α-, β-, γ-лучи и пр.) способствуют развитию не только лучевых дерматитов, но и приводят к тяжелым дистрофическим изменениям с омертвением участков кожи.

Химические факторы

Химические факторы, способные вызывать контактные дерматиты, чрезвычайно разнообразны: это сильные кислоты, щелочи, соли металлов и т.д. Они могут встречаться на производствах (профессиональные

химические раздражители), в быту или быть представлены в виде различных лекарственных веществ.

У детей химический дерматит может возникнуть при обработке кожи дезинфицирующими средствами в высоких концентрациях.

Биологические факторы

Биологические факторы являются причиной развития фитодерматита, вызываемого токсичным соком ряда растений (борщевик, первоцвет, ядовитый плющ и т.д.), а также ряда дерматитов, обусловленных контактом с ядовитыми насекомыми, кораллами, медузами, животными.

Указанные факторы можно отнести к безусловным раздражителям, так как их воздействие всегда и у всех вызывает определенную реакцию кожных покровов и слизистых оболочек на повреждающее действие раздражителя.

Инфекционно-паразитарные факторы

Инфекционно-паразитарные факторы включают разнообразное воздействие на кожу человека бактерий, вирусов, простейших, грибов, паразитов и т.д. Бактериальная флора - причина развития гнойничковых заболеваний (пиодермий), туберкулеза кожи, лепры, простейшие - лейшманиоза и др.; вирусы вызывают простой герпес (ПГ) и опоясывающий герпес, образование бородавок, остроконечных кондилом, контагиозного моллюска и т.д. Патогенные грибы могут приводить к развитию микотического процесса только в роговом слое эпидермиса при кератомикозах, также возможно сочетанное поражение эпидермиса, дермы, волос и ногтей при дерматофитиях.

Паразитарные болезни кожи (дерматозоонозы) развиваются как ответная реакция на воздействие животных паразитов: членистоногих (чесоточный клещ, вши, блохи, клопы и т.д.), простейших (амебы, малярийные плазмодии и т.д.), кишечнополостных (аскариды, нематоды, трематоды и т.д.) и др.

У детей, ввиду особеностей строения кожи и несформированности иммунных механизмов защиты, а также активного образа жизни, группа инфекционно-паразитарных заболеваний играет основную роль в структуре кожной заболеваемости.

Эндогенные этиологические факторы

Значительно более разнообразны эндогенные этиологические факторы, в том числе генетические, заболевания внутренних органов, нару-

шения обмена веществ, опухоли, заболевания эндокринной и нервной систем, гемопоэза, сосудистой системы и др.

Заболевания внутренних органов

Заболевания внутренних органов могут вызвать патологические изменения кожи и слизистой оболочки рта в результате интоксикаций, нарушения обмена веществ, а также рефлекторно. Патология внутренних органов нередко способствует формированию аллергического состояния, лежащего в основе патогенеза многих дерматозов.

Нарушения обмена веществ

Нарушения обмена, особенно углеводного, липидного, минерального и водного, приводят к соответствующим нарушениям в коже. Эти нарушения становятся причиной или одним из патогенетических механизмов развития ряда дерматозов. Так, например, гипергликемия может привести к фурункулезу, кожному зуду; нарушение липидного обмена лежит в основе возникновения ксантом.

Неправильное питание

Немаловажную роль в развитии заболеваний кожи играет неправильное питание, которое, особенно в детском возрасте, может приводить к развитию и обострению аллергодерматозов (атопического дерматита, строфулюса, токсикодермий). Герпетиформный дерматит Дюринга развивается при злоупотреблении йодосодержащими продуктами (йодированная соль, морская рыба, морская капуста и т.д.). Тяжелое течение юношеских угрей характерно при употреблении в пищу большого количества насыщенных жиров и т.д. Также большое значение в патогенезе многих кожных болезней имеют гипо- и авитаминозы, особенно связанные с витаминами А, С, РР, Р, группы В и др. Например, при недостатке никотиновой кислоты возникает пеллагра, а при недостаточном поступлении с пищей витамина С - цинга, проявляющаяся на коже кровоизлияниями.

Психогенные факторы

В отечественной дерматологии постоянно подчеркивалась роль психогенных факторов в возникновении многих заболеваний кожи. Эмоциональные воздействия приводят к высвобождению ацетилхолина - химического передатчика (медиатора) нервного возбуждения на всех уровнях и во всех отделах нервной системы и способствуют развитию таких заболеваний, как красный плоский лишай, атопический дерматит, почесуха, крапивница.

Заболевания нервной системы

Органические заболевания центральной и периферической нервной систем также могут приводить к различным болезням кожи, таким, как нейротрофические язвы при повреждении седалищного и других нервов.

Эндокринопатии

Нередко удается установить связь между возникновением дерматозов и нарушениями функции желез внутренней секреции - эндокринопатиями. Классические примеры - поздние акне у женщин при дисфункции половых желез, выпадение волос у больных с заболеваниями щитовидной железы, бронзовая окраска кожи при болезни Аддисона.

Инфекционные заболевания

Инфекционные заболевания играют значимую роль в развитии многих кожных болезней. Наличие очагов хронической инфекции вызывает развитие бактериальной аллергии, интоксикации и клеточного иммунодефицита. Так, хронические стрептококковые заболевания (тонзиллиты, синуситы и т.д.) становятся причиной развития аллергических васкулитов, при туберкулезе развивается узловатая эритема, кольцевидная гранулема (особенно у детей), рецидивирующий герпес провоцирует развитие многоформной экссудативной эритемы.

Другие заболевания

В основе некоторых дерматозов лежат нарушения в системе кроветворения. Так, специфические и неспецифические изменения кожи и слизистой оболочки рта нередко возникают у больных лейкозами и другими болезнями крови. Также большое значение в дерматологии придают сосудистой патологии, приводящей к развитию аллергических васкулитов, к трофическим язвам венозного генеза, гангренозной пиодермии и т.д.

Поражение кожи может развиться вследствие онкологического заболевания, локализующегося либо непосредственно в коже (меланома, лимфома кожи, базалиома, атерома, липома и т.д.), либо в других органах, но проявляющегося изменениями на коже в виде, например, дерматомиозита, герпетиформного дерматита Дюринга, карциноидного синдрома.

Определенное значение в возникновении ряда кожных заболеваний принадлежит генетическому фактору.Роль наследственности особенно четко проявляется при нейрофиброматозе, ихтиозе, буллезном эпидермолизе, кератодермиях, атопическом дерматите и др.

В этиологии и патогенезе ряда дерматозов определенная роль принадлежит иммунным заболеваниям. В данную группу входят аллергодерматозы и аутоиммунные заболевания.

• Аллергодерматозы - заболевания кожи, сопровождающиеся аллергическими реакциями. Данная группа обширна и включает контактно-аллергические дерматиты, экземы, атопический дерматит (АтП), крапивницы, почесухи и др.

• Аутоиммунными считают заболевания, при которых организм иммунологически «борется» с собственными тканями и клетками. В дерматологии таковыми заболеваниями являются пузырчатки, буллезный пемфигоид, дерматомиозит, склеродермии, красная волчанка, витилиго, гнездная алопеция и др.

К иммунным заболеваниям кожи также можно отнести болезни кожи у беременных: полиморфный дерматоз беременных, герпес беременных, пруриго беременных и др. Данные дерматозы возникают у женщин во время беременности или сразу после нее и развиваются на аллергены, поступившие трансплацентарно от плода к матери.

Этиологическая классификация

Этиологические факторы заболеваний кожи можно разделить на 3 группы.

• 1-ю группу составляют заболевания и изменения внутренних органов, которые непосредственно ведут к возникновению дерматоза, например нарушения обмена веществ, обусловливающие кальциноз или ксантоматоз кожи; патология органов кроветворения, связанная с лейкемическими высыпаниями и др.; генетические изменения, ведущие к врожденным заболеваниям, например ихтиозу, кератодермиям, буллезному эпидермолизу и др.

• 2-ю группу составляют факторы риска, т.е. факторы (заболевания внутренних органов, нарушение обмена веществ, генетические факторы, хронические инфекции, переохлаждение и многие другие), создающие предрасположенность - фон для развития заболевания. Так, гипергликемия при сахарном диабете создает предпосылки для развития фурункулеза, переохлаждение приводит к обострению рецидивирующего герпеса, аллергических васкулитов и т.д.

- Наследственная предрасположенность человека к тому или иному заболеванию, в частности дерматозу, подразумевает, что от родителей детям передаются особенности обмена веществ,

внутриклеточных биохимических реакций и другие признаки, которые делают их более восприимчивыми к развитию данных кожных заболеваний. Однако эта склонность далеко не всегда реализуется в болезнь и зависит от дополнительного действия раздражающих факторов, усугубляющих эту предрасположенность. Это объясняет, почему не всегда дети и родители болеют одними и теми же заболеваниями. • 3-ю группуобъединяют так называемые разрешающие факторы, на 1-е место среди которых следует поставить стресс. Стресс характеризуется нервным напряжением и включает совокупность всех неспецифических реакций организма (сосудистых, нейроэндокринных, иммунных). Данные патофизиологические реакции затрагивают все органы и системы в организме и, конечно, кожу. Со стрессом дерматологические больные очень часто связывают начало псориаза, гнездной алопеции, крапивницы. Таким образом, этиология и патогенез многих дерматозов до настоящего времени окончательно не установлены. Кожные болезни нередко обусловлены рядом неблагоприятных воздействий, как эндогенных, так и экзогенных, которые могли исподволь влиять на организм многие годы, подготавливая «почву» для развития болезни. Одна и та же причина, один и тот же этиологический фактор, в зависимости от различного механизма воздействия на кожу, может обусловить возникновение многообразных форм поражения кожи.

Состояние организма человека во многом зависит от социальнобытовых условий жизни и труда, которые в неблагоприятных ситуациях представляют собой комбинацию провоцирующих факторов и приводят к развитиюпрофессиональных кожных заболеваний (контактноаллергические дерматиты, экземы) и социальныхзаболеваний (туберкулез, чесотка, педикулез, инфекции, передаваемые половым путем - ИППП).

Патогенез кожных заболеваний

В основе патогенеза кожных заболеваний принято выделять следующие процессы: воспаление (неиммунное и иммунное), дистрофию и онкологичекий (неконтролируемый безудержный) рост.

Среди кожных болезней преобладают заболевания с воспалительным характером течения.

Схематично патогенез многих кожных заболеваний выглядит следующим образом. На раздражение кожи развивается ответная воспа-

лительная реакция, которая в зависимости от степени выраженности раздражающего фактора может протекать с преобладанием пролиферативных, экссудативных или альтеративных процессов.

• Пролиферативное воспаление характеризуется усиленным митозом, скоплением клеточных элементов и повышением синтеза коллагена. Развивается при незначительном и длительном воздействии раздражающих факторов.

• Экссудативное воспаление сопровождается выбросом биологически активных веществ, повышением сосудистой проницаемости, отеком тканей. Экссудативное воспаление развивается на сильные раздражители.

• Альтерация развивается как крайняя форма воспаления, на очень сильные провоцирующие факторы и заключается в повреждении и последующем некрозе тканевых структур.

Выделяют иммунное и неиммунное воспаление.

• К неиммунным относят серозное (например, при контактных дерматитах), геморрагическое (при цинге), гнойное (при пиодермиях), перифокальное (например, вокруг попавшего в ткани инородного тела и т.д.) воспаления.

• Значимую роль в дерматологии отводят иммунному воспалению, при котором иммунные реакции запускают процесс воспаления. Иммунные реакции носят защитно-приспособительный характер и направлены на освобождение организма от чужеродных антигенов, поступающих извне. Так, при попадании в организм антигена возможны следующие реакции: выработка иммунитета (т.е. защита организма от генетической чужеродности), возникновение иммунологической толерантности, развитие гиперчувствительности (аллергии).Аллергия - патологически повышенная специфическая чувствительность организма к веществам с антигенными свойствами при развитии иммунологических реакций.

Иммунокомпетентными клетками в коже являются: в эпидермисе - клетки Лангерганса и клетки Гринстейна, в дерме - лимфоциты, тканевые базофилы, макрофаги, плазмоциты, эозинофильные гранулоциты.

Действие иммунных механизмов базируется на реакциях 2 типов: клеточных и гуморальных. Клеточные реакции обеспечивают защиту организма от внутриклеточных и грибковых инфекций, внутриклеточных паразитов и опухолевых клеток, тогда как гуморальные направлены прежде всего против чужеродных веществ и внеклеточных бактерий и вирусов.

В коже реализуются почти все виды иммунопатологических процессов и иммунного воспаления. Наиболее значимы кожно-аллергические реакции немедленного и замедленного типов, цитотоксические реакции, иммунокомплексные кожные реакции.

• Кожно-аллергические реакции немедленного (анафилактического) типа развиваются при взаимодействии антигенов (аллергенов), поступающих извне, с антителами типа IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов. При взаимодействии антигена и антитела происходят дегрануляция тучных клеток и высвобождение биологически активных веществ. Данный тип иммунного воспаления характерен для крапивницы, лекарственной эритемы и т.д.

• Цитотоксические реакции (реакции цитолиза). В данных реакциях участвуют антитела типа IgG или IgM (называемые также цитотоксическими), действие которых направлено на разрушение клеточных мембран. В дерматологии встречаются данные реакции при пузырчатках, пемфигоиде, синдроме Лайелла. В их патогенезе ведущую роль играют аутоиммунные процессы, причем аутоантитела образуются к десмоглеинам десмосом клеток шиповатого слоя эпидермиса.

• Иммунокомплексные реакции протекают с участием антител типа IgG или IgM, антигена и комплемента. Сложные комплексы антиген-антитело-комплемент откладываются на стенках сосудов, повреждая их. Пример иммунокомплексных заболеваний - многоформная экссудативная эритема, системные заболевания соединительной ткани, пурпура Шенляйна-Геноха и другие аллергические васкулиты.

• Кожно-аллергические реакции замедленного типа. Развитие данных реакций не зависит от антител. Главные участники реакций замедленного типа - активированные Т-лимфоциты, которые могут непосредственно убивать чужеродные клетки или продуцировать особые вещества - лимфокины, регулирующие действие других иммунокомпетентных клеток. Развитие реакций идет медленно, они появляются через несколько часов, а достигают максимума через 48 ч. В дерматологии данные реакции очень распространены и встречаются при атопическом дерматите, красном плоском лишае, контактно-аллергическом дерматите, экземах.

Кожно-аллергические реакции немедленного и замедленного действия лежат в основе аллергодерматозов.Сам факт частого развития ал-

лергических заболеваний в коже объясняют ее постоянным контактом с различными физическими, химическими и биологическими раздражителями. В связанном виде аллергены длительное время остаются на коже и изменяют реактивность иммунных клеток.

Среди аллергических заболеваний выделяют идиосинкразию - врожденную повышенную чувствительность к некоторым пищевым продуктам, лекарствам. Например, при лечении матери в период беременности у плода возникла сенсибилизация к пенициллину, который женщина принимала по поводу пневмонии. При назначении новорожденному этого препарата возможно развитие медикаментозной токсикодермии.

Также имеет значение парааллергия, когда сенсибилизация возникла на один антиген, а разрешающим фактором явился другой, близкий по антигенной структуре. В качестве примера можно привести развитие сенсибилизации на гриб эпидермофитон, а разрешающим мог быть пенициллин, имеющий с грибом общие антигены.

Определенную роль играет аутоаллергия - повышенная чувствительность организма к аллергенам собственных тканей (характерна для развития болезней соединительной ткани - красная волчанка и др.).

Иммунологическая защита у детей

После рождения ребенок сразу же встречается с патогенной и условно-патогенной флорой, перед которой новорожденные и особенно недоношенные дети практически беззащитны. Это связано как с состоянием иммунитета (специфической защитой), так и с особенностями строения и функциональной незрелостью иммунокомпетентных органов и тканей (кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта - ЖКТ, лимфатических узлов и т.д.).

Среди неспецифических факторов защиты организма основную роль занимает фагоцитоз, осуществляемый макрофагами и нейтрофилами. Эта функция начинает осуществляться с первых месяцев внутриутробного развития, постепенно совершенствуясь. К моменту рождения более зрелой бывает поглотительная способность макрофагов, а завершающая фаза фагоцитоза находится на низком уровне и становится более развитой во втором полугодии жизни.

Определенной противовирусной защитой обладает интерферон, синтезируемый лейкоцитами. Его выработка начинается у новорожденных, усиливаясь с возрастом.

Специфическая защита в первые месяцы жизни осуществляется в основном иммуноглобулинами (антителами), который ребенок получил

в период внутриутробного развития от матери через плаценту. Однако плацентарный барьер проходим только для IgG, в то время как IgM и IgA ребенку не передаются.

Отдельные компоненты иммунной системы могут функционировать, начиная с 20 нед внутриутробного развития. Так, у плода при инфицированности матери сифилисом, краснухой и другими заболеваниями в крови определяются собственные IgM.

Полученные от матери антитела постепенно разрушаются к концу 6-8-го месяца жизни ребенка, а выработка собственных иммуноглобулинов еще недостаточна - развивается транзиторная гипогаммаглобулинемия новорожденных. Именно поэтому ребенок грудного возраста подвержен таким инфекционным заболеваниям, которые менее свойственны детям последующих периодов жизни. А особенности строения и незрелость защитных механизмов способствуют развитию генерализованных форм, таких, как пузырчатка новорожденных, герпетическая экзема Капоши, эритродермия Лейнера-Муссу и т.д. Постепенное нарастание продукции антител достигает максимума к 14-16 годам.

Если для детей грудного возраста характерны инфекционные заболевания (бактериальные, вирусные, грибковые), то после первого года жизни все чаще начинают встречаться аллергодерматозы (атопический дерматит, крапивница и др.), связанные с развитием сенсибилизации и аллергии. В возрасте до 2 лет наибольшее значение имеют аллергены, поступившие с пищей, т.е. преобладает алиментарная фаза аллергических реакций. Грудное вскармливание - идеальный вариант при возникновении у ребенка алиментарной аллергии. Следует отрегулировать диету кормящей грудью матери.