Прогноз. При неосложненном ОБ прогноз благоприятный. Обычно кашель, связанный с острым неослож­ненным бронхитом, прекращается в течение 4-8 недель. При осложненном ОБ - зависит от характера осложне­ния и относится к другой категории болезней.

ПРОФИЛАКТИКА.

1. Следует обращать внимание на соблюдение правил личной гигиены: частое мытье рук плюс минимизация контактов «глаза-руки», «нос-руки». Обоснование: большинство вирусов передается именно таким кон­тактным путем. Доказательства: специальные исследования этих мер профилактики в дневных стационарах для детей и взрослых показало их высокую эффективность.

2. Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту возникновения об.

Показания для ежегодной гриппозной вакцинации:

• все лица старше 50 лет;

• лица с хроническими болезнями независимо от возраста;

-лица в замкнутых коллективах, в том числе военных;

• дети и подростки, получающие длительную терапию аспирином;

• женщины во втором и третьем триместрах беременности в эпидемический по гриппу период. Доказательства эффективности вакцинации:

1. Множество многоцентровых рандомизированных исследований показало эффективность кампаний но вакцинации. Даже у пожилых ослабленных больных, когда иммуногенность и эффективность вакцины снижается, вакцинация уменьшает смертность на 50%, а госпитализацию - на 40%.

2. Вакцинация лиц среднего возраста уменьшает число эпизодов гриппа и потери в связи с этим трудоспо­собности, что особенно актуально у военнослужащих.

3. Вакцинация медицинского персонала ведет к снижению смертности среди пожилых больных.

3. Лекарственная профилактика противовирусными ЛС в эпидемический период снижает частоту и тя­жесть возникновения гриппа.

Показания для медикаментозной профилактики:

1. В доказанный эпидемический период у неиммунизированных лиц с высоким риском возникновения гриппа - прием римантадина (100 мг 2 раза в день per os) или амантадина (100 мг 2 раза в день per os).

2. У пожилых лиц и больных с почечной недостаточностью доза амантадина снижается до 100 мг в день в связи с возможной нейротоксичностью.

Эффективность этого метода доказана - профилактика эффективна у 80% лиц.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ у больных с острым бронхитом не проводится.

ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Вопрос о признании военнослужащего временно негодным (ВН) при ОБ (ст. 53 расписания болезней, 2010 г.) возникает только при наличии временных функциональных рас­стройств или осложнений (в т. ч. бронхообструктивного синдрома). В случае осложненного течения острых бронхитов в отношении военнослужащих выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни, а в отношении граждан при приписке к призывным участкам и призыве на срочную военную службу, службу в резерве - заключение о временной негодности к военной службе на 12 месяцев.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ ВВЕДЕНИЕ. Хронический бронхит (ХБ) является самым распространенным хроническим неспецифиче­ским заболеванием дыхательной системы. ХБ страдает до 20% всего населения США. Данные эпидемиологи­ческих исследований, проведенных в России, также показывают высокую распространенность ХБ как среди городских, так и среди сельских жителей: от 9,5 до 13,6% среди населения в возрасте от 15 до 64 лет. Причем в последнее время наблюдается рост заболеваемости ХБ в связи с ухудшением экологии (загрязнением возду­ха вредными примесями), широким распространением вредных привычек (курение), высоким уровнем аллер- гизации населения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хронический бронхит ■■■■ диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких и проявляющееся кашлем. Бронхит считается хрониче­ским, если кашель с выделением мокроты продолжается не менее трех месяцев в году в течение двух лет и более. МКБ-10: J42 Хронический бронхит.

Эпидемиология. Эпидемиология хронического бронхита (ХБ) прямо не связана с эпидемиологией респира­торных вирусных болезней, хотя пик обострений ХБ приходится, в основном, на осенне-весенний период. Спе­циальных исследований по эпидемиологии ХБ в РБ не проведено.

ЭТИОЛОГИЯ. Основные причины ХБ:

• длительное раздражение бронхов вредными факторами (пыль, дым, окись углерода, различные химические ве­щества);

• рецидивирующая респираторная инфекция (вирусы, палочка инфлюэнцы, пневмококки);

• длительное воздействие сырого и холодного воздуха.

Реже ХБ вызывается некоторыми генетическими отклонениями. ХБ может быть вторичным на фоне воспа­лительных заболеваний легких и верхних дыхательных путей.

ПАТОГЕНЕЗ. К основным патогенетическим механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиаль­ных желез с усилением секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции, изменением состава се­креции значительным увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает опорожнения бронхиального дерева и обычного в норме обнов­ления всег о слоя секре та (опорожнение бронхов происходи т лишь при кашле). Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной сте­пени зависят от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунологической недостаточности. Тяжелое проявление болезни - развитие бронхиальной обструкции в связи с г иперплазией эпителия слизистых желез, оте­ком и воспалительной инфильтрацией бронхиальной стенки, фиброзными изменениями стенки со стенозировани- ем или облитерацией бронхов, обтурацией бронхов избытком вязкого бронхиального секрета, бронхоспазмом и экс­пираторным коллапсом стенок трахеи и бронхов. Обструкция мелких бронхов приводит к перерастяжению альве­ол на выдохе и нарушению эластических структур альвеолярных стенок, а также появлению гиповентилируемых и полностью невентилируемых зон, функционирующих как артериовенозный шунт; в связи с тем, что проходящая че­рез них кровь не оксигенируется, развивается артериальная гипоксемия. В ответ на альвеолярную гипоксию насту­пает спазм легочных артериол с повышением общего легочного и легочно-артериолярнош сопротивления; возни­кает прекапиллярная легочная гипертензия. Хроническая гипоксемия ведет к полицитемии и повышению вязкос ти крови, сопровождается метаболическим ацидозом, еще более усиливающим вазоконстрикцию в малом круге крово­обращения. Воспалительная инфильтрация, в крупных бронхах поверхностная, в средних и мелких бронхах, а так­же бронхиолах, может быть глубокой с развитием эрозий, изъязвлений и формированием мезо- и паибронхита. Фаза ремиссии характеризуется уменьшением воспаления в целом, значительным уменьшением экссудации, пролифера­цией соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки. Исходом хронического вос­палительного процесса бронхов являются склероз бронхиальной стенки, перибронхиальный склероз, атрофия же­лез, мышц, эластических волокон, хрящей. Возможно стенозирование просвета бронха или его расширение с обра­зованием бронхоэкгазов.

КЛАССИФИКАЦИЯ. В зависимости от характера воспаления различают катаральный хронический брон­хит и гнойный хронический бронхит. По фазам процесса в течении хронического бронхита чередуются обо­стрения и ремиссии.

КЛИНИКА. Хронический бронхит возникает, как правило, у взрослых после неоднократно перенесенных острых бронхитов или при длительном раздражении бронхов (сигаретный дым, пыль, выхлопные газы, пары химических веществ). Симптомы хронического бронхита определяются активностью заболевания (обостре­ние, ремиссия), наличием осложнений.

Основное проявление хронического бронхита - это длительный кашель в течение нескольких месяцев более 2 лет подряд. Кашель обычно влажный, появляется в утренние часы, сопровождается выделением незначитель­ного количества мокроты. Усиление кашля наблюдается в холодную, сырую погоду, а затихание - в сухое теплое время года. Общее самочувствие пациентов при этом почти не изменяется, кашель для курильщиков становится привычным явлением. Температура тела нормальная или субфебрильная, могут определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких. Хронический бронхит со временем прогрессирует, кашель усили­вается, приобретает характер приступов, становится надсадным, непродуктивным. Появляется жалобы на гной­ную мокроту, недомогание, слабость, утомляемость, потливость по ночам. Присоединяется одышка при нагруз­ках, даже незначительных. У пациентов с предрасположенност ью к аллергии возникают явления бронхоспазма, свидетельствующие о развитии обструкгивного синдрома, астматических проявлений.

ДИАГНОСТИКА. В диагностике активности хронического бронхита сравнительно большое значение име­ет исследование мокроты: макроскопическое, цитологическое, биохимическое. Так, при выраженном обострении обнаруживают гнойный характер мокроты, преимущественно нейтрофильиые лейкоциты, повышение содержа­ния кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, усиливающих вязкость мокроты, снижение содержания лизоцима и т. д. Лейкоцитарная формула и СОЭ чаще остаются нормальными; возможен небольшой лейкоцитоз с палочко­ядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле. Обострения хронического бронхита сопровождаются нарастающими расстройствами функции дыхания, а при наличии легочной гипертензии - и расстройствами кровообращения.

Значительную помощь в распознавании хронического бронхита оказывает бронхоскопия, при которой визуаль­но оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гнойный, атрофический, гипертрофический, геморрагический, фибринозно-язвенный эндобронхит) и его выраженность (но только до уров­ня субсетментарных бронхов). Бронхоскопия позволяет произвест и биопсию слизистой оболочки и гистологиче­ски уточнить характер поражения, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию (увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов во время дыхания вплоть до экспираторного спадения стенок трахеи и глав­ных бронхов) и статическую рефакцию (изменение конфигурации и уменьшение просветов трахеи и бронхов), ко­торые могут осложнять хронический бронхит и быть одной из причин бронхиальной обструкции.

Одиако при хроническом бронхите основное поражение локализуется чаще всего в более мелких ветвях бронхиального дерева, поэтому в диагностике хронического бронхита используют бронхо- и рентгенографию. На ранних стадиях хронического бронхита изменения на бронхограммах у большинства больных отсутствуют.

При длительно текущем хроническом бронхите на бронхограммах могут выявляться обрывы бронхов средне­го калибра и отсутствие заполнения мелких разветвлений (вследствие обструкции), что создает картину «мертвого дерева». В периферических отделах могут обнаружиться бронхоэктазы в виде заполненных контрастом мел­ких полостных образований диаметром до 5 мм, соединенных с мелкими бронхиальными ветвями. На рентге­нограммах могут выявляться деформация и усиление легочного рисунка по типу диффузного сетчатого пнев­москлероза часто с сопутствующей эмфиземой легких.

Важными критериями диагноза, выбора адекватной терапии, определения ее эффективности и прогноза при хро­ническом бронхите служат симптомы нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции):

1. появление одышки при физической нагрузке и выходе из теплого помещения на холод;

2. выделение мокроты после длительного утомительного кашля;

3. наличие свистящих сухих хрипов на форсированном выдохе;

4. удлинение фазы выдоха;

5. данные методов функциональной диагностики.

Улучшение показателей вентиляции и механики дыхания при использовании бронхолитических препаратов ука­зывает на наличие бронхоспазма и обратимость нарушений бронхиальной проходимости. В позднем периоде болез­ни присоединяются нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, диффузионной способности легких, газового состава крови.

Нередко возникает необходимость дифференцировать хронический бронхит от хронической пневмонии, брон хиальной астмы, туберкулеза и рака легкого. От бронхиальной астмы хронический бронхит отличает от­сутствие приступов удушья. Дифференциальный диагноз хронического бронхита и туберкулеза легких осно­ван на наличии или отсутствии признаков туберкулезной интоксикации, микобактерий туберкулеза в мокроте, данных рентг енологического и бронхоскопического исследования, туберкулиновых проб. Очень важно раннее распознавание рака легкого на фоне хронического бронхита. Надсадный кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке являются признаками, подозрительными в отношении опухоли, и требуют срочного рентгенологиче­ского и броихологического исследования больного; наиболее информативны при этом томография (в том чис­ле компьютерная) и бронхография. Необходимо цитологическое исследование мокроты и содержимого брон­хов на атипичные клетки.

Пример формулировки диагноза. Хронический гнойный бронхит, фаза обостренная. Эмфизема легких. Базальный пневмосклероз, ДН II.

ЛЕЧЕНИЕ. Вне обострения лечение неосложненного ХБ не проводится. В фазе обострения хроническо­го бронхита терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалигельното процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности. Назначают антибиотики и сульфаниламиды курсами, достаточными для подавления активности инфекции. Дли­тельность антибактериальной терапии индивидуальна. Антибиотик подбирают с учетом чувствительности ми­крофлоры мокроты (бронхиального секрета), назначают внутрь, парентерально или ингаляционно. Показаны ин­галяция фитонцидов.

Восстановление или улучшение бронхиальной проходимости - важное звено в комплексной терапии хрони­ческого бронхита как при обострении, так и в ремиссии; применяют отхаркивающие, муколитические и брон­хоспазмолитические препараты, обильное питье. Отхаркивающим эффектом обладают йодид калия, настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника, а также муколитики и производные цисте- ина. Прогеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) уменьшают вязкость мокроты, но в на­стоящее время применяются все реже в связи с уг розой кровохарканья и развития аллергических реакций. Аце- тилцистеин (мукомист, мукосольвин, флуимуцил) обладает способностью разрывать дисульфидные связи бел­ков слизи и вызывает сильное и быстрое разжижение мокроты. Применяют в виде аэрозоля 20% раствора по 3-5 мл 2-3 раза в день. Бронхиальный дренаж улучшается при использовании мукорегуляторов, влияющих как на секрет, так и на синтез гликопротеидов в бронхиальном эпителии (бромгексин, или бисольвон). Бромгексин (бисольвон) назначают по 8 мг (по 2 таблетки) 3-4 раза в день в течение 7 дней внутрь, по 4 мг (2 мл) 2-3 раза в день подкожно или в ингаляциях (2 мл раствора бромгексина разводят 2 мл дистиллированной воды) 2-3 раза в день. Перед ингаляцией отхаркивающих средств в аэрозолях применяют бронхолитики для предупреждения бронхоспазма и усиления эффекта от применяемых средств. После ингаляции выполняют позиционный дре­наж, обязательный при вязкой мокроте и несостоятельности кашля (2 раза в день с предварительным приемом отхаркивающих средств и 400-600 мл теплого чая).

При недостаточности бронхиального дренажа и наличии симптомов бронхиальной обструкции к терапии добавляют бронхоспазмолитические средства: эуфиллин ректально (или в/в) 2-3 раза в день, холиноблокаторы (атропин, платифиллин внутрь, п/к; атровент в аэрозолях), адреностимуляторы (эфедрин, изадрин, новодрин, эуспиран, алупент, тербуталин, сальбутамол, беротек). В условиях стационара внутритрахеальиые промыва­ния при гнойном бронхите сочетают с санационной бронхоскопией (3-4 санационных бронхоскопии с переры­вом 3-7 дней). Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют также лечебная физкультура, мас­саж грудной клетки, физиотерапия. При возникновении аллергических синдромов назначают хлорид кальция внутрь и в/в антигистаминные средства; при отсутствии эффекта возможно проведение короткого (до снятия

14