Тема 17. Дислипопротеинемии и их коррекция

Различные нарушения спектра липопротеинов плазмы крови человека, обусловленные повышением или сни­жением концентрации липопротеинов отдельных классов, кроме того, накопление фракций липопротеинов, ко­торые обычно отсутствуют или количество которых минимально, обозначают как дислипопротеинемии (ДЛП). Основные липиды и липопротеиды.

Липидами плазмы крови человека являются ХС, ТГ, ФЛ и ЖК.

Холестерин выполняет важные биохимические функции в человеческом организме. ХС бывает свобод­ным и этерифицированным. Свободный ХС необходим для синтеза стероидных гормонов и образования желчных кислот, он входит в состав нервной ткани и всех клеточных мембран организма человека; этерифи- цированный ХС - соединение ХС с ЖК, преобладает в клетках коры надпочечников, в плазме, в атероскле­ротических бляшках.

Триглицериды - эфиры ЖК и спирта глицерина, которые входят в состав различных ЛП, но преобладают в хиломикронах и ЛОНП. После приема жирной пищи концентрация ТГ в крови быстро повышается, но в норме через 10-12 часов возвращается к исходному уровню. У больных СД с МС, ожирением концентрация ТГ дли­тельное время (>12 часов) остается повышенной.

Жирные кислоты синтезируются в организме из продуктов распада углеводов и поступают с пищей. ЖК играют важную роль в липидном обмене, этерифицируя ХС и глицерин. Выделяют основные НЖК - пальми­тиновую, стеариновую, МНЖК - олеиновую и ПНЖК - линолевую, арахидоновую, эйкозапентаеновую, доко- загексаеновую ЖК. Линолевая кислота является незаменимой ЖК, и, следовательно, должна поступать в орга­низм человека в составе пищевых продуктов. НЖК преобладают в жирах животного происхождения, МНЖК и ПНЖК - в растительных маслах и рыбьем жире. В плазме крови ЖК в этерифицированном состоянии нахо­дятся в ТГ, эфирах ХС и ФЛ и транспортируются липопротеидами; в неэтерифицированном виде ЖК перено­сятся в комплексе с альбумином.

Фосфолипиды являются важным структурным компонентом клеточных мембран. Однако их содержание в крови никак не связано с риском ИБС, поэтому ФЛ также как и ЖК в крови не определяются.

Липопротеиды представляют собой специфические липидно-белковые образования, состоящие из апо- белков, ХС, ТГ и ФЛ и предназначены для транспорта липидов в кровотоке. Основными ЛП в зависимости от их плотности, размеров и состава входящих в них липидов и апобелков являются: ХМ, ЛОНП, ЛПП, ЛНП, ЛВП. В клинической практике наибольшее значение в развитии сосудистой патологии играют ЛНП (атеро- генные ЛП) и ЛВП (антиатерогенные ЛП).

К накоплению атерогенных классов липопротеинов, холестерина и других липидов приводят:

1. избыточный синтез холестерина и триацилглицеринов (ТГ);

2. нарушение экспрессии рецепторов ЛИНИ на поверхности клеток печени, приводящее к снижению клирен­са ЛПОНП и ЛПНП;

3. дефекты липолиза ХМ и ЛПОНП;

4. нарушения в системе обратного транспорта холестерина-ЛПВП;

5. нарушение метаболизма липопротеинов в плазме крови, включая образование аномальных, модифициро­ванных липопротеинов.

Прочие дислипопротеинемии. В данную

классификацию не вошел целый ряд дислипо- нротеинемий. Среди них следуе т отметить пер- вичную гипо-альфахолестеролемию, повыше- ния уровня липопротеина (а).

Первичная гипоальфалипопротеинемия (изолированное снижение уровня ХС-ЛПВП),

характеризуется снижением уровня холестерина ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л у мужчин и ниже 1,0 ммоль/л у жен- щин. При электрофорезе липопротеинов отмечается ослабленная полоса а-липопротеинов.

Факторы, обуславливающие низкий уровень ХС-ЛПВП:

• принадлежность к мужскому полу;

• прогестины;

• ожирение;

• гипертригли церидемия;

• высокое потребление углеводов;

• сахарный диабет у взросльгх;

• курение.

Гипо-а-липопротеинемия может наблюдаться при остром гепатите, циррозе печени, остром холецистите, сахарном диабете, нефротическом синдроме, острых бактериальных и вирусных инфекциях, воспалительных заболеваниях легких, врожденной гипо-а-липопротеинемии, приеме прогестинов, пробукола, гидрохлортиази- да, лимфогранулематозе, общих тяжелых состояниях, хронических энтероколитах.

Гипо-а-липопротеинемия является самостоятельным фактором риска развития атеросклероза. Особое зна­чение в атерогенезе она имеет у больных ИБС на фоне нормального уровня общего холестерина и гриацилгли- церинов.

Повышение уровня липопротеина (а) [ЛП (а)] более 30 мг/дл. Липопротеин (а) по своему строению ЛП (а) напоминает частицу ЛПНП. Атерогенный эффект ЛП(а) обусловлен тем, что апо(а) предотвращает нормаль­ный захват ЛПНП апо-В-Е-рецепторами.

Отличается от других классов наличием аиобелка (а), который связан дисульфидной связью с молекулой апо-В-100. ЛП (а) синтезируется печенью как самостоятельный липопротеин. Молекула ЛП (а) по структуре

153

Побочные эффекты. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы хорошо переносятся, частота побочных эффектов не превышает 1—3%. Чаще встречаются желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, запор, метеоризм, тошнота), реже - кожная сыпь, зуд, головная боль, головокружение, слабость, бессонница.

Применение статинов может вызывать повышение активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфе- раз. Гиперферментемия чаще встречается в начальном периоде лечения и обычно носит преходящий характер. Препарат следует отменить, если уровень активности фермента превышает норму более чем в 3 раза. При вы­соких дозах может наблюдаться увеличение активности креатинфосфокиназы (менее чем у 1% больных) более чем в 10 раз выше верхней границы нормы.

Производные фиброевой кислоты (фибраты). Увеличивают активность липопротеинлипазы (ЛПЛ) и тем са­мым снижение уровня ТГ и ЛПОНП в плазме, ингибируют синтез ХС в печени и активирование поглощения ЛПОНП и ЛПНП печенью, блокируют продукцию ЛПОНП, стимулируют экскрецию свободного ХС (СХС) в составе желчи.

Противопоказания: непереносимость препаратов, желчнокаменная болезнь, тяжелые поражения печени (активные гепатиты), нарушение функции почек, беременность и лактация.

Основные препараты:

Клофибрат (миксклерон).

Безафибрат (азуфибрат, цедур, безалип, безалаиге, дурабезур и др.).

Фенофибрат (липидил, нормалип, дурафенат).

Этофиллинклофибрат (дуолип).

Гемифиброзил (липур. гевилон).

Ципрофибрат (липанор).

Трайкор.

Никотиновая кислота и ее производные. Снижает мобилизацию свободных жирных кислот из жировой ткани в печень (через ц-АМФ), образование в печени липопротеинов, богатых триглицеридами, и поступления их в плазму, повышает активность липопротеинлипазы. Уникальность никотиновой кислоты состоит в том, что она является единственным препаратом, снижающим уровень липопротеина (а).

154

156