Острый коронарный синдром без подъемов сегмента st (okCбпSt)

Как сказано выше, ОКС без подъемов сегмента ST может трансформироваться либо в ИМ без зубца Q (мелкоочаговый инфаркт), либо в нестабильную стенокардию (НС), для разграничения которых требуется определение уровней сердечных тропонинов.

Больные с OKCбпST могут быть по клиническим проявлениям отнесены к следующим группам:

• больные после затяжного (более 15 минут) приступа ангинозной боли в покое

• больные с впервые возникшей (в предшествовавшие 28-30 дней) тяжелой стенокардией

• больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии по классификации Канадского Сердечно-сосудистого Общества, и/или приступов стенокардии покоя (прогрессирующая стенокардия).

Как и при OKCпST, у больных с OKCбпST симптоматика заболевания может быть атипичной и включать в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро проявившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. В дифференциальной диагностике с заболеваниями сердца неишемического происхождения, а также с внесердечными заболеваниями в этих случаях могут поспособствовать в частности указания на более или менее длительное наличие ИБС.

Данные дополнительного обследования

Очень большую роль в дифференциальной диагностике OKCбпST с другими заболеваниями играет ЭКГ-обследование, описанное подробно в соответствующем разделе. Следует подчеркнуть, что особенно велика вероятность наличия OKCбпST при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также с инверсией зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны. Для разграничения мелкоочагового инфаркта и нестабильной стенокардии следует учитывать длительность существования указанных изменений: минимальным сроком выявления их при мелкоочаговом инфаркте являются двое суток. Целям дифференциальной диагностики этих двух форм OKCбпST может служить также выявление признаков резорбционно-некротического синдрома (в том числе повышение концентрации тропонинов) и более частое развитие синдромов острой сердечной и острой сосудистой недостаточности при инфаркте.Следует указать на возможность обнаружения у больных с симптоматикой ОКС абсолютно нормальной ЭКГ. Однако в этом случае следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.

Лечение

В основном лечение больных с OKCбпST строится по тем же принципам, что и больных с OKCпST. Главным отличием является, как было сказано выше, неиспользование тромболитической терапии при OKCбпST, поскольку в нескольких исследованиях, проведенных со стрептокиназой, тканевым активатором плазминогена или урокиназой, было показано, что эти вмешательства связаны даже с некоторым увеличением риска развития ИМ и смертельного исхода. Кроме того, у данной группы больных доказана целесообразность более широкого использования низкомолекулярных гепаринов, не только эноксапарина, но и дальтепарина и надропарина. Из антитромбоцитарных препаратов, наряду с ацетилсалициловой кислотой и тиенопиридинами, у больных с OKCбпST доказана эффективность и блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов(в частности, абциксимаба).

Необходимо отметить, что в каждом конкретном случае выбор лечебной стратегии зависит от риска развития ИМ или смерти у больного с OKCбпST- высокого или низкого.

К категории больных с высоким непосредственным риском смерти или развития ИМ относятся больные, у которых в период наблюдения (8-12 часов) выявлены следующие характеристики повышенного риска:

1. повторные эпизоды ишемии миокарда - либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы его

2. повышение содержания тропонинов I и Т или МВ-КФК в крови

3. развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия,признаки застойной сердечной недостаточности)

4. серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков)

5. ранняя постинфарктная стенокардия

У этих больных рекомендуется следующая стратегия лечения:

1. в течение 2-5 суток в/в введение НФГ или п/к введение НМГ

2. у больных с серьезными нарушениям ритма,гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктиной стенокардией, АКШ в анамнезе следует выполнить коронарографию. При наличии благоприятных условий возможен перевод в другое учреждение для ангиографического обследования и инвазивного лечения (баллонная ангиопластика, АКШ)

3. при невозможности выполнить реваскуляризацию больных рекомендуется лечить НФГ или НМГ до второй недели заболевания в сочетании с максимальной антиишемической терапией и антиагрегантами. После стабилизации состояния следует повторно рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответствующими возможностями.

К категории больных с низким риском смерти или развития ИМ в ближайшее время относятся больные со следующими характеристиками:

• без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения

• без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда

• без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

Этим больным показан прием внутрь аспирина, бета-блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. После периода наблюдения (до 12 ч после госпитализации), во время которого выясняется, что риск осложнений низкий, введение НФГ или НМГ может быть прекращено, если изменения на ЭКГ отсутствуют и не повышен уровень тропонина при повторном (с интервалом не менее 6 ч) анализе крови.

У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа, явившегося основанием для госпитализации, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое для подтверждения диагноза КБС и оценки риска развития неблагоприятных событий рекомендуется выполнение стресс-теста с физической нагрузкой или фармакологической. Больным со значительной ишемией во время теста, в особенности при низкой толерантности к нагрузке на велоэргометре или тредмиле, следует выполнить коронарографию с последующей реваскуляризацией. У ряда больных, в случае неинформативности нагрузочного теста с регистрацией ЭКГ (отсутствие изменений при относительно небольшой нагрузке),может оказаться необходимым выполнение стресс- эхокардиографии или нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда. В случае отрицательного результата и этих исследований можно сделать вывод, что симптомы, явившиеся причиной госпитализации, в таких случаях обусловлены не ишемией миокарда, а связаны с патологией других органов и систем.

Ведение больных ОКС после выписки из стационара

Повышенный риск неблагоприятного исхода у больных, перенесших инфаркт миокарда, сохраняется в течение длительного времени. Согласно ряду исследований, стеноз коронарной артерии, « ответственный « за обострение ИБС, сохраняет выраженную способность к прогрессированию за счет повышенного образования тромбина в течение по меньшей мере 6 месяцев. Поэтому и после выписки из стационара эти больные нуждаются в тщательном врачебном наблюдении и регулярном лечении. В частности, во избежание развития рецидивирующих и повторных инфарктов, они должны практически пожизненно принимать аспирин в дозе 75-100 мг/сутки, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины или другие липидснижающие препараты для достижения целевого уровня липопротеидов низкой плотности (менее 2,5 ммоль/л). Медикаментозное лечение не вызовет ожидаемого эффекта, если не будет оказано активное воздействие на модифицируемые факторы риска ИБС (нормализация АД и веса, отказ от курения, резкое ограничение животных жиров в диете, с облюдение режима труда и отдыха, избежание психотравмирующих ситуаций, нормализация уровня гликемии у больных сахарным диабетом и т.д.).